1

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG
MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG
TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH
Đặt vấn đề
Suy tim cấp chu phẫu là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tử vong
ở những bệnh nhân (BN) sau mổ tim [35]. Mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ mới
trong điều trị nội khoa, nhưng trong một số tình huống suy tim cấp (đặc biệt là suy
thất trái) không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Trong
trường hợp này, chỉ có hỗ trợ tuần hoàn theo phương pháp cơ học mới cho phép cải
thiện được tình trạng huyết động, giúp cho chức năng thất trái có thời gian hồi
phục trở lại. Những thiết bị cơ học có thể được sử dụng là bóng đối xung nội động
mạch chủ (BĐXNĐMC) và thiết bị hỗ trợ tâm thất. Trong đó, BĐXNĐMC là một
trong những thiết bị thường được sử dụng nhất [27].
Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa trên ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm
trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủ ngực xuống lần đầu tiên được mô
tả bởi các tác giả Birtwell và Harken vào năm 1958 [16]. Với nguyên lý này, các
nhà nghiên cứu hy vọng sẽ cải thiện được khả năng cung cấp oxy cho cơ tim. Trãi
qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC mới được áp dụng rộng
rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những BN bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi
máu cơ tim cấp [21]. Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng ra
trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) cũng như hồi sức sau mổ
tim [11]… Theo thống kê, hàng năm tại Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp
phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch [1], [22].
Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), BĐXNĐMC đã được đưa
vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân choáng tim sau
nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp động mạch vành (ĐMV). Sau đó, BĐXNĐMC
được sử dụng hỗ trợ trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai
THNCT và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kể kết quả
phẫu thuật. Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện

dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (nếu huyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã được chẩn đoán hoặc đang
dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6
mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên
(đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút
thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin
toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine
máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đoán), dùng thuốc tiêu
sợi huyết, mổ cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán).
 Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association),
tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists),
nguy cơ tử vong phẫu thuật tim mạch theo EUROSCORE (European System
for Cardiac Operative Risk Evaluation) và chẩn đoán bệnh tim trước mổ.


3

 Kết quả một số xét nghiệm tiền phẫu: sinh hoá (men tim, công thức máu,
TCK…), siêu âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện tâm
đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh
ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực).
 Thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian gây mê, phương
pháp mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) khi ngưng
THNCT, tình trạng sốc điện khi cho tim đập lại, tình trạng ngưng tim sau
mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian
thở máy, thời gian nằm hồi sức.
2. Biến số liên quan đến BĐXNĐMC
 Chỉ định đặt, thời điểm đặt, cở bóng, tín hiệu, vị trí đầu bóng.
 Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức năng co bóp tim, thuốc tăng co bóp cơ tim
(TCBCT) trước đặt bóng, sau đặt bóng, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, sau


45,55 ± 16,68

54,82 ± 12,80

p
NS


4

(19 - 73)
Giới tính (nam %)
BMI (kg/m2)

14 (37,8)
19,25 ± 4,37
(12,96 – 34,08)

Chẩn đoán
• Mạch vành
• Van tim
• Phối hợp

8 (21,62)

6 (16,22)

NS


Tăng cholesterol máu
Nhồi máu cơ tim
Sốc tim lúc nhập viện
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh tai biến mạch máu não
Mổ cấp cứu

Sống (BN, %)
2 (5,41)
3 (8,11)
2 (5,41)
0 (0,00)
4 (10,81)
2 (5,41)
1 (2,70)
0 (0,00)
1 (2,70)
0 (0,00)

Tử vong (BN, %)
10 (27,03)
3 (8,11)
5 (13,51)
1 (2,70)
7 (18,92)
5 (13,51)
1 (2,70)
2 (2,54)
2 (2,54)
4 (10,81)

• I & II
• III & IV

18 (48,65)
19 (51,35)

8 (21,62)
12 (32,43)

10 (27,03)
7 (18,92)

NS
NS

ASA
• I & II
• III & IV

8 (21,62)
29 (78,38)

2 (5,41)
18 (48,65)

6 (16,22)
11 (29,73)

NS
NS

TB ± ĐLC

Sống (TB,
%)

Tử vong
(TB, %)

p

Đường kính thất trái (mm) 49,28 ± 9,59 (30 - 66)

50,34 ± 11,33 48,22 ± 7,72

NS

Phân suất tống máu (%)

52,95 ± 10,08 (20 - 66)

51,35 ± 8,57

54,82 ± 11,60 NS

Rối loạn nhịp

20 (54,05)

11 (29,73)


6 (16,22)

NS

Thời gian mổ trung bình 359,19 ± 111,69 (phút). Thời gian THNCT trung bình
127,14 ± 57,73 (phút) và thời gian kẹp ĐMC trung bình là 71,11 ± 26,93 (phút).
Trong đó, nhóm tử vong có thời gian mổ kéo dài hơn nhóm sống (p = 0,005).
Huyết áp trung bình khi ngưng THNCT là 68,09 ± 10,85 (mmHg), với nhịp tim
trung bình 102,03 ± 19,45 (lần/phút) và ALTMTT trung bình 7,54 ± 0,96 (mmHg).
Tại phòng mổ có 06 TH (16,21%) phải sốc điện phá rung khi cho tim đập lại (Bảng
5).
Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức
Đặc điểm

TB ± ĐLC

Sống (TB, %)

Tử vong (TB,
%)

p

Thời gian THNCT (phút)

127,14 ± 57,73 113,70 ± 38,25
(45 - 313)

142,94 ± 72,59


71,37 ± 11,73

NS

Nhịp tim (lần/phút)

102,03 ± 19,45 104,50 ± 22,53
(70 - 140)

99,12 ± 15,23

NS

ALTMTT (mmHg)

7,54 ± 0,96
(6 - 9)

7,60 ± 0,88

7,47 ± 1,07

NS

Sốc điện phá rung

6 (16,21)

2 (5,41)


16,97 ± 13,80
(2 - 64)

19,00 ± 16,58 14,71 ± 9,85

NS

Thời gian nằm
hồi sức (ngày)

20,11 ± 14,78
(2 - 64)

22,21 ± 17,40 17,76 ± 11,23 NS

Ngưng tim sau
mổ

1 (2,70)

0 (0,00)

1 (2,70)

NS

Mổ lại cầm
máu/lấy gạc

10 (27,00)


6,76 ± 3,14

7,43 ± 3,65

p
NS


7

Chỉ định
• Sốc tim
• Cai THNCT
• Hội chứng CLT thấp

2 (5,4)
10 (27)
25 (67,6)

Bảng 8: Thời điểm đặt, cỡ bóng, tín hiệu và vị trí đầu bóng
Đặc điểm

Thời điểm đặt bóng

Cỡ bóng

Tín hiệu

Trước


6

17

%

5,4

27

67,6

16,2

45,9

Vò trí đầu bóng

ĐTĐ

HA Đ

S

14

34

3

Biểu đồ 3: Thay đổi chức năng co bóp của tim


9

Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1)

Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2)
Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm một cách có ý nghĩa từ
ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007). Liều
thuốc norepinephrine cũng được giảm đáng kể (p = 0,001) từ ngày thứ 5 sau đặt


10

bóng trở đi. Riêng liều thuốc epinephrine đến ngày thứ 7 mới giảm liều một cách
có ý nghĩa (p = 0,001) khi so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 4 và 5).
Biến chứng do đặt BĐXNĐMC chủ yếu là nhiễm trùng (24,32%) phải dùng
kháng sinh bao vây và 01 TH (2,70%) bi suy đa cơ quan (Biểu đồ 6).

Biểu đồ 6: Biến chứng do đặt BĐXNĐMC
Bàn luận
Trong hơn 40 năm qua kể từ khi BĐXNĐMC được áp dụng trong thực hành
lâm sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng trong tổng số ca phẫu thuật tim cũng
thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm mổ tim. Theo thống kê của Roger và cộng sự
(cs) [35] thì tỉ lệ này vào khoảng 1,5 – 17%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
đặt BĐXNĐMC là 1,19%, thấp hơn so với tỉ lệ đặt bóng của các trung tâm mổ tim
khác trên thế giới. Điều này là do kinh nghiệm của chúng tôi về phương tiện hỗ trợ
này trong những năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN được
đặt bóng không cao.

2002 - 2006

475

78,11


11

Olasinska A [29]

1996 - 2006

73

57,50

Piero C [32]

1994 - 2001

105

65,30

Nghiên cứu của chúng tôi

2005 - 2010

37

(15,4%) và còn lại 28,8% là suy thất hay hội chứng CLT thấp sau mổ. Một nghiên
cứu khác có giá trị trong việc so sánh kết quả của BĐXNĐMC tại Mỹ và các trung
tâm mổ tim khác ngoài nước Mỹ, Marc Cohen [26] đã tiến hành phân tích trên
19636 TH đặt bóng tại Mỹ và 3027 trường hợp tại châu Âu cũng cho thấy có sự


12

khác biệt trong chỉ định (p < 0,001). Trong đó, chỉ định hỗ trợ cho chụp và can
thiệp mạch vành tại Mỹ là 21,1% so với Châu Âu là 11,8%, sốc tim (18,9% so với
20,2%), hỗ trợ cai THNCT (14,3% so với 28,2%), suy thất không đáp ứng với điều
trị (6,2% so với 9,8%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN được chỉ
định do bị hội chứng CLT thấp (67,6%) sau mổ. Đây là bệnh cảnh chúng tôi
thường gặp nhất sau mổ tim.
Một số tác giả như Akyurekli, Sarnoff trong nghiên cứu xác định những yếu tố
huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC
trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu đều có chung nhận xét
BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim [5], [36]. Một tác dụng quan trọng khác của
BĐXNĐMC đó là gia tăng được áp lực tưới máu mạch vành, nhờ đó có thể tăng
cung cấp oxy cho cơ tim. Port và Williams trong hai nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của BĐXNĐMC trên dòng chảy tưới máu và tiêu thụ oxy cơ tim ở những BN hẹp
động mạch vành nặng đều có chung kết luận BĐXNĐMC làm tăng huyết áp tâm
trương sẽ gián tiếp tăng áp lực tưới máu mạch vành [33], [39]. Trong nhiều nghiên
cứu về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích cuối tâm
trương và cuối tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng
tim, tăng phân xuất tống máu và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường hợp đều
cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi dùng bóng [8], [9], [38].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, tuy
nhiên sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ghi nhận được từ ngày thứ 5 trở đi khi so
sánh với thời điểm ngay sau khi đặt bóng. Điều này, theo chúng tôi là do BN vẫn

trùng, tổn thương mạch máu và chảy máu. Tỉ lệ thiếu máu chi cũng thay đổi theo
từng nghiên cứu, từ 3 – 42% [7], [37]. Chúng tôi gặp 02 trường hợp (5,41%) bị
thiếu máu chi và đã được phát hiện sớm bằng cách theo dõi hàng ngày mạch mu
chân và mạch chày sau bằng siêu âm Doppler. Bệnh nhân đã được cai bóng sớm
hơn, mặc dù huyết động chưa ổn định và liều thuốc TCBCT còn cao. Một biến
chứng khác cũng thường gặp là tình trạng nhiễm trùng. Kantrowitz và cs [22]
thống kê tỉ lệ này khoảng 22%. Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận trường hợp
nào [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng khá cao (24,32%). Điều
này có thể do nhiều yếu tố gây ảnh hưởng không được kiểm soát trước đó: thủ
thuật cấp cứu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt (Ví dụ: trong lúc can thiệp
mạch vành ở những BN bị sốc tim), hay những trường hợp mổ lại lần thứ hai với
thời gian bóc tách kéo dài làm tăng thời gian phơi nhiễm. Biến chứng gây tổn
thương mạch máu, chúng tôi không ghi nhận TH nào. Điều này cũng tương tự với
thống kê của các tác giả khác từ 0 – 4% [6], [7]. Đối với biến chứng chảy máu do
giảm tiểu cầu (có thể do nguyên nhân cơ học và do sử dụng heparin), chúng tôi gặp
01 trường hợp (2,7%) trong khi đang dùng bóng. Tỉ lệ này được các tác giả khác
thống kê từ 0,3 – 15% [19], [22]. Biến chứng nặng nhất dẫn đến tử vong là TH suy
đa cơ quan vào ngày thứ 6 sau khi đặt bóng. Bệnh nhân có biểu hiện vàng da men
gan tăng cao, suy thận vô niệu, nhồi máu ruột gây hoại tử ruột, nhiễm trùng nhiễm
độc nặng phải mổ cấp cứu cắt ruột và tử vong sau đó 2 ngày. Qua phân tích TH
này, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân của hoại tử ruột có thể do huyết khối gây
thuyên tắc các động mạch mạc treo ruột, làm nhồi máu các tạng trong bụng (gan,


14

thận, ruột…) và gây suy chức năng đa cơ quan. Theo tác giả Zile và cs [40] khi
phân tích trên 911 trường hợp biến chứng mạch máu do bóng BĐXNĐMC gây ra
cũng ghi nhận nguyên nhân thuyên tắc mạch do huyết khối chiếm khoảng 2,7%. Tỉ
lệ này cũng phù hợp với tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch gây suy đa cơ quan mà


15

Các yếu tố nguy cơ được xác định có liên quan đến tử vong sớm ở bệnh nhân
đặt BĐXNĐMC sau mổ tim là mổ cấp cứu và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài
trên 8 giờ.
Tài liệu tham khảo
1. Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Văn Khánh, Phan Kim Phương,
Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Một số kinh nghiệm sử dụng bóng đối xung nội
động mạch chủ trong hồi sức tim mạch qua 14 trường hợp”, Thời sự Tim
mạch học TP HCM, tr. 19 – 22.
2. Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh và cs (2000),
“Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim tại Viện Tim Thành Phố Hồ
Chí Minh”, Thời sự Tim mạch học, (4), tr 19 – 23.
3. Nguyễn Thị Quý (2007), “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắt cầu nối chủ
vành: Phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ”, Luận án Tiến sĩ Y học, tr 27 –
129.
4. Aksnes J, Abdelnoor M. et al (1993), “ Risk factors of septicaemia and
perioperative myocardial infarction in a cohort of patients supported with
intra aortic balloon pump in the course of open heart surgery”, Eur J
Cardiothorac Surg, (7), pp. 153 – 157.
5. Akyurekli Y, Taichmann JC, Keon WJ (1980), “Effectivness of intra – aortic
balloon counterpulsation and systolic unloading”, Can J Surg (23), pp. 122 –
126.
6. Alle K, White G, Harris J, et al (1993), “Iatrogenic vascular trauma associated
with IABP: indentification of risk factors”, Am Surg, (59), pp. 813 – 817.
7. Alvazer J, Rowe R, Brady P (1992), “Complications from IABP: a review of
103 surgical patients”, Eur J Cardiothorac Surg,(6), pp. 530 – 535.
8. Anderson RA, Ohman EM, Holmes DR, et al (1997), “Use of IABP in
patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-1

18. Ian RR, Antony D. Grayson, Walid CD, et al (2005), “Timing of IABP
support and 1-year survival”, Eur J Cardiothorac Surg, (27), pp. 887 – 892.
19. Iverson L, Herfindahl G, Ecker R, et al (1987), “Vascular complications of
IABP”, Am J Surg, (111), pp. 99 – 103.
20. Jack SS (2008), “Discontinuing cardiopulmonary bypass”, Essentials of
Cardiac anesthesia, Saunders, 1st ed, chapter 25, pp. 1101 – 1102.
21. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed P, Phillips S, Butner A, Sherman J (1968),
“Initial clinical experience with intra – aortic balloon pumping in cardiogenic
shock”, JAMA (203), pp. 113 – 118.
22. Kantrowitz A (1990), “Origins of intraaortic balloon pumping”, Ann Thorac
Surg (50), pp. 672 – 674.
23. Karimi A, Movahedi N, Salehiomran A et al (2008), “Mortality in open heart
surgery with intra – aortic balloon pump support”, Asian Cardiovasc Thorac
Ann, (16), pp. 301 – 304.


17

24. Lagasse RS (2002), “Anesthesia safety: Model or Myth? A review of the
published literature and analysis of current orginal data”, Anesthesiology (6),
pp. 1335 – 1337.
25. Maddoux G, Pappas G, Jenkins M, et al (1976), “Effect of pulsatile and non
pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection
fraction early after aortocoronary bypass surgery”, Am J Cardiol, (37), pp.
1000 – 1006.
26. Marc C, Philip U, Jan C, et al (2003), “IABP in US and non – US centres:
Results of the Benchmark Registry”, European heart J, (24), pp. 1763 – 1770.
27. Naunheim KS, Swartz MT, Pennington DG, et al (1992), “Intra – aortic
balloon pumping in patients requiring cardiac operations. Risk analysis and
long – term follow – up”, J Thorac Cardiovasc Surg, (104), pp. 1654 – 1661.

complications with IABP: incidence and management”, Cardiovasc Surg, (8),
pp. 66 – 71.
38. Weiss AT, Engel S, Gotsman CJ, et al (1984), “Regional and global left
ventricular function during IABP in patients with acute myocardial infraction
shock”, Am Heart J (108), pp. 249 – 254.
39. Williams DO, Korr KS, Gewirtz H, Most AS (1982), “The effect of intra –
aortic balloon counterpulsation on regional myocardial blood flow and
oxygen consumption in the presence of coronay artery stenosis in patients
with unstable angina”, Circulation, (137), pp. 1129 – 1136.
40. Zile SM, Naresh T (2002), “Vascular complications of IABP insertion in
patients undergoing CABG: analysis of 911 cases”, Eur Journal of
Cardiothoracic Surg, (21), pp. 741 – 747.