Header Page 1 of 126.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

Footer Page 1 of 126.


Header Page 2 of 126.

LỜI CAM ĐOAN

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị .................................................................... 43
2.2.4. Cách thức tiến hành .............................................................................. 45
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ..................................................... 55
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................... 56
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 57

Footer Page 3 of 126.


Header Page 4 of 126.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 58
3.2. Phẫu thuật điều trị ................................................................................... 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu ................................................................................... 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật............................................ 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường ..................................................... 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị ..................................... 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật ..................................................................... 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn ........................................................................................ 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu ......................................................... 89

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân

Footer Page 5 of 126.


Header Page 6 of 126.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

CT scan

: Chụp cắt lớp điện toán

NQ-BT

: Niệu quản – bể thận

MMBT

Header Page 7 of 126.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi ....................................................................... 58
Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện ..................................................................... 59
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ .............................................................. 61
Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ ............................... 63
Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ ................................................................... 63
Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ ............................................................. 65
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình ..................................... 67
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình ............. 68
Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý ..................................................................... 68
Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu ........... 69
Bảng 3.11: Thời gian mổ................................................................................ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối ............ 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ .......................................... 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu ......................................... 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu ................................................................... 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ ............................................................. 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng .................................................. 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng ....................................................... 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng ..... 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng ................................................. 80

Footer Page 7 of 126.


Header Page 8 of 126.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) .................................................. 60
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu ................... 60
Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ ............................................. 67
Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ ....................................................... 70
Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ .......................................... 70
Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ .......................................................... 71
Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ .......................................................... 73
Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài ............................................................ 75
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu .................................................... 76
Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ .................... 79
Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV .............. 80
Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ .............. 81
Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ .......................... 82
Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ ........................... 83
Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật ............................................................ 84

Footer Page 9 of 126.


Header Page 10 of 126.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu ................................................ 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng ................................................ 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản ..................................................................... 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản............................................. 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận ............ 9

Footer Page 11 of 126.


Header Page 12 of 126.

DANH MỤC CÁC ẢNH
Trang
Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® ............................................ 44
Ảnh 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi ................................ 44
Ảnh 2.3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc ................................................. 49
Ảnh 2.4: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .................. 49
Ảnh 2.5: Bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại ....................................... 50
Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối ...................................... 51
Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối ........................ 52
Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to ....................................... 53
Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm ........................................................... 62
Ảnh 3.10: Thận nước độ 2 trên siêu âm ......................................................... 62
Ảnh 3.11: Thận nước độ 3 trên siêu âm ......................................................... 62
Ảnh 3.12: Thận nước độ 4 trên siêu âm ......................................................... 62
Ảnh 3.13: Thận nước độ 1 trên UIV .............................................................. 64
Ảnh 3.14: Thận nước độ 2 trên UIV .............................................................. 64
Ảnh 3.15: Thận nước độ 3 trên UIV ............................................................. 64
Ảnh 3.16: Thận nước độ 4 trên UIV .............................................................. 64
Ảnh 3.17: Thận nước độ 1 trên CT ................................................................ 65
Ảnh 3.18: Thận nước độ 2 trên CT ................................................................ 66

Footer Page 12 of 126.


Header Page 13 of 126.

Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian
nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình
qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày
càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương
với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật
tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu
Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả
tốt nhất [43], [139].

Footer Page 14 of 126.


Header Page 15 of 126.

2

Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của
người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận
được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê
Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm
(1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được
chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7].
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
nội soi ổ bụng từ tháng 8/2002 và từ tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện
một số trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu

Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.

Footer Page 16 of 126.


Header Page 17 of 126.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học
cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai
thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể
thận. Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài
thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận
(bể thận ngoại xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn
chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm,
đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.

Footer Page 17 of 126.

tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường
giữa khoảng 4,5cm.
Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản
trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng.
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II,
NXB Y học 1997, tr. 201) [14]

Footer Page 19 of 126.


Header Page 20 of 126.

7

1.1.1.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản:
Thành bể thận-niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên
và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [20]


Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở
mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn ép
khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu
rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là
đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau
khoảng 1cm.

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007, p.29.) [20]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ
động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động
mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng
một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt Nam
có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [14].

Footer Page 22 of 126.


Header Page 23 of 126.

10

- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi
dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu
quản bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động

- Giai đoạn nhu động niệu quản
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát
xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng
nước tiểu (nhu động Baylis – Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh
do đó trong khi áp lực bể thận chỉ có 10cm nước thì áp lực niệu quản ở đoạn
đầu là 12cm nước, đoạn giữa là 25cm nước và ở sát bọng đái là 40 – 50cm
nước.
Một điểm cần lưu ý là, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản
không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép
vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy
sống cũng không ảnh hưởng gì tới hoạt động của bể thận và niệu quản.
1.1.3. Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [11]:
1.1.3.1. Diễn tiến của thận nƣớc qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ chấn thương.
- Thời kỳ phì đại đường tiểu.
- Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại chủ mô.
a. Thời kỳ chấn thƣơng:
Niêm mạc sung huyết, phù nề, có những vùng xuất huyết dọc theo tiểu
quản lan tỏa ra vỏ thận, xuống tới tiểu quản thâu thập và bể thận. Ít lâu sau
khi hiện tượng tái hấp thụ đã có kiến hiệu thì các tổn thương phù nề và sung
huyết bớt đi rồi khỏi hẳn.
b. Thời kỳ phì đại của các đƣờng xuất tiết:
Đường xuất tiết nằm trên vùng bế tắc, phì đại, thành dày ra vì phải gia
tăng sức co bóp.

Footer Page 24 of 126.


Header Page 25 of 126.