We are residents
1. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN .............................................................................................................. 1
2. VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ ................................................................................................................13
3. VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI .....................................................................................19
4. HC THIẾU MÁU CHI ........................................................................................................................26
5. PHỒNG ĐMC BỤNG .......................................................................................................................34
6. SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................................................40
7. CHẤN THƯƠNG THẬN ...................................................................................................................47
8. CHẤN THƯƠNG BQ ........................................................................................................................55
9. CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO ............................................................................................................59
10. U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ........................................................................................66
11. K BQ ................................................................................................................................................75
12. K THẬN ............................................................................................................................................85
13. VRT ..................................................................................................................................................93
14. THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ......................................................................................... 100
15. HẸP MÔN VỊ................................................................................................................................. 106
16. CHẤN THƯƠNG BỤNG ................................................................................................................ 111
17. VẾT THƯƠNG BỤNG ................................................................................................................... 116
18. SỎI MẬT ....................................................................................................................................... 118
19. VIÊM TỤY CẤP ............................................................................................................................. 126
20. K DẠ DÀY ...................................................................................................................................... 132
21. K ĐẠI TRÀNG................................................................................................................................ 138
22. VFM & CÁC Ổ APXE TRONG OB .................................................................................................. 145
23. TẮC RUỘT .................................................................................................................................... 153
24. HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG.................................................................................. 167
25. RÒ HẬU MÔN .............................................................................................................................. 170
26. TRĨ ................................................................................................................................................ 174
27. CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN ......................................................................................... 180
28. THOÁT VỊ BẸN ĐÙI ...................................................................................................................... 189
29. K THỰC QUẢN ............................................................................................................................. 195
30. K TRỰC TRÀNG ............................................................................................................................ 207

58. TRẬT KHỚP KHUỶU ..................................................................................................................... 343
59. TRẬT KHỚP VAI............................................................................................................................ 346
60. TRẬT KHỚP HÁNG ....................................................................................................................... 349
61. TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH ..................................................................................................... 352


We are residents

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
1.
-

-

Đại cương
5- 6% cấp cứu ngoại chấn thương
Chủ yếu 20 – 40y, 90% là nam
Khoang màng phổi k thông ra ngoài
Thể bệnh
o Tràn máu – tràn khí màng phổi
o Tràn máu màng phổi
o Mảng sườn di dộng
Thể hiếm gặp
o Chấn thương tim
o Vỡ PQ gốc
o Dập phổi nặng
o Vỡ eo ĐMC
o Vỡ cơ hoành
o TKMP đơn thuần
o Chấn thương ĐM ngực trong

Máu chảy từ ổ gãy (100 – 300 mL/ổ gãy)  máu tụ dưới da & chảy vào khoang màng
phổi
Gãy x.sườn +/- gây t.thg bó mạch liên sườn nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng
dập & tắc mạch)  hiếm khi chảy máu n`
Những case cần chú ý
o Gãy x.sườn 1 – 2
 Bờ trên xs1 là ĐM dưới đòn, TM dưới đoàn, bó dây TK đám rối cánh tay
 Đc x.đòn & x.bả vai che  rất hiếm khi gãy  phải lực rất mạnh  dễ
tthg mạch & TK
o Gãy xs8-9: thg kèm tthg gan, lách
o Gãy xs ở ng già: xg giòn, dễ gãy, nhưng đau k dám ho  ứ đọng  tắc PQ 
xẹp phổi
o Gãy xs ở trẻ em: trẻ xs mềm, rất khó gãy, gãy nghĩa là lực rất mạnh  tthg kèm
theo nghiêm trọng
Xử trí
o K nên cố định xs gãy (= băng dính dán quanh ngực)
o Chủ yếu ↓ đau: 2 cách
 Para
 Tốt hơn là phong bế TK liên sườn vs các thuốc tê (Xylocain, macartin) or
gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng vs morphin)
o Nếu phong bế TK liên sườn +/- tiêm ngay ổ gãy nhưng tốt hơn là gây tê gốc dây
TK (4 khoát ngón tay từ đg giữa lưng)
Mảng sườn di động
Sang chấn mạnh & trực tiếp
Gãy 2 nơi trên cùng 1 cung, ở 3 x.sườn kế tiếp & gãy khá gần nhau; loại nửa mảng
sườn: gãy 1 nơi, bên kia là sụn sườn  kiểu cánh cửa
Gay RL nặng về hô hấp , tuần hoàn, do
o Đau
o RL động tác hô hấp
o Tràn máu – tràn khí màng phổi n`

o P hay kèm t.thg gan  máu bị hút lên khoang màng phổi  TMMP dữ dội
o T làm tạng bụng chui lên khoang  thoát vị hoành; dịch tiêu hóa nếu có vỡ
tạng rỗng Ntr màng phổi; vỡ lách  TMMP
b. T.thg khoang màng phổi
TM-TKMP
> 85% chấn thương ngực kín thông thường
Khí từ chỗ rách nhu mô vào khoang; máu từ ổ gãy x.sườn, chỗ rách nhu mô, t.thg tạng
lồng ngực
Máu & khí gây xẹp – co dúm nhu mô phổi & đẩy trung thất sang đối diện
Tràn khí n`  thoát ra chỗ thủng lá thành do gãy x.sườn  +/- tràn khí dưới da
Vỡ PQ có van  TKMP dưới áp lực
Máu trong khoang
o Nước máu k đông
o Kèm lắng đọng fibrin chỗ thấp
o Ít máu đông bám xq các chỗ tổn thg ở thành ngực & nhu mô phổi
Khí >> máu  biểu hiện TKMP đơn thuần trên LS
Biểu hiện LS khó thở khi
o Máu > 10% dung tích khoang (mờ hết góc sườn hoành trên XQ ngực thẳng
đứng)
o Và/or lượng khí > 1/3 phế trường
TMMP
Khi khí quá ít (do diện dập rách nhu mô phổi quá nhỏ) or t.thg gây chảy máu n` (mạch
lớn, tim)  chủ yếu chỉ máu trong khoang
Máu ít  nc máu k đông & lắng đọng fibrin

3


We are residents
-

T.thg chủ yếu của CTNK
Phế nang xẹp, phổi k nở ra đc, k trao đổi khí
Yt gây xẹp
o TM-TKMP  đè đẩy  xẹp nhu mô
o Co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi
o Tràn máu + ↑ tiết đờm dãi trong PQ  tắc PQ
Hậu quả
o ↑ tiết đờm dãi  tắc đg hô hấp  vòng xoắn bly
o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp KLS, SHH…

-

Chấn thương tim
T.thg: tụ máu màng tim  rách vỡ buồng tim, cấu trúc trong tim  đứt rời tim
Thg tử vong nhanh chóng
Chỉ t.thg vỡ nhỏ ở 1 buồng tim  chèn ép tim cấp tính còn +/- gặp trên LS
Trong chấn thg mạnh, đột ngột vùng x.ức

-

Vỡ eo ĐMC
Vỡ thì đầu or đụng dập và vỡ thì 2

4


We are residents
-

Hay gặp trong tai nạn oto

 Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp
 Thở nahnh nông, > 25 lần/p
o Gãy x.sườn: lục cục khi thở, điểm đau chói
o Tràn khí dưới da
o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp
o ↓ RRPN
o Chọc hút: khí ở cao, máu k đông ở thấp
CLS
o XQ
 Gãy x.sườn di lệch (rõ nếu gãy cung sau bên); tràn khí dưới da, trung thất
đẩy bên lành
 TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí
o SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi

5


We are residents
o CT

-

b. Thể LS
Thể tràn máu >>> tràn khí
LS & XQ giống TMMP đơn thuần
+/- do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực or nhu mô phổi

-

Thể tràn khí >>> tràn máu:

ngực khâu chỗ rách phổi, PQ lớn
 Đg mở ngực
 Kinh điển: KLS 5
 Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ
Sau mổ

6


We are residents
o
o
o
o
-

Cố gắng rút dẫn lưu 48 – 72h sau mổ, tràn khí n` thì 5 – 7d
Tập thở sớm ngay sau mổ; k thổi bóng nếu còn tràn khí n`
KS, ↓ đau, long đờm, chống viêm
Nâng cao thể trạng, bù máu

Bc
o Ntr vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, KS
o Xẹp phổi: lý liệu pháp hô hấp tích cực

-

d. Tiên lượng
Nhìn chung tốt
Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ vì đau do dãy x.sườn kéo dài cả

o Tràn khí dưới da

7


We are residents

-

o
o
o
CLS
o

Gõ đục bên t.thg
↓ RRPN
Chọc hút: máu k đông ở thấp

XQ ngực thẳng
 Đứng: đg cong Damoiseau; or mờ toàn bộ phế trường nếu máu quá n`,
trung thất đẩy bên đôi diện
 Nằm: mờ đều toàn bộ phế trường, đậm độ phụ thuộc lg máu
o SA màng phổi: máu trong khoang
o CT

-

-


Hô hấp đảo ngc & lắc lư trung thất là các RL sly đặc trưng

8


We are residents

-

-

-

-

-

a. CĐ
Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần
Toàn thân
o SHH
o Mấu máu: ít gặp
o Thể nặng: shock, vừa do SHH, vừa do mất máu
Thực thể
o Xây xát da, tụ máu thành ngực
o Di động ngc chiều vs lồng ngực
o SHH
o X.sườn gãy
o Tràn khí dưới da vùng bị thương: rộng & rõ; n` +/- che lấp dấu hiệu di động của
mảng sườn

-

Thực thụ
o Dẫn lưu máu & khí khoang màng phổi: KLS 5, nách giữa
o Chống sốc, bù máu
o Cố định mảng sườn
 Cố định ngoài: = phẫu thuật or trực tiếp vào ổ gãy x.sườn or kéo liên tục
 Cố định trong: thuốc giãn cơ & thở máy
Thái độ xử trí
o MS cố định: TD đề phòng di động thứ phát
o MS di động
 Kéo lt: MS trc & bên
 Nẹp Judet: MS bên
 MS sau k cần cố định
o Mổ để xuy đinh khi có tthg trong ngực cần giải quyết đồng thời
o Thở máy khi đội ngũ y tá tốt, thạo chăm sóc
o Cần nhớ, lg máu mất trong MS là đáng kể
d. Tiên lượng
Nhìn chung tương đối tốt
Dễ có bc & di chứng nếu CĐ, xử trí sơ cứu muộn or điều trị k đúng
Time điều trị kéo dài
Lý liệu pháp hô hấp rất quan trọng

7. Vỡ PQ
a. N.nhân
- Thg do TNGT vs tốc độ cao, chấn thg ngực kín và thanh quản lại đóng kín
- Phần lớn vỡ chỗ phân chia K-PQ
- +/- vỡ 1 phần (thg là phần màng) or đứt ht PQ

-

-

a. Dh gợi ý
TNGT tốc độ cao
Liệt or ↓ CG 2 chân dù thoáng qua trên BN k có CTCS
Chên lệch HA tay & chân
Thổi tâm thu trc ngực or sau lưng giữa 2 x.bả vai
Mất or ↓ mạch ở cổ or tay
XQ ngực: trung thất rộng > 8cm, mất hình quai ĐMC, KQ đẩy lệch kể cả PQ (T), thực
quản bị đẩy
b. Xử trí
Mổ CC or trì hoãn khi ở GĐ túi phồng ĐMC

11


We are residents

12


We are residents

VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ

-

Đại cương
Thể bệnh: VT ngực hở đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực – bụng, vết thương
ĐMC…

o Khi & máu chảy từ vết thg vào – ra khoang  TMMP, TKMP, mất áp lực âm,
dấu hiệu phì phò máu – khí, đôi khi tràn khí dưới da
VTN còn hở  khí – máu đi vào đi ra khaong gây biến loạn sly hô hấp nặng nề: hô hấp
đảo ngc, trung thất lắc lư  tử vong nếu k đc bịt kịp thời
ii. Gãy đứt x.sườn
+/- đứt bán phần or all thân x.sườn, ở 1 or n` xg, đứt bó mạch liên sườn  chảy máu
n` vào khoang
VT xuyên x.ức or khớp ức sườn  +/- đứt bó mạch vú trong  chảy máu rất n`  tụ
máu lớn trung thất
iii. Thủng cơ hoành
Khi VT từ KLS 5 nách giữa trở xuống  VT ngực bụng
Bên P: thg kèm VT gan P
Bên T: kèm VT lách, dạ dày, đại tràng góc lách, gan T

13


We are residents
-

-

-

-

Do áp lực âm trong khoang màng phổi  máu & dịch tiêu hóa chảy từ các t.thg bụng
bị hút lên  TM-TDMP n` or thoát vị hoành
Xử trí cần chú ý
o Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mới qđ xử trí ở đâu trc

-

Xẹp phổi
Thg trong CTNK, ít trong VTN vì nhu mổ chỉ bị vết thg tại chỗ, k kèm đụng dập phổi xq
Hơn nữa, sly hô hấp sau mổ VTN thg phục hồi tốt hơn CTNK

14


We are residents
-

-

-

-

-

-

-

LS
o PN xẹp, phổi k nở đc  k trao đổi khí
o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên, xẹp KLS, SHH
cơ chế
o TM-TKMP đè đẩy
o Mất áp lực âm khoang


15


We are residents
-

-

-

-

-

-

-

XĐ tác nhân gây thương tích  k.thước & độ sâu VT  định hướng loại & mức độ
t.thg
Toàn thân
Nhẹ
o it thay đổi
o gặp trong: máu – khí khoang k n`; VTN đã đc bịt
vừa or nặng
o SHH or mất máu or cả 2
o Gặp ở: VTN còn đang hở or có TMMP n`
Thực thể
Vết thg


Điều trị
Sơ cứu
Nhanh chóng bịt VT còn hở
o Băng ép vs 1 lớp gạc dày
o VT quá lớn +/- khâu da bịt tạm thời VT
o Nút Depage chỉ áp dụng khi VT quá lớn, k có đk khâu
Thông thoáng đg thở, thở O2
Hồi sức, dịch, máu
KS, ↓ đau, uống ván
Chuyển

-

Phẫu thuật
Phẫu thuật thông thường
o Đá số case
o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, cắt lọc, cầm máu, khâu kín VT
Mở ngực cấp cứu: chỉ định
(1) TMMP n` & shock mất máu
(2) Dẫn lưu ra ngay > 1L máu/6h từ khi bị thg
(3) TK thấy > 200mL máu/h x 3h liền or 300mL/h x 2h liền
(4) VT ngực hở > 10cm
(5) VT ngực hở còn dị vật cắm vào
(6) Dị vật trong phổi – màng phổi có đg kính > 1cm
(7) Máu cục màng phổi
(8) VT thực quản
(9) CT/VT tim: vào tam giác tim (x.ức – vú T)
Đg mở: KLS 5; +/- gần VT or chính VT
Cầm máu = khâu/thắt mạch, k đốt điện đơn thuần

máu. Nếu Ntr kèm theo thì vỏ dày lên  bọc lấy phổi  phổi k nở đc
Điều trị di chứng
Láy dị vật khi
o > 1cm2
o Gây bc Ntr or ho máu
o Nằm ở vị trí đặc biệt: rốn phôi, màng phổi
Điều trị ổ cặn màng phổi: làm mất ổ cặn
o Bóc màng phổi: hay dùng và KQ tốt; chú ý tập thở gắng sức sau mổ
o Đánh sập sườn
o Nhét cơ vào ổ cặn
Tiên lượng: nhìn chung tốt

18


We are residents

VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI
-

Đại cương
ĐM chi trên = ĐM nách  ĐM quay & trị
ĐM chi dưới = ĐM chậu ngoài  ĐM chày trc & sau
VT ĐM chi 50% do bạch khí trong chém nhau; CT ĐM chi 70% do TNGT
GPB
VTĐM

-

N.nhân

o Đụng dập phần mềm tại chỗ
bị va đập trong đó có ĐM,
+/- kèm gãy xg or rách da
VT đứt rời
Theo thứ tự hay gặp  ít gặp
o 2 đầu mạch co lại, tụt vào phần mềm, - Dập nát or đụng dập 1 đoạn
tạo huyết khối 2 đầu  dễ băng ép
mạch + huyết khối ở bên
nhưng k tìm khi phẫu thuật
trong
o Chi bên dưới bị ngừng cấp máu ht qua - Dập nát + đứt rời 1 đoạn
đg ĐM chính
mạch
VT bên lớn (> ½ chu vi)

19


We are residents
o Hay gặp
o Sớm tạo huyết khối…. --> coi nhu VT
đứt rời về mặt cấp máu
o Chảy máu n` qua VT, rất khó cầm máu
khi sơ cứu = băng ép nhưng dễ tìm
thấy & kiểm soát
- VT bên nhỏ (< ½ chu vi), Ít gặp, +/- tiến
triển theo 2 hướng:
o (hay gặp) Mạch vẫn lưu thông & k tạo
huyết khối; nhưng máu tiếp tuc thông
vs bên ngoài lòng mạch qua VT  tạo

hành chi dưới rất lớn
Tthg TK đi kèm ĐM: thg ở chi trên vì TK
luôn tùy hành ĐM

Cơ năng

-

Đụng dập nhỏ cả 3 lớp của 1
ĐM ngắn (< 5mm)
o Lúc đầu mạch còn thông 
tạo huyết khối tắc mạch
o Nhìn ngoài chỉ thấy thành
mạch hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót
- Đầu xg gãy tì đè làm ĐM bị
căng dãn  co thắt
o còn thông time đầu tuy lưu
lg rất ↓ (tg wgs dh thiếu
máu cấp tính tiến triển
chậm trên LS)
o hay gặp ở gãy trên lồi cấu
x.cánh tay
- Đụng dập rất nhỏ ở 1/3 lớp
của thành mạch, có khi chỉ
bong 1 chút nội mạc
o Lúc đầu mạch còn thông 
vài giờ/ngày sau tạo huyết
khối đủ lớn gây tắc mạch
o Dễ bỏ sót, nhưng rất hiếm
gặp

- Chi phía dưới
o HC thiếu máu cấp tính chi

-

-

-

Điều trị

Sơ cứu
o Cầm máu = 4 cách sau
 Băng ép: đa số hiệu quả
 Mổ thắt ĐM
 Chèn gạc & khâu kín da bên ngoài:
+/- thay thế garo
 Garo: chỉ định rất hạn chế
o Chống đông
 Cần cầm máu trc
 Heparin/Calciparin IV 100 – 200
IU/kg/24h
o KS, phòng uốn ván
o Hồi sức chống choáng, truyền dịch,
máu
o Chuyển
- Phẫu thuật

21


thương chảy máu ở các CQ
khác)
o KS, uốn ván
o Chuyển
Phẫu thuật
o Vô cảm
o Khâu nối phục hồi lưu
thông ĐM


We are residents
o Vô cảm: gây mê NKQ, gây tê vùng
o Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM
(khâu trực tiếp, ít khi phải ghép
mạch); khâu nối tthg TM & TK phối
hợp
 Rất hạn chế khâu kín da
 Mở cân phía dưới nếu đến muộn &
có sưng nề, đau bắp cơ
o Thắt ĐM: chỉ định rất hạn chế, thg khi
VT đến muộn bị Ntr nhưng chưa có
hoại tử chi
o Cắt cụt: khi thiếu máu k hồi phục ht
- Sau mổ:
o Chống đông
 Chỉ duy trì heparin IV trong 24h;
kéo dài hơn nếu có thiếu máu nặng
 Sau đó uống: aspegic, kháng vitK
o Bc
 Ntr vết thương

 Rất hạn chế khâu kín da
 Mở cân phía dưới…
 Nếu chưa cố định xg
chưa thật vững  ↑
cường = máng bột
o Cắt cụt chi
Sau mổ
o Chống đông: như VTĐM
nhưng nên duy trì lâu hơn
o Đtri triệt để xg gãy sau khi
ổn định về mạch máu
o Bc
 Ntr vết thương
 Tiến triển hoại tử cơ,
phần mềm
 Bục miệng nối ĐM
 Tắc miệng nối ĐM
 Suy thận cấp


We are residents

-

-

-

-


TThg nội mạc
o Thg trong CT kín or do Bs gây ra
o Gây huyết khối
Tthg dưới lớp áo ngoài
o Tthg cả giữa & nội mạc nhưng áo ngoài bt; thg trong CT kín
o Hậu quả: huyết khối, giả phồng ĐM
Co thắt mạch
o Do cơ chế TK, cả 3 lớp áo bt
o Lòng mạch co nhỏ  ↓ tưới máu
o Tthg nhất thời, tự hồi phục, chỉ CĐ đc chụp mạch or mổ thăm dò
VT xuyên Đ-TM
o Chảy máu ra ngoài cả từ ĐM & TM
o Đồng thời tạo đg thông Đ-TM

23