U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Ts.Đỗ trường Thành
Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội
Mục tiêu :
- Trình bày được chẩn đoán xác định u phì đại lành tính TTL
- Trình bày được nguyên tắc và các phương pháp điều trị u phì đại lành tính TTL
- Biết tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân u phì đại lành tính TTL
Nội dung bài giảng
* Mở đầu: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là sự phát triển lành tính của tuyến tiền liệt,
gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là làm cản trở
dòng tiểu đi ra từ bàng quang.
1. Dịch tễ học :
Tần số xuất hiện u phì đại TLT tăng lên theo tuổi, nhưng không có sự liên quan tới
chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội. Trên thế giới ước tính có khoảng 30 triệu người
mắc chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt.
Thường xuất hiện ở đàn ông > 45 tuổi.
Theo Berry ở độ tuổi 40-50, 20% mắc u phì đại TLT
51-60, 50%
Ở độ tuổi 70, >70% đàn ông mắc u phì đại TLT.
Ở độ tuổi 80, 75%.
2. Giải phẫu bệnh học :
- Về mặt đại thể u phì đại có dạng tròn đều gồm hai thùy bên nằm ở hai bên niệu đạo, đôi
khi có thuỳ thứ ba ở phía sau thường nằm sâu về phía bàng quang và gây cản trở cổ bàng
quang đó là thuỳ giữa, các thuỳ này được bọc trong một lớp vỏ – gọi là vỏ TLT.
- Ở người 30 tuổi, trọng lượng TLT trung bình là 20g. Trọng lượng TLT trung bình ở
nhóm bn phì đại TLT là 33g, trọng lượng u lớn nhất công bố trong y văn là 820g. 4% bn u
phì đại TLT có trọng lượng trên 100g.
Trọng lượng u phì đại thể có thể thay đổi từ 10-300gr.
1



nồng độ 5 anpha reductase tăng cao trong tổ chức đệm của bn mắc phì đại TLT. Điều này
khẳng định vai trò của DHT trong bệnh sinh phì đại TLT và tác dụng của finesteride
phong tỏa enzym 5 anpha reductase trong điều trị u phì đại TLT.
Tỷ lệ u phì đại TLT ở người 40 tuổi là 8%, ở người 90 tuổi là 90%. Một khi u xuất
hiện thì nó liên tục phát triển. Người ta ước tính u TLT tăng trung bình 20g trong 10 năm.
Vai trò của tinh hoàn:
Huggins 1941 nhận thấy những con chó cắt tinh hoàn không bị phì đại TLT, đã áp dụng
cắt tinh hoàn để điều trị u phì đại TLT (ít hiệu quả).
Gloyna, Garnet 1989 tiêm dihydrotestosteron cho chó thực nghiệm còn tinh hoàn gây phì
đại TLT.
Sinh lý bệnh:
- Sự tăng sinh TTL gây kích thích các thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TLT
gây co thắt cơ trơn tạo ra hội chứng bế tắc đường tiết niệu dưới.
- Khối lượng U phì đại TLT và các mô xơ phát triển nhiều cũng gây nên rối loạn
bế tắc đường tiểu.
- Đáp ứng của cơ bàng quang. Khi có tắc nghẽn dòng tiểu, cơ BQ tăng co bóp, dần
phì đại bởi các sợi collagen càng dễ bị kích thích không ổn định, đồng thời cũng
giảm đi việc đáp ứng các phản xạ bình thường gây tiểu rắt,tiểu vội, tiểu đêm.
Cùng với sự tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần, có chỗ yếu thành túi
thừa, ứ đọng hay trào ngược BQ-NQ thận: nhiễm khuẩn và suy thận. Khoảng
10% bn phì đại TLT có suy thận ớ các mức độ khác nhau.
4.. Triệu chứng chẩn đoán :
3


4.1. Triệu chứng cơ năng : Đó là biểu hiện sớm hay muộn của loại hội chứng đường tiết
niệu thấp do vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang. Khái niệm
“Hội chứng đường tiết niệu thấp” được đưa ra to năn 1994 và tái khẳng định vào năm
2002.
4.1.1. Các triệu chứng do kích thích :

Là động tác khám cơ bản.
Bệnh nhân nằm ngửa, đưa ngón trỏ thăm trực tràng phối hợp với tay ở vùng hạ vị.
Phát hiện ở thành trước trực tràng ngay sau xương mu, một khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi,
đồng nhất, không đau. Cần thăm khám bề mặt cũng như chu vi tuyến để ước lượng kích
thước.
Đôi khi thấy tuyến không đều có nhân cứng hoặc gắn chặt vào xương mu đó là biểu
hiện của ung thư tiền liệt tuyến. Phát hiện 14-30% trường hợp K TLT khi PSA bình
thường.
4


Phát hiện các bệnh lý hậu môn trực tràng: trương lực cơ thắt, u trực tràng…
4.3. Các khám nghiệm cận lâm sàng :
4.3.1Siêu âm : Có thể thực hiện theo đường trên xương mu hoặc qua trực tràng.
Thấy khối TLT đồng nhất thường có hai thuỳ đối xứng nhau qua đường giữa. Cho
phép ước lượng trọng lượng của u qua công thức :

LxHxW
V = ------------------------2
Cho phép thăm dò hai thận, bàng quang và đo lượng nước tiểu cặn trong bàng
quang.
Có thể thấy các ổ rỗng âm, các thùy tuyến tiền liệt không đồng nhất là những dấu
hiệu nghi nghờ K TTL.
4.3.2. Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA). Nó đặc hiệu cho TLT, tuy nhiên có giá trị trong
việc chẩn đoán ung thư TLT vì khi ung thư PSA thường tăng cao.
Bình thường 10ng/ml 50% nguy cơ ung thư cần làm sinh thiết TLT.
PSA 4-10 ng/ml là khoảng ghi ghờ cần lưu ý theo dõi.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch ít có giá trị đối với u phì đại TLT.
- Soi bàng quang, niệu đạo: giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đái máu do

PSA bình thường
Niệu động học xác định đái khó do tắc nghẽn cổ bàng quang
Soi bàng quang niệu đạo: hình ảnh xơ chít cổ bàng quang
5.2.2. Bàng quang thần kinh
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống, tai biến mạch não
Đái khó kèm rỉ nước tiểu
Khám lâm sàng thấy cầu bàng quang căng to
Thăm trực tràng tuyến tiền liệt không to
Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản.
PSA máu bình thường
Động học nước tiểu: không thấy tín hiệu co bóp của cơ bàng quang.
5.2.3 Hẹp niệu đạo

6


Bệnh nhân có tiền sử chấn thương chấn thương niệu đạo hoặc can thiệp quan đường
niệu đạo.
Đến khám vì đái khó hoặc bí đái
Khám có cầu bàng quang, thăm trực tràng tiền liệt tuyến không to. Có khi có chít
hẹp lỗ ngoài niệu đạo do viêm nhiễm chí hẹp bao qui đầu.
Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản.
PSA máu bình thường
Động học nước tiểu: hình ảnh tắc nghẽn niệu đạo
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: hình ảnh hẹp niệu đạo
5.2.4 Viêm hoặc áp xe tiền liệt tuyến
Ít gặp ở người già, thường gặp ở lứa tuổi trung niên.
6. Điều trị :
Nguyên tắc điều trị
Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ bận

cổ bàng quang và TLT. Các thuốc này có thể làm hạ huyết áp.
. Doxazosin (cardural) ức chế alpha – adrenergic sau sinape, liều 2mg/24h.
. Tamsulosin ( Flomax) ức chế đặc hiệu alpha 1 receptors, liều 0,4-0,8 mg/24h.
Alpha-blockers là lựa chọn diều trị đầu tiên cho người đàn ông có triệu chứng
đường tiết niệu dưới do PBH, những người mong muốn điều trị. Alfuzosin, doxazosin,
tamsulosin và terazosin là những thuốc được lựa chọn điều trị thích hợp cho LUTs thứ
cấp. Tuy nhiên, chúng không làm thay đổi sự tiến triển tự nhiên của bệnh. Mặc dù có sự
khác biệt trong thành phần hóa học của các thuốc này, tất cả 4 loại thuốc này đều có hiệu
quả lâm sàng như nhau. Sự lựa chọn của loại thuốc nào nên tùy thuộc vào các bệnh đi
kèm của bệnh nhân, tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.
- Thuốc tác động vào sự chuyển hoá của androgen với ý định ngăn cản sự phát triển của u
phì đại TLT.
. Finasteride (Proscar) ức chế chuyển hoá testosterone thành dihydrotestosterone
(DHT), liều 5mg/24h.
Thuốc ức chế 5 alpha-reductase (dutasteride và finasteride) là phương pháp điều trị
thích hợp và hiệu quả cho bệnh nhân kết hợp với tác động hạn chế sự phát triển của tuyến
tiền liệt. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng, ngoài các triệu chứng cải thiện, tiến triển
tự nhiên của BPH có thể được thay đổi thông qua việc giảm nguy cơ bí tiểu cấp tính
(AUR) và sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.
8


- Các thuốc thảo mộc có tính chất chống viêm chống phù nề.
Nghiên cứu của Madersbacher và cộng sự năm 2004 và Roehborn năm 2008 cho
thấy rằng; điều trị bằng đối kháng anpha-adrenergic có tác dụng cải thiện cải thiện triệu
chứng và dòng tiểu, tác dụng này rõ rệt sai 1-2 tuần điều trị. Tuy nhiên điều trị bằng
Finasteride còn có tác dụng giảm khối lượng u và giảm nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật.
Nghiên cứu của Mc Connell và cộng sự 2003 cho thấy phối hợp điều trị cho tác dụng tốt
hơn đơn trị liệu. Tuy nhiên tác dụng này rõ rệt sau 1 năm điều trị.
-Điều trị kết hợp (alpha-blocker và chất ức chế 5 alpha-reductase)

Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi là 18%, tỷ lệ tử vong 0.23%.
Nguy cơ biến chứng của phẫu thuật thường liên quan với những u có kích thước lớn
> 45g, thời gian phẫu thuật kéo dài > 90 phút.
Nguy cơ tái phát u sau 5 năm là 5%.
Tỷ lệ phẫu thuật u TLT bằng phương pháp nội soi ở Mỹ và các nước bắc Âu là
97%, ở Pháp và Nhật Bản là 70%.
6.3.3. Phương pháp phẫu thuật qua đường trên :
Chỉ định đối với u to > 50g, ( theo tài liệu khác > 75g).
Những u phì đại có phối hợp với các bệnh lý khác: túi thừa bàng quang, sỏi, hoặc ở
những bệnh nhân không đặt được máy nội soi...
Hai phương pháp mổ được sử dụng là :
Phương pháp Millin - phẫu thuật sau xương mu: Phẫu thuật này được Terrence
Millin thực hiện lần đầu tiên vào năm 1945
Các bước phẫu thuật:
Rạch da đường trắng giữa dưới rốn
Bộc lộ mặt trước bàng quang và TLT
Khâu cầm máu , mở mặt trước TLT
Bóc tổ chức phì đại TLT, cầm máu cổ BQ
Đặt sonde 3 chạc NĐ, khâu lại chỗ mở TLT.
Phương pháp Hryntchak - phẫu thuật qua bàng quang.
Mở vào BQ để bóc tổ chức phì đại TLT
Đặt sonde NĐ và dẫn lưu BQ
6.4. Các phương pháp khác :

10


- Cắt nội soi với đường rạch từ cổ bàng quang tới ụ núi. Trong trường hợp bệnh
nhân trẻ tuổi u phì đại nhỏ. Tuy nhiên những phương pháp này chưa được coi là phương
pháp chuẩn vì nó không mang lại hiệu quả chắc chắn và triệt để.

11


thu vào trong lóng mạch gây nên tình trạng hạ Na máu, gây phù tổ chức. Hậu quả là phù
phổi, phù não, hôn mê, trụy tim mạch, tan máu, suy thận cấp và sốc.
Hội chứng nội soi xẩy ra khi lượng Na máu dưới 125 mEq.
Điều trị căn bản là phải nâng nồng độ Na máu. Lượng Na máu cần bù được tính
theo công thức: Na+ = (140 – nồng độ Na hiện có) x 0,6 x trọng lượng cơ thể. 1 lít NaCl
9‰ chứa 154 mEq, 1 lít NaCl 3% chứa 815 mEq Na. Đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu để
tăng đào thải nước và chống suy thận.
2.3 Chỉ định rút sonde niệu đạo sau mổ tuỳ thuộc phẫu thuật viên.
Đối với mổ nội soi thường sau 3-4 ngày. Đối với mổ đường trên say 7-10 ngày. Khi
rút sonde thường cho dịch rửa vào đầy BQ trước khi rút. Sau khi rút sonde, cho Bn
đái đặt lại sonde tiểu đo lượng nước tiểu cặn và cấy vi khuẩn nước tiểu.
7.2.3 Biễn chứng muộn
- Tỷ lệ chết : Rất thấp, thường liên quan đến các tai biến của kỹ thuật mổ.
- Chảy máu sau mổ :
Chảy máu ngay lập tức sau mổ thường ít khi xảy ra. Đôi khi có chảy máu trong
mổ.
Chảy máu muộn 10-20 ngày. Hay xảy ra sau mổ cắt u nội soi do bong các sẹo cầm
máu sau mổ nội soi. Đa số tự cầm, đôi khi đòi hỏi đặt sonde bàng quang hút máu
cục.
- Đái khó sau mổ :
* Sớm : Thường liên quan đến viêm, phù nề cổ bàng quang đôi khi do kỹ thuật
mổ. Nhất là mổ nội soi có thể cắt không hết u, cần phải can thiệp lại.
* Muộn : Xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT - -> can thiệp lại.
Hẹp niệu đạo sau mổ : Nong hoặc cắt trong niệu đạo .
* Trước mọi trường hợp đái khó sau mổ cần phải cảnh giác K TLT.
* Tái phát u sau 7-15 năm (7- 15%).
-