H

NG D N D
TƾNH M CH

PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I
B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

DANH SÁCH BAN BIÊN SO N KHUY N CÁO
(Thông qua cuộc họp Ban soạn thảo khuyến cáo ngày 22.9.2016)
1. Ch biên:
GS.TS. Nguyễn Gia Bình
2. Ban Biên so n:
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
……
…….
3. Ban c v n:
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
- GS.TS. Nguyễn Quốc Kính
-

PGS.TS. Đ ng Quốc Tuấn

4. Th ký: TS.BS. Hoàng Bùi Hải


M CĐ

KHUY N CÁO

Nhóm

lớn không ngẫu nhiên
Sự đồng thuận c a các chuyên gia và/ho c các nghiên c u nhỏ, các nghiên c u hồi
c u

C

KHUY N CÁO VÀ B NG CH NG THEO ACCP [17]
Grade 1A: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng cao

Grade 1B: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng vừa

Grade 1C: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng th p hoặc r t

th p
Grade 2A: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l

ng cao

Grade 2B: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l

ng vừa

Grade 2C: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l


Trọng lượng phân tử
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Yếu tố nguy cơ
Hồi s c tích cực

N I DUNG
I.

Đ IC

NG

1. Khái ni m: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi
được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
2. Tình hình thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
tích c c:

các b nh nhân h i s c

Tắc động mạch phổi cấp và/ho c huyết khối tĩnh mạch sâu
(TĐMP/HKTMS) là một biến ch ng n ng c a bệnh nhân điều trị

các

chuyên khoa khác nhau. Nguy cơ này đ c biệt tăng cao khi bệnh nhân phải
nằm điều trị tại đơn vị hồi s c tích cực. Biến ch ng TĐMP/HKTMS làm
tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị c a bệnh nhân lên cao hơn.
Tỷ lệ HKTMS

phòng HKTMS/TĐMP luôn cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng tại
khoa HSTC. Một số nghiên c u nhỏ trong nước cho thấy tỷ lệ sử dụng các
biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Nam là chưa cao, chưa đúng dù bệnh nhân có

các bệnh nhân

Việt

m c nguy cơ cao [9], [10],

[11]. Trên thế giới, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

các bệnh

nhân hồi s c tích cực được xem là một trong những biện pháp điều trị
thư ng quy, và nhiều hướng dẫn đã được thống nhất và đăng tải như hội bác
sĩ lồng ngực Mỹ (ACCP), hội tim mạch châu Âu (ESC)...và hội tim mạch
Việt Nam sẽ cho ra khuyến cáo riêng vào tháng 10 năm 2016 [1], [12].
3. CÁC Y U T NGUY C
Đ NG M CH PH I C P

HUY T KH I TƾNH M CH SÂU, T C
B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

3.1. Y u t nguy c nói chung
Các y u t nguy c chính c a thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Y u t nguy c m c ph i

Mới phẫu thuật, đ c biệt là phẫu

cực là đối tượng như thế [14].
Tam chứng Virchow trong một số nhóm bệnh nhân HSTC [14]
Tổn thương nội

trệ tuần hoàn Tình

trạng

mạc mạch máu

tăng

đông

máu
Phẫu thuật lớn

X

X

X

Chấn thương

X

X

X

Chưa có mô hình phân tầng nguy cơ HKTMS/TĐMP

X

các bệnh nhân

HSTC được phê chuẩn. Một số yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS khi nằm
viện bao gồm lớn tuổi > 75 tuổi, bất động kéo dài do dùng thuốc an thần,
làm th thuật hồi s c như đ t catheter, bệnh lý khác đi kèm như suy tim
sung huyết, nhiễm khuẩn cấp, ho c bệnh ung thư, dùng thuốc co mạch...[15],
bệnh nhân HSTC có thể có cả những yếu tố nguy cơ khác như bảng 2 dưới
đây [16].
Bảng 2: Những yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS mắc phải ở bệnh nhân HSTC
[16]
Y u t

nguy c

TĐMP/HKTMS Y u t nguy c m c ph i

b nh

chung

nhân HSTC

Tuổi cao

Bất động


Ch ng dễ đông máu bẩm sinh/mắc Dùng thuốc co mạch
phải
Bệnh viêm ruột

Suy tim/phổi

II. Các nghiên c u d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

b nh

nhân h i s c tích c c
Có 5 nghiên c u ngẫu nhiên có đối ch ng (RCT) được dẫn ch ng trong
khuyến cáo c a ACCP 2012 về dự phòng TĐMP/HKTMS

bệnh nhân

HSTC. Một nghiên c u so sánh vai trò dự phòng và an toàn c a heparin
chuẩn liều thấp (5000 đơn vị tiêm dưới da 2 lần/ngày) với giả dược [1], một
nghiên c u so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với giả dược [3], và 3
nghiên c u so sánh giữa heparin liều thấp với heparin trọng lượng phân tử
thấp [18], [19], [20]. Kết quả cho thấy, heparin chuẩn liều thấp giúp làm
giảm tỷ lệ HKTMS có triệu ch ng (13% với 29%, RR: 0,46 (0,22-0,99, CI
95%)), tỷ lệ chảy máu, TĐMP và tỷ lệ tử vong không được ghi nhận. Thử
nghiệm so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (nadroparin) với giả dược
cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ HKTMS

nhóm bệnh nhân dùng thuốc

(16% với 28%, RR: 0,55 (0,3-1,0, CI 95%) nhưng không thể chỉ ra ho c loại
trừ ảnh hư ng đối với chảy máu lớn (RR: 2,09 (0,54-8,16, CI 95%) ho c tử

KHUY N CÁO D
TƾNH M CH

PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I

B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

1. Nguyên t c chung trong d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Các b

B

c1

B

c2

B

c3

c ti n hành

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM c a các bệnh nhân nhập viện
dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý c a bệnh nhân
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định c a điều trị chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích c a việc dự phòng và nguy
cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đ c biệt chú ý tới ch c năng


b nh nhân n i khoa nh p vi n [17].
S b nh nhân
(tỷ l %), n =
10 866
236 (2,2)
231 (2,2)

OR (CI 95%)

4,15 (2,21-7,77)
3,64 (2,21-5,99)

179 (1,7)
1,178 (10,8)
219 (2,0)
1084 (11,0)

3,37 (1,84-6,18)
2,96 (1,43-6,15)
2,18 (1,10-4,33)
2,14 (1,44-3,20)

923 (8,5)

2,10 (1,42-3,10)

820 (7,5)
740 (6,8)
1166 (10,7)
5367 (49,4)

tâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống
hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với
nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các
yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp
dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
nguy cơ xuất huyết đã giảm

1.2. Khuy n cáo chung d

phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

b nh nhân h i s c tích c c
Chúng tôi xin đưa ra

đây khuyến cáo c a Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Mỹ

năm 2012 (ACCP 9) về quản lý dự phòng HKTS/TĐMP

bệnh nhân hồi

s c tích cực [17]:
1.

bệnh nhân HSTC, đề nghị không làm siêu âm thư ng qui để sàng lọc


Rivaroxaban
Dabigatran

BN n i khoa c p tính BN ngo i khoa chung

BN ph u thu t
chỉnh hình
BN được khuyến khích ra khỏi giư ng bệnh vận động sớm và thư ng
xuyên

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy
cơ chảy máu cao, ho c chống chỉ định dùng chống đông
Cần phối hợp ho c chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy
cơ chảy máu giảm
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
Enoxaparin 30 mg x
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN 2 lần/ngày TDD ho c
suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
Enoxaparin 40 mg x
1 lần/ngày TDD
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
Thay thế heparin TLPT thấp ho c heparin không phân đoạn bệnh
nhân bị HIT.
5000 UI x 2 lần/ngày TDD
Chỉ định với BN suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút)
Không

Không

Điểm

Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)

3

Bất động (do hạn chế c a chính bệnh nhân ho c do chỉ định c a BS)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/ho c phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/ho c suy hô hấp

1


4
4

Số lượng tiểu cầu < 50 x 10 /l
Tuổi ≥ 85

3,5

Suy gan (INR > 1,5)

2,5
2

Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m )

2,5


Đang nằm điều trị tại khoa hồi s c tích cực.

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2



IB

Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng
bơm hơi áp lực ngắt quãng ho c tất chun áp lực.

IIC

- Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài th i gian dự phòng
tới khi bệnh nhân ra viện, ho c có thể đi lại được. Với một số đối
tượng như bệnh nhân cai th máy, bất động đang trong giai đoạn phục
hồi ch c năng, có thể kéo dài th i gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
- Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết
bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72
gi kể từ khi bắt đầu triệu ch ng, và có liệt vận động. Dự phòng bằng
thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 gi sau khi bị đột
quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, ho c tới khi bệnh nhân có thể vận
động (nhưng không quá 6 tuần).


- Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng
thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự
phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ
chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và
nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động).
1.3.3. B nh nhân ngo i khoa chung điều trị t i khoa h i s c tích c c
1.3.3.1. Phân tầng nguy c và chi n l c d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh
m ch b nh nhân ngo i khoa chung
M c độ nguy cơ

Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân > 40 Heparin TLPT thấp (enoxaparin 30 mg x 2
tuổi kèm theo nhiều YTNC HO C lần/ngày ho c enoxaparin 40 mg x 1
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lần/ngày)
(xem dưới)
Th i gian dự phòng có thể ḱo dài đến 28
ngày.
Biện pháp cơ học (s n có) phối hợp
Phẫu thuật nhỏ: Thời gian thực hiện < 45 phút; Phẫu thuật lớn: Thời gian thực
hiện ≥ 45 phút. YTNC gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim,
liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,
S, Antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…)

1.3.3.2. B nh nhân ph u thu t chỉnh hình


Khuy n cáo d phòng thuyên t c HKTM

b nh nhân ph u thu t chỉnh hình

Khuyến cáo
Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng ho c thay khớp gối được
khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy bằng
một trong các biện pháp sau:
- heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban,
heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1)

M c độ

IB


thuật 18 – 24 gi .
- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 gi
- Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 gi

1.3.3.3. M t s nhóm b nh nhân h i s c tích c c khác
- B nh nhân ch n th

ng

- B nh nhân b ng
- B nh nhân h i s c thần kinh


- B nh nhân có thai
- B nh nhơn ung th
Các thuốc được khuyến cáo dự phòng là heparin ho c heparin trọng lượng
phân tử thấp.
Th i gian dùng thuốc phụ thuộc vào sự tồn tại c a các yếu tố nguy cơ, vào
lợi ích/nguy cơ, dự phòng huyết khối/ chảy máu.
1.3.

Bi n ch ng c a thu c ch ng đông vƠ cách x trí

Chảy máu và hạ tiểu cầu liên quan đến heparin là hai biến ch ng thư ng g p
nhất c a thuốc chống đông dùng trong dự phòng và điều trị cho bệnh nhân
HSTC. Biến ch ng chảy máu c a heparin chuẩn và heparin trọng lượng phân
tử thấp liên quan đến c chế anti-thrombin III, trong khi biến ch ng giảm tiểu
cầu do heparin g p

0,1-5% các trư ng hợp, liên quan đến hiện tượng hình

4. McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ. Low-dose heparin as
a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet 1977;2:800–
801
5. Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboemb- olism after acute stroke.


Stroke 2001;32:262–267
6. McCarthy ST, Turner J. Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deepvein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing
1986;15:84–88
7. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu

bệnh nhân nội

khoa tại khoa săn sóc đ c biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM
13, 127-134.
8. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically silent
in the intensive care unit. J Crit Care 2005;20:334–340.
9. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y
Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam – tập 446 – tháng 9, số 1, tr.121-6.

10. Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis
in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of
o

Medcicine and Pharmacy, Volume 4, n 1, 4/2014, pp: 10-14.

11. Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism
prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital,
Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p 31-5.

21. Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**, Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng
Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình** (2015), “Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch
sâu/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường
hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr75-80.