BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ

DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN ................ 4
1.1.1. Giảm trương lực mạch máu ............................................................... 4
1.1.2. Giảm lượng máu trở về ...................................................................... 4
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. ................................................................ 5
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH ............................. 6
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. ........................................................ 7
1.2.2. Các thông số huyết động “động” ..................................................... 15
1.3. NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ...................................................... 32
1.3.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................... 33
1.3.2. Chỉ định ............................................................................................ 34
1.3.3. Lượng dịch truyền ............................................................................ 35
1.3.4. Mục tiêu ........................................................................................... 36
1.3.5. Giới hạn an toàn ............................................................................... 37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 41
2.2.3. Các dữ kiện thu thập ........................................................................ 41
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 43
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ............................................................... 45
2.4. CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................... 48
2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 48

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 82
4.1. TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH .......................................................... 83
4.2. TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU
BÙ DỊCH......................................................................................................... 86
4.3. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH ................... 90
4.4. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH ................... 94
4.4.1. Huyết áp trung bình ......................................................................... 96
4.4.2. Huyết áp tâm thu ............................................................................ 100
4.4.3. Áp lực mạch ................................................................................... 101
4.5. Hạn chế................................................................................................... 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 103
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 105
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ALM

Áp lực mạch

ALTMTT

Áp lực tĩnh mạch trung tâm


Thể tích nhát bóp

TST

Tần số tim
Tiếng Anh

ATP

Adenosine triphosphat

AUC (area under curve)

Diện tích dưới đường cong

dIVC (inferior vena cava diameter

Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ

variation)

dưới

MSFP (mean systemic filling
pressure)

Áp lực hệ thống trung bình

PPV (pulse pressure variation)


Bảng 3.6. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 54
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
......................................................................................................................... 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ............................................................... 56
Bảng 3.9. So sánh nhóm có và không đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung
của dân số nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.10. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh .............. 65
Bảng 3.11. Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch ............................. 67
Bảng 3.12. Biến đổi tần số tim sau bù dịch..................................................... 68
Bảng 3.13. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ..................................... 71
Bảng 3.14. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ......................................... 74
Bảng 3.15. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch ................................................. 77
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh ............. 80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. ....................... 17
Hình 1.2. Biến thiên thể tích nhát bóp. ........................................................... 20
Hình 1.3. Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở ..... 22
Hình 1.4. Biến thiên lưu lượng động mạch chủ .............................................. 26
Hình 1.5. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch. ..................................................................................................... 28
Hình 1.6. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù
dịch. ................................................................................................................. 28
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 47


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. ......................................... 8

đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 73
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 75
Biểu đồ 3.22. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn
đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 76
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch ................................................................................................ 78
Biểu đồ 3.24. Đường cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán
đáp ứng với bù dịch ......................................................................................... 79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích
cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích
tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan
trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong
3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một
nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm
chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân
được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu
hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải
tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được
phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử
vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng
nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14].
Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những

khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động
chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các
phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã
được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất
ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá
hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của
các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi
thể tích nhát bóp sau bù dịch.
2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh
mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch,
biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch.
Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim
mạch một cách nghiêm trọng. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc
nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và

được mô kẽ. Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis
factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành
mạch [19],[74]. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin
thoát vào mô kẽ gây tăng áp lực mô kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch
chỉ có tác dụng khôi phục thể tích tuần hoàn chứ ít có hiệu quả trong giảm
phù mô kẽ. Ngoài ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy
tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mô kẽ này càng nghiêm
trọng hơn [74].
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim.
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng là dãn mạch ngoại biên và cung
lượng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim
trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua
thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim
mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45%
vào khoảng 39-60% [91]. Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là
loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ
yếu biểu hiện bằng bất thường độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81]. Cơ
chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu
biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp.
- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim.
- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide còn có tác động ức chế trực
tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể.


6

- Các cytokines như tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1,
interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim.
- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị

đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung
lượng tim. Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim đòi
hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter
động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng. Nhằm khắc phục các hạn chế
này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch được xây dựng nhằm tiên đoán
những bệnh nhân đáp ứng bù dịch. Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh
cũng được đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng
một lượng dịch truyền tối thiểu.
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”.
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim (thể
tích tuần hoàn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số
này thường khá dễ đo và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thường được đo ở tĩnh
mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải. ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ
phải hay tiền tải thất phải nếu không có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ. Đây là
thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn
còn được sử dụng rộng rãi. Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực
của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hướng dẫn
bù dịch [11]. Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế
của ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn còn là
thông số được sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17].
Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên
cứu khác nhau. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của
ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng
ngực sau mổ (sau khi đã được truyền dịch để bù cho lượng máu mất) là 2-8
cmH2O [44]. Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên người


8

Tràn khí màng phổi
Thông khí áp lực dương/áp suất dương cuối thì thở ra
Việc sử dụng ALTMTT để tiên đoán đáp ứng bù dịch dựa trên cơ sở
cho rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn và tiền tải
[52]. Theo định luật Starling, nếu đường cong chức năng tim đang ở đoạn dốc
(phụ thuộc tiền tải) thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2).

Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].


10

Khi ALTMTT thấp, tương ứng với đường cong chức năng tim ở đoạn dốc, bù
dịch làm tăng cung lượng tim. Khi ALTMTT cao, đường cong chức năng tim
ở đoạn dẹt, bù dịch không làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2) [52].
Cho rằng ALTMTT vào khoảng 0-10 mmHg, trong khi đó cung lượng
tim là 5 lít/phút, thì tăng ALTMTT 1mmHg sẽ sẽ tăng cung lượng tim được
500 ml/phút. Tuy nhiên khi đường cong chức năng tim đã đến đoạn dẹt thì bù
dịch (tăng ALTMTT) gần như không thể tăng được cung lượng tim nữa. Mặc
dù vậy, trên lâm sàng không dễ xác định được mức ALTMTT tương ứng với
đoạn dẹt của đường cong chức năng tim. Ban đầu Magder cho rằng đoạn dẹt
của đường cong chức năng tim tương ứng với mức ALTMTT 10 mmHg [52].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Osman trên gần 100 bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng 500 ml
hydroxyethyl starch trong 30 phút, sau đó đánh giá đáp ứng với bù dịch bằng
đo cung lượng tim, ALTMTT của nhóm đáp ứng với bù dịch (đang ở đoạn
dốc của đường cong chức năng tim) và nhóm không đáp ứng với bù dịch
(đang ở đoạn dẹt của đường cong chức năng tim) không khác nhau có ý nghĩa
thống kê (8 ± 4 mmHg so với 9 ± 4 mmHg) [76]. Ngoài ra mức ALTMTT 8

động mạch phổi bít, mặc dù với mức độ ít hơn ALTMTT [8].
Việc sử dụng áp lực động mạch phổi bít để tiên đoán đáp ứng bù dịch
cũng dựa trên định luật Starling cho rằng áp lực động mạch phổi bít phản ánh
tiền tải và nếu tiền tải thấp thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim. Thậm chí
áp lực động mạch phổi bít, phản ánh tiền tải thất trái, do đó còn được cho là
chính xác hơn ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch. Trong nghiên cứu
của Osman, mặc dù áp lực động mạch phổi bít có giá trị tiên đoán đáp ứng bù
dịch tốt hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, với diện tích dưới đường cong lần
lượt là 0,63 và 0,58. Tuy nhiên mức áp lực động mạch phổi bít < 12 mmHg có
độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 51% vẫn được xem như không đáng tin cậy để
tiên đoán đáp ứng với bù dịch [76]. Trong nghiên cứu của Kumar thì giá trị áp
lực động mạch phổi bít trước bù dịch cũng không có tương quan với thay đổi
cung lượng tim sau bù dịch (r = 0,16 với p = 0,59) [47].


12

c. Thể tích tâm thất cuối tâm trương
So với các thông số áp suất kể trên, thể tích tâm thất cuối tâm trương ít
bị ảnh hưởng bởi các thay đổi về độ dãn nở tâm thất hay áp suất trong lồng
ngực do đó có thể phản ánh tiền tải và tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt hơn.
Hai phương pháp đánh giá thể tích tâm thất cuối tâm trương thường được sử
dụng hiện nay là pha loãng nhiệt và siêu âm tim.
Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) có thể đánh giá bằng
phương pháp cổ điển là pha loãng nhiệt qua catheter động mạch phổi, trong
đó:
RVEDV =

CLT
TST/RVEF

tổng thể tích cuối tâm trương của bốn buồng tim cũng được xem như một
thông số đánh giá tiền tải và đáp ứng với bù dịch. Trên các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh, Michard ghi
nhận tổng thể tích cuối tâm trương của nhóm đáp ứng bù dịch 637 ± 134
ml/m2 thấp hơn đáng kể so với nhóm không đáp ứng với bù dịch 781 ± 161
ml/m2. Ngoài ra tổng thể tích cuối tâm trương trước bù dịch cũng tương quan
khá chặt với biến đổi TTNB sau bù dịch với r = 0,72 và p < 0,001 [65].
d. Huyết áp động mạch
Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân
có huyết động không ổn định. Các thông số huyết áp đều ít nhiều có liên quan
với TTNB hoặc CLT, do đó các thông số này được kỳ vọng có thể đánh giá
được biến đổi TTNB/CLT sau truyền dịch [48].
Huyết áp trung bình (HATB) là thông số được sử dụng phổ biến trong
các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động [16]. Đây là thông số quyết
định áp lực tưới máu toàn cơ thể và được tính theo công thức:
HATB = (CTL  SVR) + ALNP
với: HATB: huyết áp trung bình
CLT: cung lượng tim
SVR: sức cản hệ thống
ALNP: áp lực nhĩ phải