DỰ PHÒNG - ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Di trú
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Huyết khối
Cục máu đông
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
GỐI
HKTM đoạn gần
HKTM đoạn xa
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi
TỪ VIẾT TẮT
ĐẠI CƯƠNG
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
 20% BN thuyên tắc HKTM phát hiện bị ung thư

ĐẠI CƯƠNG
0 20 40 60 80 100 120140 160 180
0.00
0.20
0.40
1.00
0.80
0.60
HKTM/Tắc mạch phổi + Ung thư
Ung thư
HKTM/Tắc mạch phổi
Không bị ung thư
Số ngày
Khả năng tử vong
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285
Khả năng tử vong do huyết khối ở
BN ung thư tại bệnh viện
Khorana, JCO, 2006
7.98
10.59
8.67
14.85
16.13
16.41
0
2
4
6
8
10

Tỷ lệ HKTM %
0
2
4
6
8
10
12
14
n=3550 n=68 n=326 n=43 n=51 n=53 n=55 n=127 n=95
5.37
9.50
7.00
7.41
6.75
12.10
7.64
6.50
8.96
Khorana AA et al. J Clin Oncol. 2006;24:484-490.
Tỷ ệ HKTM %
0
1
2
3
4
5
6
7
Tổng

70
80
90
100
FRONTLINE
phẫu thuật
FRONTLINE
nội khoa
Stratton Bratzler Rahim DVT FREE
1. Kakkar AK et al. Oncologist. 2003;8:381-388
2. Stratton MA et al. Arch Intern Med. 2000;160:334-340
3. Bratzler DW et al. Arch Intern Med. 1998;158:1909-1912
Điều tra FRONTLINE
thực hiện với 3891
BS lâm sàng
Tỷ lệ điều trị dự phòng HKTM (%)

Phẫu thuật
lớn

Phẫu thuật ổ
bụng/lồng ngực lớn

BN nội khoa
đ/t nội trú

HKTM đã được
chẩn đoán

Phẫu thuật


• Phẫu thuật
• Hóa trị liệu
• Đ/trị hormon
• Đ/trị chống tăng
sinh mạch
• Điều trị trong viện
• Catheter ngầm
• ESA (erythropoiesis stimulating
agents)
• Nguy cơ dao động từ 1 -30% phụ thuộc vào:
YẾU TỐ NGUY CƠ HKTM Ở BN UNG THƯ
13
YTNC liên quan đến
BỆNH NHÂN
RAM
+/-
Dấu ấn sinh học?
Chiến lược đánh giá nguy cơ
Chiến lược đánh giá nguy cơ
1. Tất cả các bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú cần
được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM trước
mỗi liệu trình điều trị hóa chất, hoặc định kỳ sau
đó. Các dấu ấn sinh học hoặc vị trí ung thư không
phải là những yếu tố duy nhất để xác định nguy cơ
cao bị thuyên tắc HKTM

2. BN ung thư nên được cung cấp kiến thức liên quan
đến HKTM, đặc biệt là những yếu tố làm tăng nguy
cơ bị HKTM như phẫu thuật, nằm viện, điều trị yếu


2. Dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc kháng
vitamin K ở BN ung thư nguy cơ cao (dạ dày, tụy, đa
u tủy điều trị thuốc điều hòa miễn dịch+hóa liệu
hoặc dexamethasone).

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM
(1)
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204
BN ung thư điều trị tại bệnh viện:
1. BN ung thư ở giai đoạn tiến triển, nếu trong tình
trạng cấp tính về nội khoa, hoặc giảm khả năng vận
động → cần được điều trị dự phòng thuyên tắc
HKTM bằng thuốc, trừ khi có chống chỉ định.
2. BN ung thư ở giai đoạn tiến triển, không có các
YTNC phối hợp khác → có thể cân nhắc điều trị dự
phòng nếu không có chống chỉ định.
3. Chưa có bằng chứng đủ thuyết phục để khuyến
khích điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM ở BN ung
thư được truyền hóa chất trong thời gian ngắn, làm
các thủ thuật nhỏ, ghép tủy xương hay điều trị tế
bào gốc.
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM
(2)
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204
Phẫu thuật ở BN ung thư:
1. Tất cả các phẫu thuật lớn ở BN ung thư cần được
điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM bằng Heparin
TLPT thấp/Heparin thường, trừ khi có chống chỉ
định

Giả dược/không dự phòng
Heparin TLPT thấp (Enoxaparin,Dalteparine)
P=0.02 P=0.01 P=0.06
Nghiên cứu ENOXACAN II FAME CANBESURE
Số BN 332 199 625
HKTM Chảy máu HKTM Chảy máu HKTM Chảy máu
NS NS NS
Hiệu quả dự phòng HKTM ở BN sau
phẫu thuật ung thư
0
2
4
6
8
10
12
Nghiên cứu
@RISTOS
N=2373
HKTM có triệu
chứng: 2.1%
Tử vong chung: 1.7%
Tỷ lệ thuyên tắc - HKTM
Agnelli et al. Ann Surg 2006.
1-5 5-10 11-15 16-20 21-25 25-30 >30
Số ngày sau phẫu thuật
46% do tắc
mạch phổi
Thời gian dự phòng HKTM ở BN sau
phẫu thuật ung thư

-
Phẫu thuật lớn/chảy máu lớn trước đó
2
tuần
-
Số lượng tiều cầu < 50.000/mm
3

Không dùng chống đông khi có 1 trong
cá
c yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn
phương
pháp dự phòng cơ học
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến
khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG KHÔNG RÕ RÀNG CÂN NHẮC TRƯỚC KHI CHỈ ĐỊNH
-
BN đang nhận những hỗ trợ chăm sóc
giai
đoạn cuối; tiên lượng sống thấp,
không
điều trị giảm nhẹ
-
BN có HKTM không triệu chứng, ở đoạn
xa
, trong khi nguy cơ chảy máu cáo
-
BN từ chối sử dụng
-
Không có điều kiện theo dõi và chỉnh

 Tuy nhiên, còn thiếu bằng chứng trên lâm sàng, và hiệu quả
thấp hơn so với các biện pháp dự phòng dược lý.
 Chủ yếu dành cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao
(được sử dụng như biện pháp phối hợp với các thuốc dự
phòng ở BN có nguy cơ cao), và thường xuyên đánh giá lại
nguy cơ chảy máu. Các biện pháp dự phòng cơ học