Header Page 1 of 258.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

TRẦN THỊ THÚY
Mã Sinh viên: B00375

KẾT QUẢ CỦA VIỆC TƯ VẤN CHẾ ĐỘ ĂN NHẠT
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN
SUY TIM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI VIỆN
TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội – Tháng 11 năm 2015

Footer Page 1 of 258.


Header Page 2 of 258.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

TRẦN THỊ THÚY
Mã Sinh viên: B00375

1.3.3. Nguyên nhân của suy tim toàn bộ: ......................................................5
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim. ....................................6
1.4.1. Suy tim trái:.........................................................................................6
1.4.2. Suy tim phải: .......................................................................................6
1.4.3. Suy tim toàn bộ: Biểu hiện các triệu chứng như:................................7
1.5. Phân độ suy tim theo NYHA. .......................................................................8
1.6. Điều trị suy tim. ............................................................................................8
1.7. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn nhạt cho bệnh nhân suy tim.....................10
1.8. Tình hình suy tim trên thế giới và ở Việt Nam: ..........................................13
1.8.1. Thế Giới: ...........................................................................................13
1.8.2. Việt Nam: ..........................................................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................14
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: ..........................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ...........................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..............................................................14
2.3. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................14
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu: .................................................................14
2.5. Quy trình đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân suy tim của điều dưỡng: ......15
2.5.1. Hỏi bệnh: ...........................................................................................15
2.5.2. Quan sát: ...........................................................................................15
2.5.3. Thăm khám: ......................................................................................15
2.5.4. Thu thập các dữ kiện: ........................................................................16
2.5.5. Chăm sóc cơ bản: ..............................................................................16
2.5.6. Thực hiện y lệnh: ..............................................................................16
2.5.7. Theo dõi: ...........................................................................................16
Footer Page 3 of 258.


Header Page 4 of 258.

Viện Tim Mạch. ..........................................................................................29
KẾT LUẬN ...............................................................................................................31
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 4 of 258.

Thang Long University Library


Header Page 5 of 258.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMPTT

Áp lực động mạch phổi tâm thu

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ĐMP

Động mạch phổi

NYHA

Hội Tim Mạch New York



Header Page 7 of 258.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu ...............................19

Biểu đồ 3.2:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú ở nhóm 1 và
nhóm 2. ............................................................................................24

Footer Page 7 of 258.


Header Page 8 of 258.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hạn chế lượng muối cho vào món ăn với bệnh nhân suy tim. ...........11
Hình 2.1. Tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân. .......................................................17

Footer Page 8 of 258.

Thang Long University Library


Header Page 9 of 258.

chế rượu và dịch.

Footer Page 9 of 258.

1


Header Page 10 of 258.

Vai trò tư vấn của người điều dưỡng rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân thực
hiện chế độ ăn tốt hơn, tự theo dõi tốt hơn, tuân thủ thuốc tốt hơn.
Hiện tại chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này.
Chính vì vậy, nhằm tìm hiểu một vấn đề còn mới mẻ ở Việt Nam, chúng tôi tiến
hành đề tài:
“Kết quả của việc tư vấn chế độ ăn nhạt và tuân thủ điều trị cho bênh nhân
suy tim được điều trị ngoại trú tại viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai năm 2015”
với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình thực hiện chế độ ăn và sự tự theo dõi, tuân thủ điều
trị của bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú ở Viện Tim Mạch,
Bệnh Viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả của việc tuân thủ chế độ ăn, sự tự theo dõi, tuân thủ
điều trị của các bệnh nhân suy tim được điều dưỡng tư vấn.

Footer Page 10 of 258.

2

Thang Long University Library



3


Header Page 12 of 258.

Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ
thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong
tâm thất thì tâm trương.
Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu,
đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do
đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.
Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì
tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và
lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng
của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
1.2.2. Các cơ chế bù trừ bao gồm [3]:
-

Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp cơ tim,

duy trì chức năng bơm của tim.
-

Phì đại cơ tim: tăng khối lượng co bóp của cơ tim để tăng sức co bóp, duy trì

chức năng bơm của tim.
-

Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine trong máu,

Tăng tiết các endothelin: đây là chất co mạch mạnh.
Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai đoạn đầu, nhằm giúp

làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch.
Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này chỉ duy trì được trong thời gian ngắn, sau đó các
cơ chế bù trừ này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim sung huyết trên
lâm sàng.
1.3. Nguyên nhân [5].
1.3.1. Nguyên nhân của suy tim trái:
- Các bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn
cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh, tim bẩm sinh, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm
trùng, Bloc nhĩ thất, tăng huyết áp động mạch, hở, hẹp van động mạch chủ đơn
thuần hay phối hợp, hẹp eo động mạch chủ.
1.3.2. Nguyên nhân của suy tim phải:
- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Các bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ
phổi, giãn phế quản.
- Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá.
- Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất.
- Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái...
1.3.3. Nguyên nhân của suy tim toàn bộ:
- Ngoài 2 nguyên nhân trên của suy tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các
nguyên nhân sau:
- Các bệnh cơ tim giãn.
- Suy tim toàn bộ do cường giáp trạng.
- Thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng.
Footer Page 13 of 258.

5

Triệu chứng cơ năng:
Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng
không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái.
Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

Footer Page 14 of 258.

6

Thang Long University Library


Header Page 15 of 258.

Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện:
Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim và
lợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là đàn xếp, cuối cùng vì ứ máu lâu
ngày gan không thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim. Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật
độ chắc.
Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450.
Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thân, có thể
kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi.
Tiểu ít, lượng nước tiểu khoảng 200-300 ml trong 24 giờ.
Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, có thể
nghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giãn buồng thất phải.
Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất
phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào,
hoạt động thể lực vẫn bình thường.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động
thể lực.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn
chế hoạt động thể lực.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.

1.6. Điều trị suy tim [1].
- Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhân
nghỉ ngơi tại giường.
- Không được để bệnh nhân gắng sức như lên cầu thang, mang vật nặng...
- Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalis (digoxin) có tác
dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim.
Digitalis cho vừa đủ và cho thêm kali để tránh ngộ độc.
- Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:
- Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng.
- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính.
- Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với
bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối.
- Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểu
nhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton.
Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân uống kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali.
- Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng
ngày. Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2 g /ngày, độ III
và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày.

Footer Page 16 of 258.

8

Chống phù phổi

Giảm tiền gánh

Chống phù phổi

Giãn mạch:
*Morphin5-10mg
TM, TB, TDD.

Dãn
mạch

*Trinitrin:10-150(g/phút
TTM, các dẫn chất nitrat Dãn tĩnh mạch
ngậm, uống.
*Nitroprusside:
25-150 (g/phút)

Dãn tiểu động và hậu gánh
mạch và tĩnh

và tăng lưu lượng
tim

mạch
Tăng co bóp cơ tim:
*Dobutamine:
250-750 (g/phút)


Footer Page 17 of 258.

9

phổi.


Header Page 18 of 258.

Bảng 1.2. Phác đồ điều trị theo 4 độ suy tim mạn tính [1].
Giai đoạn suy tim
(NYHA)
Độ I

Phương pháp kinh điển
Không điều trị

Không điều trị

- Hạn chế thể lực

- Hạn chế thể lực

- Chế độ ăn kiêng muối
Độ II

- Chế độ ăn kiêng muối

- Digital
-Digital


- Chẹn bêta?
- Ghép tim.

1.7. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn nhạt cho bệnh nhân suy tim [6].
Trước hết cần lưu ý: 1g muối ăn (Nacl) chứa 400mg natri. Như vậy 1 thìa cà
phê muối có đến 2g natri. Trong khi đó, nhu cầu tối thiểu chỉ cần 400mg natri, tức
1g muối/ngày đã có đủ trong bữa ăn đủ thịt, cá, rau, quả (trong chế độ ăn thông
thường có khoảng 3-6g natri tương đương 8-15g muối ăn). Nên nhớ mỳ chính, bột
canh chứa nhiều natri dưới dạng natri glutamat nên không dùng để chế biến thức ăn
cho bệnh nhân suy tim.
Chế độ ăn nhạt, hoàn toàn không dùng muối bột canh, mỳ chính, nước mắm
rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim.

Footer Page 18 of 258.

10

Thang Long University Library


Header Page 19 of 258.

Hình 1.1: Hạn chế lượng muối cho vào món ăn với bệnh nhân suy tim.
Chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 200-300mg natri/ngày tương đương 9-13mmol
natri/ngày. Có đủ trong thực phẩm bữa ăn. Do đó, chế biến cần: hoàn toàn không
dùng muối, mỳ chính, bột canh, nước mắm trong chế biến khẩu phần; chọn thực
phẩm ít natri như gạo trắng, khoai củ, rau, quả ngọt, thịt, cá, trứng ăn cả lòng trắng;
không ăn sữa nguyên kem, đồ hộp, các thức ăn nướng, rán, xào, muối, ướp, bánh
mỳ vì chứa nhiều muối.

200ml.
tương

(đậu

20g, - Bánh mỳ 50g.

Sữa chua

đậu

tương 200 ml.
- Bánh mỳ 50g.

đường 20g).
- Bánh mỳ 50g.
- Cơm gạo tẻ 130g.

- Cơm gạo tẻ 130g.

- Cơm gạo tẻ 130g.

- khoai tây hầm thịt - Bắp cải xào 200g, - Bí xanh luộc bỏ
bò.
11giờ

dầu 5g.

(Khoai tây 100g, bắp - Thịt nạc băm viên, -Trứng đúc thịt.
cải 50g, thịt bò 50g, hấp.

(giá đỗ 100g, thịt nạc - Cá om.

thịt bò.

(rau cải 100g, thịt bò 50g, dầu 10g)

(cá đồng 150g, dầu

20g, dầu 10g).

10g).

- Cá hấp 100g.

- Trứng ốp la 1 quả.
20 giờ

Giá trị
dinh
dưỡngcủa
thực đơn

Footer Page 20 of 258.

Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh
đậu 50g.

đậu 50g.

đậu 50g.

Tổng số năng lượng/ngày nên có cho chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 1.200kcal,
chế độ ăn nhạt: 1.400kcal, chế độ ăn nhạt vừa: 1.600kcal
1.8. Tình hình suy tim trên thế giới và ở Việt Nam:
Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm cung cấp máu cho nhu cầu
cơ thể. Suy tim đang ngày một gia tăng trên thế giới và ở Việt Nam.
1.8.1. Thế Giới:
Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4-2% nghĩa
là có từ 2 triệu đến 10 triệu người bị suy tim. Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 5,7
triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm. Tần suất chung là khoảng 13% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75.
1.8.2. Việt Nam:
Ở Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, suy tim một trong những nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện.

Footer Page 21 of 258.

13


Header Page 22 of 258.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- 102 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện
Bạch Mai, được theo dõi và điều trị ngoại trú tại đơn vị khám và tư vấn Tim Mạch
theo yêu cầu, Viện Tim Mạch.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim New York.
* Theo Hội Tim Mạch New York:
Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:

điều dưỡng tư vấn thêm về thay đổi lối sống, chế độ ăn và cách dùng thuốc sau khi
bác sĩ kê đơn và hướng dẫn.
Bước 3:
Hẹn bệnh nhân khám lại theo hẹn của bác sĩ sau 3 tháng.
Bước 4:
Đánh giá bệnh nhân sau 3 tháng.
2.5. Quy trình đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân suy tim của điều dưỡng:
2.5.1. Hỏi bệnh:
Khi tiếp xúc với một bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim, người điều
dưỡng hỏi bệnh nhân bằng những lời nói nhẹ nhàng, dễ hiểu, dễ trả lời.
Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim từ bao giờ?
Có mắc bệnh gì có liên quan đến bệnh tim mạch không?
Bệnh nhân đã dùng thuốc gì chưa? Có đáp ứng với thuốc đó không?
Có bị phản ứng với thuốc nào không?
Số lượng nước tiểu trong ngày là bao nhiêu?
Có bị khó thở không?
Có bị xanh tím không?
Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?
2.5.2. Quan sát:
Màu da, sắc mặt, móng tay, móng chân.
Tình trạng tinh thần.
Quan sát tĩnh mạch cổ.
Kiểu thở, nhịp thở, vị trí tim đập ở ngực.
Tình trạng phù toàn thân, mí mắt và mắt cá.
2.5.3. Thăm khám:
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Nghe nhịp tim, tiếng tim.
Nghe phổi.
Khám xem gan có lớn không?
Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên bệnh nhân.

Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Theo dõi tình trạng phù, tính chất của gan.
Theo dõi các xét nghiệm, các tác dụng phụ của thuốc (digoxin).

Footer Page 24 of 258.

16

Thang Long University Library


Header Page 25 of 258.

2.5.8. Giáo dục sức khoẻ:
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.

Hình 2.1. Tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân.
Lao động và vận động.
Dùng thuốc và tái khám định kỳ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
2.5.9. Thực hiện chăm sóc cơ bản:
Hướng dẫn bệnh nhân:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi trong trường
hợp suy tim nặng.
- Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
- Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp suy tim nặng.
- Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày.
- Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam.
- Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước.
- Khuyên bệnh nhân nên xoa bóp và làm một số động tác ở các chi, nhất là