đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung. Tại Mỹ, theo số liệu
thống kê năm 2006, số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người. Bệnh
mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu với NMCT là biểu hiện chính
của bệnh. Năm 2006, có khoảng 1,2 triệu người Mỹ bị NMCT, trong đó có từ
25 đến 35% sẽ chết trước khi có sự can thiệp y tế mà nguyên nhân chính là do
rung thất [ ]
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày
càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong
vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị
nhồi máu cơ tim nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong
vòng 5 năm kế tiếp (từ 10/1991 đến 10/1995) con số nhập viện là 82 bệnh
nhân [ ]
Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì chụp và can thiệp động mạch
vành là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định
chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như can thiệp tối ưu để tái
thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương.
Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước
tới nay vẫn là con đường kinh điển và được thực hiện thường xuyên. Tuy
nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng khác tại chỗ đâm kim trên
động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, thời gian nằm viện
cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay
1
gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các thuốc tiêu sợi huyết khi can
thiệp mạch vành [ ]
Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau

ngày càng có nhiều bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ.
1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi trên
1.2.1. Đặc điểm phù hợp về giải phẫu của động mạch chi trên
ĐMC chia làm 3 nhánh là nhanh động mạch dưới đòn trái, động mạch
cảnh chung trái và động mạch thân cánh tay đầu phải. Mặc dù khi chụp và can
thiệp theo đường ĐMQ trái gần giống với can thiệp qua đường động mạch đùi,
nhưng đa số thầy thuốc thuận tay phải và các phòng can thiệp thiết kế cho người
thuận tay phải, nên can thiệp qua đường ĐMQ phải được áp dụng rộng rãi.
Các động mạch chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Động mạch
dưới đòn sau khi đi qua điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch
nách nằm trong hố nách. Tới bờ dưới cơ ngực to, động mạch nách đổi tên
thành động mạch cánh tay. Động mạch cánh tay chạy qua ống cánh tay và
vùng khuỷu trước, xuống dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3cm thì chia thành 2
3
ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ. Hai động mạch này đi qua
vùng cẳng tay trước tới bàn tay thì tận hết bởi 2 cung động mạch: cung gan
tay nông và cung gan tay sâu. Từ các cung này tách ra các nhánh cấp máu cho
bàn tay và các ngón tay.
1.2.2. Động mạch nách
Động mạch nách tiếp tục từ động mạch dưới đòn. Khi để xuôi tay dọc
theo thân mình, động mạch nách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau,
tạo thành một đường cong lõm xuống dưới và vào trong. Khi dạng tay vuông
góc với thân mình và để ngửa, động mạch nách nằm trên đường vạch từ điểm
giữa nếp khuỷu.
Động mạch nách nằm trong hố nách, liên quan tới các thành của nách và
các thành phần đựng trong nách (tĩnh mạch, thần kinh ). Đặc biệt động mạch
nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch.
1.2.3. Động mạch cánh tay
Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm
trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu. Động

1.3. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
1.3.1. Giải phẫu hệ động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang
5
Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình
chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.
6
1.3.1.1. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai
nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động
mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung
động mạch vành trái.
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái
+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1
đến 25mm (trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ
trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ
hai thân ở động chủ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái
chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.3.1.3. Cách gọi tên động mạch vành theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV
(CASS - Coronary Artery Surgrey Study)
- Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia
thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
- Động mạch liên thất trước chia thành 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm hai đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
9
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
10
1.4. Đại cương về NMCT cấp
1.4.1. Sinh lý bệnh
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái
và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái và ĐMV phải xuất phát từ lá
vành phải của động mạch chủ. ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên
thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx). Đây chính là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim.
NMCT gây ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV,
gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi
nhánh ĐMV đó. Nguyên nhân là do mảng xơ vữa động mạch. Cơ chế của
NMCT cấp chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, làm
hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng của NMCT cấp
1.4.2.1. Bệnh sử
- Mục tiêu khai thác bệnh sử của các bệnh nhân NMCT cấp là tập trung

+ Các dấu hiệu của đột quỵ
+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái )
- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa
phi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim,
ran Èm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp
1.4.2.4. Thăm dò cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán
và định khu NMCT cấp. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm
đồ là:
+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở Ýt nhất 2 trong số các
chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc
12
+ Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở Ýt nhất 2
trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc
+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
- Các men sinh học của hoại tử cơ tim:
+ Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơ
tim. CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bình
thường sau 48-72h.
+ Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim. Hai men này
tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày.
+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h
+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong
cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14
ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT.
+ SGOT và SGPT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT thì SGOT
tăng nhiều hơn SGPT.
- Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản: rất có giá trị
trong NMCT, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh.
Trong NMCT thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị

với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75 mg/ngày.
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM với liều 65-70 UI/kg cân nặng,
sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ. Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì cho
ngay 5000 UI Heparin tiêm TM, sau đó truyền TM với liều 1000 UI/giờ. Khi
dùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này
gấp 1,5 lần thời gian chứng.
14
- Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ
tim bị nhồi máu hoại tử. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg, sau đó
nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg. Đồng thời bắt đầu cho uống
25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol. Không dùng
thuốc chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân suy tim nặng, nhịp tim < 60, huyết
áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch
ngoại vi nặng.
- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong vòng 24 giờ đầu nếu
huyết áp không thấp và không có chống chỉ định khác. Thuốc có lợi Ých lâu
dài và bảo tồn chức năng thất trái.
- Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí các rối loạn nhịp là biện
pháp quan trọng.
- Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho các
bệnh nhân có sốc tim. IABP làm giảm hậu gánh và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy
của cơ tim trong khi làm tăng dòng máu ĐMV thì tâm trương.
- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): được chỉ định khi
bệnh nhân có sốc tim và cần theo dõi bằng catheter động mạch phổi nếu có
điều kiện.
1.4.3.2. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu
(tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới
máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV cấp, mổ làm cầu
nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tưới máu làm giảm mức độ hoại tử cơ

mọi bệnh nhân NMCT cấp và tiến hành càng sớm càng tốt.
16
Can thiệp ĐMV khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại tức là sau khi
dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không
ổn định, điện tim vẫn có ST chênh lên thì có chỉ định can thiệp ĐMV.
Khi can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp với các thuốc:
+ Aspirin 75-325 mg/ngày phối hợp với Clopidogrel (Plavix) 75
mg/ngày. Thời gian dùng các loại thuốc này tùy thuộc vào loại stent dùng cho
bệnh nhân.
+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat là
những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để. Các thuốc này dùng khi
can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc
mạch sau can thiệp. Tuy nhiên các thuốc này chỉ cho thấy lợi Ých rõ rệt ở
bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thương nhiều mạch
+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp. Heparin trọng lượng phân tử thấp
chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội so với Heparin thường trong
NMCT cấp có can thiệp ĐMV.
- Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau
ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích
hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương
phức tạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học
1.5. Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ
1.5.1. Chọc động mạch quay
1.5.1.1. Dụng cụ
Dụng cụ chủ yếu chọc mạch quay bao gồm kim luồn, wire và sheath.
Đặc điểm của mỗi dụng cụ này cần phải nắm rõ để chọc ĐMQ thành công cao
nhất. Một số tác giả còn dùng dao rạch một vết nhỏ cạnh wire để đưa sheath
vào ĐMQ dễ dàng hơn.
17
Kim chọc có chiều dài thay đổi từ 2-5 cm và cỡ là 19-21. Kim có chiều

Chụp ĐMV và đặt stent cần sự phối hợp và hỗ trợ tốt của guiding
catheter, đặc biệt là những tổn thương phức tạp, canxi hóa, tổn thương phía
xa, chỗ chia nhánh ĐMV hoặc tổn thương lan rộng. Đầu cong của catheter
qua động mạch đùi áp dụng cho ĐMQ không phải lúc nào cũng thuận lợi và
có thể gây ra một số phiền phức. Đầu cong qua ĐMQ được thiết kế đặc biệt
để vào ĐMV nhanh và hiệu quả.
1.5.2.2. Kỹ thuật
* Đưa guiding catheter qua ĐMQ và động mạch cánh tay:
Đưa guiding dọc theo cánh tay và cẳng tay phải không có cản trở nào.
Kỹ thuật này không cần sử dụng wire dài, chỉ cần dùng wire chữ J có chiều
dài bình thường. Nếu thấy vướng khi đưa wire thì có thể xoay nhẹ wire,
không bao giờ được đẩy mạnh wire. Nếu thủ thuật này không thành công phải
kiểm tra lại có bất thường mạch quay, mạch cánh tay hay không bằng cách
tiêm một lượng nhỏ thuốc cản quang qua guiding catheter. Trong trường hợp
ĐMQ co thắt hoặc ĐMQ, động mạch cánh tay ngoằn ngoèo thì wire chữ J
được thay bằng wire Terumo và phải được đưa vào một cách cẩn thận dưới
màn tăng sáng để tránh các biến chứng.
* Đưa guiding catheter qua động mạch dưới đòn:
Trong khi đưa wire chữ J qua ĐMQ và động mạch cánh tay, phải nhìn
thấy đầu của wire chữ J ở vùng động mạch dưới đòn trên màn tăng sáng ở mặt
phẳng trước sau. Đôi khi wire sẽ qua động mạch dưới đòn xuống ĐMC một
cách dễ dàng. Một số trường hợp do động mạch ngoằn ngoèo, việc đưa wire
bị dừng lại. Để giải quyết vấn đề này cần phải tuân thủ một số điểm:
19
+ Không được đẩy wire quá mạnh
+ Ngừng đẩy đầu wire khi động mạch dưới đòn ngoằn ngoèo
+ Đẩy đầu guiding catheter khoảng 1-2 cm qua đầu wire, cùng lúc đó
quay guiding catheter ngược chiều kim đồng hồ một góc 45-90 độ và đẩy
wire xuống ĐMC
+ Nếu thủ thuật thất bại có thể thử lại 3-4 lần

cách quay nhẹ guiding catheter .
* Chụp ĐMV phải
Quan sát trên mặt phẳng chếch trước trái 90-95 độ. Đặt wire ở ĐM chủ
lên phía trên các lá van ĐM chủ. Đẩy catheter trên wire. Khi đầu catheter sát
lá van ĐM chủ thì kéo nhẹ và xoay catheter theo chiều kim đồng hồ làm sao
cho đầu catheter nằm phía trên lỗ ĐMV phải khoảng 1 cm với một hướng
thích hợp. Sau đó tiến hành đẩy chậm catheter xuống ĐMV phải, trong khi đó
vẫn giữ hướng bên phải. Trong khi đẩy nên yêu cầu bệnh nhân hít vào sẽ
thuận lợi hơn cho việc đẩy catheter vào ĐMV phải.
* Chụp cầu nối ĐMV
Quan sát trên mặt phẳng chếch trước trái 90-95 độ, đôi khi ở mặt phẳng
60 độ, đa số các tác giả cho rằng chụp cầu nối ĐMV dễ dàng nhất với catheter
AL1. Catheter multipurpose có thể sử dụng nhưng sẽ khó khăn hơn. Bởi vì
catheter AL1 rất dễ định hướng bằng cách xoay cùng chiều hoặc ngược chiều
kim đồng hồ ở ĐM chủ lên phía dưới cầu nối ĐMV. Đa số các trường hợp
cần xoay nhẹ catheter để tìm vị trí tốt nhất cho việc đẩy catheter vào ĐMV.
* Chụp ĐM vú trong
21
ĐM vó trong có thể chụp bằng catheter Judkins bên phải JR 3.5 hoặc
JR 4.0 hoặc bằng catheter ĐM vú trong.
Đối với ĐM vú trong trái, thường sử dụng đường ĐM quay nếu ở vị trí
xuất phát hoặc ở phía gần nó chạy xuống dưới về phía cột sống hoặc vào
trong, và sử dụng đường ĐM đùi nếu nó chạy xuống dưới và ra ngoài.
Đối với ĐM vú trong phải, sử dụng đường ĐM quay nếu nó chạy về phía
cột sống hoặc vào phía trong, sử dụng đường ĐM đùi nếu nó chạy ra phía ngoài.
22
* Những trường hợp đặc biệt
Huyết áp thấp: khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch quay nhỏ, tốt
nhất nên chờ một thời gian cho huyết áp tốt hơn, có thể cho bệnh nhân truyền
dịch hoặc dùng thuốc.

- Mất máu số lượng lớn cần truyền máu cấp cứu
- Đột quỵ
- Suy thận cấp
1.6.2. Các biến chứng liên quan đến chọc mạch
- Hematoma
- Tắc mạch quay (có hay không có thiếu máu cục bộ chi)
- Thông động-tĩnh mạch
- Giả phình mạch
24
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được chụp và can thiệp động
mạch vành qua da chúng tôi lấy bệnh nhân theo trình tự thời gian vừa hồi cứu
vừa tiến cứu
2.1.1.1. Chỉ định:
- Mạch quay rõ
- Nghiệm pháp Allen dương tính (không có bất thường tưới máu động
mạch trụ)
2.1.1.2. Chống chỉ định tuyệt đối:
- Mất mạch quay
- Nghiệm pháp Allen âm tính (có bất thường tưới máu của động mạch trụ)
- Bệnh nhân có bệnh lý ĐM chi trên từ trước và có các bất thường về giải
phẫu (ví dô thông động tĩnh mạch )
- Bệnh nhân có bất thường SpO
2
- Bệnh nhân cần đặt bóng bơm trong ĐM chủ
- Bệnh nhân cần đặt một dụng cụ lớn (≥ 7F)
- Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính