BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ
DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số: 62720122

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH– 2017


GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là bệnh lý
thường gặp trong hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong cao. Bù
dịch đóng vai trò quan trọng trong ổn định huyết động cho bệnh nhân
NKH/SNK. Tuy nhiên chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với
bù dịch [56]. Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù
dịch có thể làm tăng mức độ bệnh tật và tỷ lệ tử vong [14], [44].
Nghiệm pháp bù dịch nhanh kết hợp với theo dõi thể tích nhát
bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như phương pháp

tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim, là phương
pháp chuẩn dùng để đánh giá đáp ứng bù dịch. Xác định được giá trị
chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thông số này có thể đem lại hiệu
quả ứng dụng rộng rãi trong việc theo dõi huyết động và đánh giá đáp
ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn.
3. Những đóng góp mới của luận án.
Xác định được tỷ lệ đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm
NKH/SNK vào khoa HSTC là 35,7%. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch này thậm
chí còn thấp hơn nữa ở những bệnh nhân đã thất bại trong lần bù dịch
trước đó (4,5%).
Xác định được giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số
huyết động tĩnh. Trên bệnh nhân SNK, ALTMTT trước bù dịch  6
mmHg có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 52,2%, độ đặc
hiệu 85,3%. Trên bệnh nhân NKH, tần số tim sau bù dịch giảm  4
lần/phút có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7%, độ
đặc hiệu 85,0%. Nói chung cho cả nhóm NKH và SNK, áp lực mạch
sau bù dịch tăng > 9% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ
nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,1%.
4. Bố cục của luận án.
Luận án gồm 105 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án
gồm 4 phần: chương 1- Tổng quan 35 trang, chương 2- Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 11 trang, chương 3- Kết quả 32 trang,
chương 4- Bàn luận 21 trang. Luận án có 16 bảng, 13 hình, 18 biểu
đồ. Luận án sử dụng 96 tài liệu tham khảo gồm 6 tài liệu tham khảo
tiếng Việt và 90 tài liệu tham khảo tiếng Anh.
2


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch.



1.3. Một số nghiên cứu về các thông số tĩnh.
Trong phân tích gộp của Marik, áp lực tĩnh mạch trung tâm
(ALTMTT) không có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp
(TTNB)[55]. Nguyễn Văn Năm, nhận thấy ALTMTT có tương quan
với một thông số huyết động như tần số tim (TST), áp lực mạch
(ALM) nhưng tương quan này khá yếu [4]. Trên bệnh nhân sốc do
nhiều nguyên nhân khác nhau, Monnet nhận thấy biến đổi các thông
số huyết áp có tương quan vừa phải với biến đổi chỉ số tim sau bù dịch
[67]. Trong khi đó một nghiên cứu khác trên bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn lại ghi nhận không có tương quan này [75]. Nguyễn Hữu Quân
nhận thấy sau khi làm nghiệm pháp bù dịch nhanh thì huyết áp trung
bình tăng từ 49 ± 7 lên 63 ± 12 mmHg đồng thời chỉ số tim tăng từ 4,0
± 1,1 lên 4,6 ± 1,3 lít/phút/m2, tuy nhiên tác giả không khảo sát tương
quan giữa biến đổi huyết áp và chỉ số tim [5].
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Chợ rẫy và khoa hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y dược. Bệnh
nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân > 18 tuổi, được
chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn theo Hướng dẫn
chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế [1]. Đồng thời có ít
nhất 1 trong 4 chỉ định bù dịch: (1) tần số tim > 100 lần/phút, áp lực
tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (tự thở) hoặc < 15 mmHg (thở máy),
thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, lactate máu  2 mmol/L.
Tiêu chuẩn loại trừ: (1) có biểu hiện quá tải tuần hoàn, (2) có rối
loạn nhịp tim, (3) có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm,
catheter động mạch quay, (4) có thay đổi liều thuốc vận mạch hoặc
thông số máy thở trong thời gian thực hiện nghiệm pháp bù dịch

áp suất đường thở dương cuối thì thở ra) được giữ không thay đổi
trong thời gian thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh. Nếu bệnh
nhân có giảm oxy máu thì xử trí bằng tăng nồng độ oxy trong khí
thở vào. Nếu bệnh nhân có giảm oxy máu nặng cần phải điều
chỉnh áp lực dương cuối thì thở ra hoặc tụt huyết áp cần điều
chỉnh liều thuốc vận mạch thì sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.
- Ngay sau khi hoàn tất nghiệm pháp bù dịch nhanh, tiến hành đo
lại các thông số huyết động sau bù dịch: tần số tim, áp lực tĩnh
mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực
mạch, thể tích nhát bóp, sức cản hệ thống. Bệnh nhân được xem
5


-

như có đáp ứng với bù dịch nếu thể tích nhát bóp tăng  15% [17].
Nếu thể tích nhát bóp tăng < 15% nhưng áp lực tĩnh mạch trung
tâm vẫn còn thấp (< 12 mmHg/tự thở hoặc < 15 mmHg/thở máy)
thì làm lại nghiệm pháp bù dịch nhanh. Sau khi làm nghiệm pháp
bù dịch nhanh lần thứ hai, đo lại thể tích nhát bóp. Nếu thể tích
nhát bóp tăng  15% thì xem như có đáp ứng với bù dịch, nếu thể
tích nhát bóp tăng < 15% thì xem như không có đáp ứng với bù
dịch.
Tất cả các biện pháp điều trị khác (kháng sinh, thuốc vận mạch…)
do bác sĩ điều trị quyết định dựa theo phác đồ điều trị nhiễm
khuẩn huyết của bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Đại học Y dược.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng/sốc nhiễm khuẩn



6

Không


2.4. Thống kê.
2.4.1. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh giá trị chẩn đoán đáp
ứng bù dịch của ALTMTT và thể tích nhát bóp đo bằng phương pháp
thân tích biểu đồ sóng huyết áp [40]:
2

𝑍𝛼 √2𝑉1 + 𝑍𝛽 √𝑉1 + 𝑉2
𝑛=[
]
𝛿

trong đó:
=0,05, Z=1,645; ß=0,1, Zß=1,28
=2-1 (2: AUC2;1: AUC1)
V1: hàm sai số chuẩn AUC1
V2: hàm sai số chuẩn AUC2
Với độ mạnh là 0,90; AUC1 của áp lực tĩnh mạch trung tâm là
0,71 [71] và AUC2 của thể tích nhát bóp đo bằng phương pháp phân
tích biểu đồ sóng huyết áp là 0,89 [65], cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên
cứu là n = 49 bệnh nhân.
Cỡ mẫu hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp:
Np = (1-r) n
Với r là hệ số tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
84 bệnh nhân NKH/SNK được thực hiện nghiệm pháp bù dịch
nhanh, không có bệnh nhân nào bị loại khỏi nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng và huyết động.
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tuổi – năm (trung vị/tứ phân vị)
65,3 ± 14,7
Giới –nam (case/tỷ lệ)
53 (63,1)
Đường vào nhiễm khuẩn huyết – (case/tỷ lệ)
Hô hấp
25 (29,8)
Tiêu hóa
38 (45,2)
Tiết niệu
10 (11,9)
Da mô mềm
8 (9,5)
Khác
3 (3,6)
Số ngày nhiễm khuẩn huyết – ngày (trung bình ± 1,63 ± 0,98
độ lệch chuẩn)
Độ nặng nhiễm khuẩn huyết – case (tỷ lệ)
Nhiễm khuẩn huyết
27 (32,1)
Sốc nhiễm khuẩn
57 (67,9)
Độ nặng của bệnh
APACHE II
19,5 ± 7,3

46 (36;62)
Cung lượng tim (lít/phút)
5.1 (3,9;6,6)
Sức cản hệ thống (dyn.s/cm5)
1056,3 ± 434,9
Hầu hết bệnh nhân đã được bù dịch trước đó nên áp lực tĩnh mạch
trung tâm và cung lượng tim không quá thấp. Ngoài ra, đa số bệnh
nhân cũng được dùng thuốc vận mạch nên huyết áp trung bình và sức
cản hệ thống cũng không thấp.
3.2. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh.
30 bệnh nhân đáp ứng với nghiệm pháp bù dịch nhanh, trong đó 29
bệnh nhân đáp ứng với lần bù dịch thứ nhất. Trong 22 bệnh nhân được
thực hiện nghiệm pháp bù dịch lần thứ hai, chỉ có 1 bệnh nhân đáp
ứng (4,5%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch
Có đáp ứng
Không đáp
P
số ca (%)
ứng
số ca (%)
Nghiệm pháp truyền
29 (34,5)
55 (65,5)
0,004*
dịch nhanh lần 1
Nghiệm pháp truyền
1 (4,5)
21 (95,5)
dịch nhanh lần 2

- Sau bù dịch
137,3 ± 20,0
ALM (mmHg)
- Trước bù dịch
51,3 ± 15,1
- Sau bù dịch
71,3 ± 19,5
TTNB (ml)
- Trước bù dịch
45,2 ± 15,7
- Sau bù dịch
59,3 ± 19,6
SVR (dyn.s/cm5)
- Trước bù dịch
1129,6 ± 525,2
- Sau bù dịch
1038,9 ± 498,2
*: t test, **: Mann-Whitney test.

Không đáp
ứng
(n = 54)

P

112,1 ± 22,5
109,9 ± 23,4
9,2 ± 3,6

0,222*

0,860**
0,586**

Ngoại trừ ALTMTT của nhóm đáp ứng bù dịch thấp hơn, không có sự
khác biệt nào về các thông số huyết động giữa nhóm đáp ứng và nhóm
không đáp ứng bù dịch. Bù dịch làm giảm tần số tim và tăng tất cả các
thông số huyết áp, trong đó nhóm đáp ứng bù dịch có sự gia tăng đáng
kể các thông số huyết áp so với nhóm không đáp ứng bù dịch.
3.4. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh.
10


Bảng 3.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết
động tĩnh
Tần số tim
trước bù
dịch
(lần/phút)
ALTMTT
trước bù
dịch
(mmHg)
Biến đổi
tần số tim
(lần/phút)

Biến đổi
huyết áp
trung bình

cắt
> 107

43,6

79,3

NKH

0,504

> 110

71,4

60,0

38,5

85,7

SNK

0,579

> 105

86,9

35,3


90,9

SNK

0,703

6

52,2

85,3

70,6

72,5

Cả nhóm

0,627

3

70,0

59,3

48,8

78,0


0,735

> 18

53,3

90,7

76,2

77,8

NKH

0,614

>8

71,4

70,0

45,5

87,5

SNK

0,782


71,4

75,0

50,0

88,2

SNK

0,873

> 13

82,6

79,4

73,1

87,1

Cả nhóm

0,821

>9

93,3


65,7

100

AUC

11


Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT trước bù dịch có giá
trị tiên đoán đáp ứng bù dịch trung bình với AUC 0,703 (khoảng tin
cậy 95% 0,567-0,816), điểm cắt 6 mmHg có giá trị tiên đoán dương
tính 70,6% và giá trị tiên đoán âm tính 72,5%. Ở nhóm bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết, biến đổi tần số tim sau bù dịch có giá trị tiên đoán
đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,804 (khoảng tin cậy 95% 0,6060,930), tần số tim giảm  4 lần/phút có giá trị tiên đoán âm tính 85,7%
và giá trị tiên đoán dương tính 85,0%. Nói chung, ở cả hai nhóm
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, biến đổi áp lực mạch sau bù
dịch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,821 (khoảng
tin cậy 95% 0,722-0,896), áp lực mạch tăng > 9% sau bù dịch có giá
trị tiên đoán dương tính 57,1% và giá trị tiên đoán âm tính 94,3%.
Chương 4: BÀN LUẬN
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá khả năng tiên đoán đáp
ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn
của các thông số huyết động tĩnh. Nghiên cứu được thực hiện bằng
cách thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh và theo dõi sự biến đổi
của các thông số huyết động trước và sau bù dịch. Nghiên cứu được
thiết kế theo kiểu “thử nghiệm chẩn đoán” nhằm đánh giá giá trị chẩn
đoán của một thông số mới so với phương pháp chuẩn. Trong nghiên
cứu này các thông số được kiểm định giá trị là các thông số huyết

vì cung lượng tim.
- Nguyên nhân thứ hai ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch là cách
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh. Tương tự như tiêu
chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch, hiện nay cũng chưa có tiêu chuẩn
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh. Nói chung nghiệm
pháp truyền dịch nhanh thường được thực hiện bằng dung dịch
tinh thể 500-1000 ml trong 30 phút hoặc dung dịch keo 300-500
ml trong 30 phút [17]. Nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân,
trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện nghiệm pháp truyền
dịch nhanh với lượng dịch truyền thấp nhất là dung dịch tinh thể
500 ml/lần. Lượng dịch truyền này có thể hơi thấp do đó chỉ có
48% bệnh nhân tăng được áp lực tĩnh mạch trung tâm lên  2
mmHg là mức tối thiểu đảm bảo có tăng lượng máu trở về tim để
đánh giá hiệu quả của bù dịch.
- Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng nhất giải thích tỷ lệ đáp ứng
bù dịch thấp trong nghiên cứu này có lẽ là thời điểm tiến hành bù
dịch khá muộn (sau ngày đầu tiên của sốc nhiễm khuẩn). Trong
một nghiên cứu so sánh về hiệu quả bù dịch tại các thời điểm khác
nhau, nhóm bệnh nhân được bù dịch trước 24 giờ có 48% tăng
được chỉ số tim và số mao mạch được tưới máu tăng từ 65% lên
80%. Trong khi đó nhóm bệnh nhân được bù dịch sau 48 giờ chỉ
13


có 28% tăng được chỉ số tim và không số mao mạch được tưới
máu [73]. Các nghiên cứu trên bệnh nhân đã được bù dịch trước
đó, thậm chí còn cho thấy tỷ lệ đáp ứng thấp hơn, khoảng 37% đối
với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [10] và 23% đối với bệnh nhân
hội chứng nguy kịch hô hấp [48].
Trong nghiên cứu này, trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào hồi

và tăng sức co bóp cơ tim. Trong một phân tích gộp về giá trị của các
14


dấu hiệu sinh tồn trong chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn do mất máu
cấp, tần số tim > 100 lần/phút có giá trị chẩn đoán mất máu mức độ
nặng với độ đặc hiệu 91-100% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 16% [60].
Sốc nhiễm khuẩn, với đặc điểm về huyết động là dãn mạch và tăng
tính thấm thành mạch, cũng được xem như một dạng sốc giảm thể tích
do đó cũng hay có tình trạng mạch nhanh bù trừ.
Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận được có tương
quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp ở cả
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (không dùng thuốc vận mạch) và
nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (có dùng thuốc vận mạch). Điều
này gợi ý giảm thể tích tuần hoàn và thuốc vận mạch không phải là
những nguyên nhân duy nhất gây ra tần số tim nhanh trong sốc nhiễm
khuẩn. Trong thực tế có khá nhiều nguyên nhân khác gây ra tần số tim
nhanh trong sốc nhiễm khuẩn: tăng thân nhiệt, tăng tốc độ chuyển
hóa, thiếu máu, thiếu oxy, tác động trực tiếp của cytokine lên nút
xoang, thuốc vận mạch [69]. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi
nhận thấy mặc dù tần số tim trước bù dịch có giá trị chẩn đoán âm tính
đáp ứng bù dịch tốt hơn giá trị chẩn đoán dương tính. Tuy nhiên thông
số này không đủ tin cậy để dùng tiên đoán đáp ứng với bù dịch (AUC
0,575) (bảng 3.5).
Bù dịch tác động lên các thụ cảm với sức căng ở tĩnh mạch chủ và
nhĩ phải gây ức chế phó giao cảm làm tăng tần số tim là một cơ chế
điều hòa tần số tim qua phản xạ quan trọng. Trong một nghiên cứu
trên các người hiến máu, những người này được truyền dịch nhanh
sau khi lấy 900 ml máu. Truyền dịch nhanh làm tăng đáng kể tần số
tim từ 69 ± 21 lần/phút lên 79 ± 17 lần/phút [61]. Tuy nhiên hiệu quả

- Tần số tim trước truyền dịch đã khá cao trong khi phản xạ
Bainbridge lại ít có hiệu quả khi tần số tim cao. Ngoài ra, chúng
tôi cũng không thể thực hiện truyền dịch với tốc độ đủ nhanh và
nhiều để gây ra phản xạ Bainbridge [20]. Trong thực tế, chúng tôi
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh theo phác đồ điều trị
nhiễm khuẩn huyết chứ không nhằm khảo sát biến đổi tần số tim
do bù dịch.
- Mức huyết áp ban đầu cũng như biến đổi huyết áp sau bù dịch khá
thấp để ảnh hưởng lên phản xạ áp cảm thụ quan vì phản xạ này
thường chỉ bị kích hoạt khi huyết áp tâm thu > 150 mmHg.
- Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi không khảo sát tình trạng
rối loạn chức năng tim, tuy nhiên tình trạng rối loạn chức năng
tim rất thường gặp trong NKH/SNK [77] do đó có thể ảnh hưởng
đến các cơ chế điều hòa tần số tim qua phản xạ.
- Mặc dù thường được xem là một thuốc co mạch đơn thuần, nhưng
norepinephrine cũng có tác dụng trên thụ thể 1 và có ảnh hưởng
đến tần số tim. Để loại trừ ảnh hưởng của thuốc vận mạch lên biến
đổi nhịp tim, chúng tôi khảo sát biến đổi tần số tim trên nhóm
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (không có dùng thuốc vận mạch)
và ghi nhận biến đổi tần số tim có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù
16


dịch khá tốt (AUC 0,804), với điểm cắt  4 lần/phút có giá trị tiên
đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu 85%.
Mặc dù đã loại trừ ảnh hưởng của thuốc vận mạch trên tần số tim
ở nhóm bệnh nhân này, nhưng trong nhiễm khuẩn huyết vẫn còn
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tần số tim (ví dụ: sốt, tăng
tốc độ chuyển hóa, tác dụng của cytokine trên nút xoang) làm
giảm độ nhạy và độ đặc hiệu. Bên cạnh đó, cũng cần lưu ý là mức

17


như có đáp ứng với bù dịch nếu chỉ số tim tăng  15% sau bù dịch. Áp
lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch của nhóm bệnh nhân có đáp
ứng bù dịch là 8 ± 4 mmHg, không khác biệt với ALTMTT của nhóm
bệnh nhân không đáp ứng bù dịch là 9 ± 4 mmHg. Mức ALTMTT < 8
mmHg có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62%, độ đặc
hiệu 54%, giá trị tiên đoán dương tính 51%, giá trị tiên đoán âm tính
65%. Trong khi đó, mức ALTMTT < 12 mmHg có giá trị tiên đoán
đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 28%, giá trị tiên đoán
dương tính 47%, giá trị tiên đoán âm tính 67%. Thậm chí mức
ALTMTT thấp hơn (< 5 mmHg) cũng có giá trị tiên đoán đáp ứng bù
dịch rất kém, độ nhạy 23%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương
tính 47%, giá trị tiên đoán âm tính 58% [72].
Trong nỗ lực nhằm xác định vai trò của áp lực tĩnh mạch trung
tâm trong tiên đoán đáp ứng bù dịch, Trof tiến hành một nghiên cứu
trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Sau mổ bệnh nhân được bù dịch
khi có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, lượng dịch truyền trung bình
là 1800 ml dung dịch keo trong 90 phút và bệnh nhân được xem như
có đáp ứng với bù dịch nếu chỉ số tim tăng  15%. Ngoài ra chức năng
tâm thu được đánh giá bằng phân suất tống máu toàn phần (tỷ lệ giữa
thể tích nhát bóp và thể tích bốn buồng tim cuối tâm trương, đo bằng
phương pháp pha loãng nhiệt), với tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim là
phân suất tống máu toàn phần < 20% (tương đương phân suất tống
máu đo bằng siêu âm tim < 40%). Trof ghi nhận ở nhóm bệnh nhân
suy tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch có tương quan tốt
hơn với biến đổi thể tích nhát bóp so với nhóm bệnh nhân không suy
tim (hệ số tương quan lần lượt là -0,44 và -0,35). Đồng thời giá trị tiên
đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung tâm trong nhóm

nhiễm khuẩn có đặc trưng là tình trạng dãn thất trái với thể tích cuối
tâm trương thất trái tăng nhưng ít kèm tăng áp suất cuối tâm trương
[74] nên giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung
tâm trong nghiên cứu của chúng tôi không tốt bằng. Mặc dù vậy việc
sử dụng noradrenalien trên những bệnh nhân này cũng góp phần làm
tăng tiền tải [39] vì vậy mức ALTMTT  6 mmHg ở nhóm sốc nhiễm
khuẩn có độ đặc hiệu khá cao trong tiên đoán đáp ứng bù dịch. Đáng
lưu ý là số bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm  6 mmHg chiếm
đến 14/57 trường hợp sốc nhiễm khuẩn do đó ALTMTT trước bù dịch
có thể góp phần hỗ trợ chỉ định bù dịch cho những bệnh nhân này.
4.4. Biến đổi các thông số huyết áp sau bù dịch.
Huyết áp động mạch là một yếu tố quan trọng quyết định tưới
máu mô, do đó huyết áp động mạch được xem như một dấu hiệu để
chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị trong sốc [15].
4.4.1. Huyết áp trung bình.
Theo công thức tính huyết áp trung bình [HATB =
(CLTSVR) + ALNP], nếu bù dịch làm thay đổi cung lượng tim
mà không làm thay đổi áp lực nhĩ phải và sức cản hệ thống thì
huyết áp trung sẽ thay đổi song song với cung lượng tim [76]. Gần
đây, Nguyễn Hữu Quân tiến hành nghiệm pháp truyền dịch nhanh
19


cho các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nghiệm pháp truyền dịch
nhanh làm tăng chỉ số tim từ 4,0 ± 1,1 lít/phút/m2 lên 4,6 ± 1,3
lít/phút/m2 (p < 0,05). Trong khi đó huyết áp trung bình cũng tăng
từ 49 ± 7 mmHg lên 63 ± 12 mmHg, nhưng không đạt ý nghĩa
thống kê [5]. Kết quả này cũng tương tự như một nghiên cứu
trước đó của Boulain, trong đó các bệnh nhân bị tụt huyết áp do
nhiều nguyên nhân khác nhau được thực hiện nghiệm pháp nâng

20


lượng tim và biến đổi huyết áp trung bình khi sức cản hệ thống
không thay đổi (trong một khoảng thời gian rất ngắn). Bù dịch có
thể làm giảm sức cản hệ thống do một trong các cơ chế sau:
- Giảm hiệu quả của phản xạ co mạch. Bệnh nhân sốc nhiểm
khuẩn thường có tăng hoạt tính hệ giao cảm gây ra co mạch
bù trừ. Tuy nhiên trên các bệnh nhân có đáp ứng với nghiệm
pháp truyền dịch nhanh, sự gia tăng thể tích nhát bóp/cung
lượng tim có thể làm giảm hiệu quả của phản xạ co mạch này
làm giảm huyết áp trung bình.
- Dãn mạch do tăng lưu lượng máu (flow mediated
vasodilation) là hiện tượng dãn mạch khi có tăng lưu lượng
máu [94].
- Bù dịch huy động được các mạch máu trước đây bị đóng làm
tăng tổng tiết diện mạch máu do đó giảm sức cản hệ thống [2].
Mức độ ảnh hưởng của bù dịch lên các phản xạ điều hòa chức
năng mạch máu có thể bị ảnh hưởng do việc sử dụng thuốc vận
mạch. Vì các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mức độ biến đổi sức
cản hệ thống ít hơn sau bù dịch và tương quan giữa biến đổi cung
lượng tim và biến đổi huyết áp chặt hơn. Ngoài ra có thể trong
giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn, khi các cơ chế phản xạ điều
hòa chức năng mạch máu đã kiệt quệ thì hiệu quả huy động mạch
máu sau bù dịch cũng không còn hiệu quả. Hầu hết bệnh nhân của
chúng tôi được làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh sau 24 giờ do
đó hiệu quả huy động mạch máu không cao làm cho tương quan
giữa biến đổi thể tích nhát bóp và biến đổi huyết áp trung bình
chặt hơn.
4.4.2. Huyết áp tâm thu.

Monnet, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch là thông số có giá trị
chẩn đoán biến đổi cung lượng tim tốt nhất (AUC 0,784). Áp lực
mạch tăng  17% sau bù dịch có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 85%. Trái lại, Pierrakos ghi nhận
không có tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi chỉ số
tim (r2 = 0,07, p 0,155) và biến đổi áp lực mạch không có giá trị
chẩn đoán biến đổi chỉ số tim sau bù dịch (AUC 0,618). Trong
nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy biến đổi áp lực mạch có
tương quan khá tốt với biến đổi thể tích nhát bóp ở cả nhóm NKH
và nhóm SNK, áp lực mạch tăng  9% sau bù dịch có giá trị chẩn
đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 61,1%
(bảng 3.5). Bên cạnh đó mức tăng áp lực mạch này cũng đủ để
quy kết cho đáp ứng với bù dịch chứ không phải do biến thiên
sinh học.
Theo Ferguson, áp lực mạch tương quan với thể tích nhát bóp
tốt nhất khi độ dãn nở mạch máu kém [33]. Ngoài ra đặc tính
chủng tộc của người châu Á với độ dãn nở mạch máu kém cũng
góp phần làm cho áp lực mạch phản ánh biến đổi thể tích nhát bóp
chính xác hơn [28].
22


KẾT LUẬN
Qua thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh trên 84 bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ
rẫy và bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra
được một số kết luận sau.
1. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch
- Trên các bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực và đã được bù dịch
trước đó, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn còn chỉ định bù dịch

huyết áp tâm thu sau bù dịch tăng  13% có giá trị tiên đoán đáp
ứng bù dịch với độ nhạy 82,6%, độ đặc hiệu 79,4%.
- Biến đổi áp lực mạch có tương quan khá tốt với biến đổi thể tích
nhát bóp ở cả nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và nhóm
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Áp lực mạch tăng  9% sau bù dịch
có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3%, độ đặc
hiệu 61,1%.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị:
- Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn mà trước
khi vào khoa hồi sức tích cực đã được bù dịch, mặc dù trên lâm
sàng có thể có các dấu hiệu gợi ý giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ:
mạch nhanh, thiểu niệu) tuy nhiên nên thận trọng khi chỉ định bù
dịch vì tỷ lệ đáp ứng bù dịch khá thấp.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch đầu tiên thì không
nên tiếp tục bù dịch nữa.
- Trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm
ban đầu  6 mmHg thì nên bù dịch cho bệnh nhân.
- Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, nếu tần số tim sau bù
dịch giảm < 4 lần/phút thì không nên bù dịch vì khả năng bệnh
nhân có đáp ứng với bù dịch rất thấp.
- Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn, nếu
bệnh nhân có theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp và sau bù
dịch áp lực mạch tăng < 9% thì không nên tiếp tục bù dịch.

24