MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..........................................................................
DANH MỤC HÌNH VẼ ......................................................................................
DANH MỤC BẢNG ...........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Thuốc tê .................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại .......................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê........................................................... 3
1.1.4. Phối hợp thuốc để gây tê ................................................................. 6
1.1.5. Độc tính toàn thân của thuốc tê ....................................................... 9
1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .................................................. 11
1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay. .............................................. 12
1.2.2. Các ngành bên. .............................................................................. 12
1.2.3. Các ngành cùng ............................................................................. 13
1.2.4. Chi phối của các dây thần kinh chi trên ........................................ 14
1.2.5. Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT ............................... 16
1.3. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay........................................................ 19
1.3.1. Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT ...................................... 19
1.3.2. Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn .................................................. 20
1.3.3. Ưu nhược điểm các phương pháp gây tê ....................................... 23


1.4. Dòng điện và máy kích thích thần kinh cơ ........................................... 25
1.4.1. Khái niệm dòng điện ..................................................................... 25
1.4.2. Tác động của dòng điện trên cơ thể sống ...................................... 25
1.4.3. Máy kích thích thần kinh cơ và kim gây tê ................................... 27
1.4.4. Nguyên lý máy kích thích thần kinh ............................................. 28
1.4.5. Cơ co khi gây tê ĐRTKCT............................................................ 29
1.5. Siêu âm ................................................................................................. 30

3.2.1. Tỉ lệ thành công, thất bại ............................................................... 60
3.2.2. Thời gian ức chế cảm giác. ........................................................... 60
3.2.3. Thời gian ức chế vận động ............................................................ 61
3.2.4. Chất lượng vô cảm trong mổ ........................................................ 62
3.2.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau ................................................ 63
3.2.6. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân ..................... 64
3.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 65
3.3.1. Khó khăn về mặt kỹ thuật ............................................................. 65
3.3.2. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu .......... 68


CHƯƠNG 4..................................................................................................... 70
BÀN LUẬN .................................................................................................... 70
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ........................................................... 70
4.1.1. Tuổi , Chiều cao, cân nặng của nhóm nghiên cứu ........................ 70
4.1.2. Đặc điểm giới tính, ASA, nghề nghiệp của bệnh nhân ................. 71
4.1.3. Vị trí phẫu thuật ............................................................................ 72
4.1.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 72
4.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm .................................................................... 73
4.2.1. Tỉ lệ thành công, thất bại ............................................................... 73
4.2.2. Thời gian ức chế cảm giác ............................................................ 74
4.2.4. Chất lượng vô cảm trong mổ ........................................................ 78
4.2.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ.................................... 78
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên ..................... 79
4.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 80
4.3.1. Khó khăn về mặt kỹ thuật ............................................................. 80
4.3.2. Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu .......... 83
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 85
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 87


HATB

Huyết áp trung bình

KTTK

Kích thích thần kinh

Max

Maximum
Giá trị tối đa

Min

Minimum
Giá trị tối thiểu

PTV

Phẫu thuật viên

SpO2

Saturation Pulse Oxygen
Độ bão hòa oxy mao mạch

TK


Hình 2.5. Thuốc gây tê. ................................................................................... 38
Hình 2.6. Dây nối và kim để gây tê. .............................................................. 38
Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân. ............................................................................ 40
Hình 2.8. Cài đặt máy KTTK. ......................................................................... 40


Hình 2.9. Vị trí chọc kim khi gây tê bằng máy KTTK. .................................. 40
Hình 2.10. Đánh giá co cơ............................................................................... 40
Hình 2.11. Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng máy KTTK ........ 42
Hình 2.12. Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu dò siêu âm.............................. 43
Hình 2.13. Gây tê bằng siêu âm. ..................................................................... 43
Hình 2.14. ĐRTKCT và xương sườn I. .......................................................... 44
Hình 2.15. ĐRTKCT sau tiêm thuốc .............................................................. 44
Hình 2.16. Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng siêu âm .............. 45
Hình 2.17. Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu. ............................ 49
Hình 2.18. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 54
Hình 3.1. Vị trí phẫu thuật. ............................................................................. 58
Hình 3.2. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 59
Hình 3.3. Tỉ lệ thành công ............................................................................... 60
Hình 3.4. Chất lượng vô cảm trong mổ .......................................................... 62
Hình 3.5. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ...................................... 63
Hình 3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên ....................... 64
Hình 3.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật ........................................................... 65
Hình 3.8. Điểm đau khi thực hiện thủ thuật .................................................... 67
Hình 3.9. Thay đổi tuần hoàn qua các thời điểm nghiên cứu. ........................ 68
Hình 3.10. Thay đổi hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu ............................ 69


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. so sánh tính chất một số thuốc tê ...................................................... 8

cao khó bị gây tê, nếu muốn thuốc tê lan lên cao thường phải sử dụng thể tích,
liều lượng lớn hơn [2]. Gây tê dưới xương đòn ít được sử dụng vì mốc giải phẫu
khó xác định nên dễ chọc vào động mạch dưới đòn và nguy cơ tràn máu, tràn
khí màng phổi [19], [6].
Gây tê trên xương đòn được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao với
những phẫu thuật ở vùng này vì ít biến chứng hơn gây tê đường liên cơ bậc
thang và phong bế rộng hơn gây tê đường nách.
Hiện nay, có ba phương pháp gây tê ĐRTKCT đơn thuần: dựa vào mốc
giải phẫu (mò), sử dụng máy kích thần kinh, sử dụng siêu âm. Gây tê dựa vào
mốc giải phẫu và gây tê ĐRTKCT có sử dụng máy kích thích thần kinh thực
chất mò do vậy vẫn có các nguy cơ: vẫn gặp các lỗi kỹ thuật (chọc vào mạch
máu, màng phổi, tổn thương thần kinh…), hiệu quả thường không cao [52] đặc
biệt ở những bệnh nhân khó xác định hay có mốc giải phẫu thay đổi, vẫn phải


2

sử dụng thể tích thuốc cao [36]. Ngược lại, phương pháp dùng siêu âm giúp
nhìn rõ các chi tiết giải phẫu (mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng
phổi...) đã giúp gây tê đạt hiệu quả cao và giảm được đáng kể các biến chứng
của phương pháp gây tê này [4], [21], [55].
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi đang sử dụng cả ba phương
pháp trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Chúng tôi nhận thấy phương pháp
siêu âm tỏ ra vượt trội so với 2 phương pháp còn lại. Hiện nay, tại Việt Nam đã
có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay
dưới hướng dẫn siêu âm [32], [4]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào so sánh
hiệu quả vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng máy kích thích thần
kinh và bằng siêu âm.
Ngộ độc thuốc tê là biến chứng nguy hiểm do tiêm nhầm hay hấp thu vào
mạch máu và do tính chất dược lý của từng thuốc tê. Thuốc thường dùng là

1.1.1. Định nghĩa
Thuốc tê (local anesthetic) là các thuốc có tác dụng ngăn chặn hoặc loại
bỏ cảm giác đau ở một vùng cơ thể mà không làm mất tri giác. Tác dụng này
là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn.
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Cấu trúc: Gồm ba phần
- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
- Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin.
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.
1.1.2.2. Phân loại
- Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm.
- Nhóm ester: Chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain).
- Nhóm amid: Chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain,
ropivacain.
1.1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê [35], [40]
1.1.3.1. Dẫn truyền thần kinh

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ [51]


4

- Trạng thái nghỉ:
-

(Điện thế nghỉ).

o Màng ở trạng thái phân cực.
Ngoài màng tế bào tích điện
dương (+)

o Acid dễ ion hoá: dạng hoạt động.
o Tỉ lệ 2 dạng phụ thuộc pH mô và pKa
- Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được
dịch gian bào để tới sợi thần kinh.
- Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống,
thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu.
- Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng qua
các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần
kinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần
thuốc ion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm
cho điện thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần
kinh. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định
thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại.
- Thứ tự phong bế.
o Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vận động.
o Hồi phục theo chiều ngược lại.

Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của thuốc tê


6

1.1.4. Phối hợp thuốc để gây tê
1.1.4.1. Lý do phối hợp thuốc tê
-

Giảm thời gian onset.

-



-

Hiệu quả khi phối hợp với thuốc tê có tác dụng ngắn (lidocain)

-

Giúp phát hiện tiêm thuốc vào mạch máu.

-

Nồng độ: 1/200.000-1/400.000.

1.1.4.3. Kiềm hóa
-

Tăng tỉ lệ thuốc dạng base nên tăng tỉ lệ thuốc qua màng tế bào.

-

Giảm thời gian onset.

-

Kết quả nghiên cứu còn chưa rõ ràng.

-

Nhược điểm: gây kết tủa thuốc tê.


-

Để giải quyết vấn đề trên đã có nhiều tác giả [13], [22], [48], [50] phối
hợp các thuốc tê với nhau (thường lidocain và 1 trong 3 thuốc trên) thu
được các kết quả: Giảm thời gian onset khi sử dụng đơn độc bupivacain,
levobupivacain hay ropivacain. Kéo dài thời gian tác dụng. Giảm liều
thuốc tê.


8

Bảng 1.1. so sánh tính chất một số thuốc tê
Thuốc

lidocain

bupivacain

ropivacain

Hình 1.5. Cấu
trúc hóa học của
lidocain

Hình 1.6. Cấu trúc
hóa học của
bupivacain

Hình 1.7. Cấu
trúc hóa học của

Độ mạnh
(so với
lidocain)

1

4

3,6

pKa

7,9

8,1

8,1

Hệ số tan
trong mỡ

2,9

28

3/7

2/2,5

Cấu trúc

- Hút thử trước khi tiêm thuốc, tôn trọng liều test.
- Không vượt quá liều tối đa cho phép.
- Tiêm chậm, liều nhỏ nhắc lại ở các lần tiêm sau.
- Ngừng thuốc gây tê ngay khi phát hiện tiêm nhầm thuốc vào khoang dưới
nhện khi gây tê ngoài màng cứng, ĐRTKCT...
- Lưu ý trường hợp phụ nữ có thai, dễ chọc vào đám rối tĩnh mạch ngoài
màng cứng. Tránh thiếu oxy, ưu thán và toan.
- Không sử dụng bupivacain nếu có block nhĩ thất (BAV) và block nhánh.
1.1.5.4. Điều trị
-

Gọi Trợ giúp


10

-

Ưu tiên tập trung
o Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%
o Chống co giật: ưu tiên benzodiazepin, tránh dùng propofol ở những
bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch.
o Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo.

-

Kiểm soát loạn nhịp tim.
o Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (advanced cardiac life Support),
có thể kéo dài.
o Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta,

o C7 tạo thành thân giữa.
o C8 và T1 tạo thành thân dưới.
- Sáu ngành: Mỗi thân này lại chia thành hai ngành (divisions): Ngành
trước và ngành sau. Như vậy sẽ có 6 ngành được tạo thành từ 3 thân.
- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó.
o Bó ngoài: Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên.
o Bó trong: Ngành trước thân dưới tạo nên.
o Bó sau: Ba ngành sau của 3 thân tạo nên.
1.2.2. Các ngành bên.
- Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ yếu
từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT.
o Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae):
tách ra từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé.
o Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6,
C7 cho cơ răng trước.
o Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ
dưới đòn.
o Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho
cơ trên vai, dưới vai.
- Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành.


13

o Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): Tách từ bó
trong, cho cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn.
o Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): Tách từ bó
ngoài cho cơ ngực lớn.
o Thần kinh ngực trong: Nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM
nách tạo thành quai ngực.

ở cánh tay ngoài của phần giữa cẳng tay và nửa ngoài mu tay, mu ngón
cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa.
1.2.4.2. Thần kinh trụ (ulnar nerve)
- Chi phối vận động: Vận động cơ trụ trước, hai bó trong của cơ gấp chung
sâu các khối cơ mô út. Gấp bàn tay vào cẳng tay nghiêng về phía xương
trụ, gấp sâu ngón út và ngón nhẫn.


15

- Chi phối cảm giác ở gan tay phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn (
cảm giác ngón 5 và nửa ngón 4) và nửa trong của mu tay ( gồm mu ngón
5 và mu đốt 1 ngón 4, nửa mu phía trong đốt 2,3 ngón 4 và nửa mu đốt
1 ngón 3).
1.2.4.3. Thần kinh giữa (median nerve)
- Chi phối vận động cho hầu hết các cơ ở cẳng tay trước, gấp bàn tay vào
cẳng tay, sấp bàn tay, gấp sâu ngón 1,2,3.
- Cảm giác mặt trong ngón 1,2,3 và nửa ngoài mu đốt 2,3 của ngón 4
1.2.4.4. Dây thần kinh cơ- bì (musculocutaneous nerve)
- Dây cơ bì cho các nhánh vận động các cơ vùng cánh tay trước (cơ quạ
cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay). Gấp cẳng tay vào cánh tay.
- Cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay.
1.2.4.5. Dây thần kinh nách (mũ) (axillary nerve)
-

Vận độn cơ Delta: dạng cánh tay.

-

Cảm giác vùng vai- cơ Delta.

- Liên quan quan trọng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đó là muốn
gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh cần sử dụng thể tích thuốc tê lớn vì
thể tích khoang này rộng. Do vậy, khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần
trên xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh
thần kinh càng dễ. Thất bại trong tê ĐRTKCT thường gặp do thể tích
thuốc tê không đủ lớn hoặc tiêm ra ngoài bao cân thần kinh và mạch máu.

Hình 1.11. Liên quan đám rối thần kinh cánh tay[18]

1.2.5.2. Ứng dụng trong gây tê ĐRTKCT