BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN
TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH NHIỄM KHUẨN
NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN
TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH NHIỄM KHUẨN
NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 60 72 01 55

hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập2
năm vừa qua, hai Cô đã giúp đỡ tôi giả quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi
điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều
dưỡng khoa Nội Soi, khoa Khám Bệnh, khoa Mũi Xoang, khoa
GMHS và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã
giúp đỡ tôi hoàn thành luân văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thành khóa học.
- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.
- Khoa Tai Mũi Họng, Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Đa
Khoa Tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi
hoàn thành khóa học.
- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016
Tác giả luận văn

4


Nguyễn Văn Hòa


VN
VK

sức khỏe Hoa Kỳ
: Phức hợp lỗ ngách
: Tế bào
: Tĩnh mạch
: Tổ chức VA
: Thang điểm triệu chứng cơ năng
: Viêm mũi xoang mãn tính
: Vách ngăn
: Vi khuẩn

5


DANH MỤC BẢNG

6


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7


DANH MỤC HÌNH VẼ

8



9


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh viêm mũi xoang được nghiên cứu từ thời Hippocrate (460 –
377 trước công nguyên ), đến thế kỷ XIII Saligno đã miêu tả bệnh học của
xoang hàm.
Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giải phẫu học và bệnh học
viêm mũi xoang [4]
Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân, song nguyên nhân do vi khuẩn
là chủ yếu và được trình bày trong nhiều nghiên cứu:
- Năm 1979, Karma đã phân lập vi khuẩn trên xương hàm [5]
- Năm1989 Tinkelman đã nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở 25 trên 35 trẻ em [6]
- Năm 2001 Slack nghiên cứu trên 190 trẻ em đã đưa ra tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn [7]
- Năm 2009, Hassan H Ramadan [8] nghiên cứu vi khuẩn nguyên nhân
gây ra viêm xoang:
+ Streptococcus pneumoniae: 20 – 30 %
+ Haemophilus influenzae: 15 – 20 %
+ Moraxella catarrhalis: 15 – 20 %
- Năm 2014 Zhang đánh giá tình trạng kháng kháng sinh trên 115 bệnh
nhân viêm mũi xoang mạn tính[9]
1.1.2. Ở Việt nam
- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như : Trần Hữu
Tước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)….
- Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện TMHTW

1.2.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào
thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau[16].
1.2.1.2. Thành ngoài

11


Thành ngoài là vách mũi xoang, cókhối bên xương sàng gồm nhiều nhóm
xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là
vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.2.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,
phía trước gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này
ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám
vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa[17].
Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường
hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn
lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo
điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.

1. Xoang trán
2. Xoăn mũi trên
3. Ngách mũi trên
4. Xoăn mũi giữa
5. Đê mũi
6. Tiền đình ngách mũi giữa

12


- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là
mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng
mỏng nhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm
móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt[16].
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào
mái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn
giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường
dẫn lưu tự nhiên của xoang.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng
có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu
sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách[19]

13


Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng

cho thần kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để
lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ
bị tổn thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm.
+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm, thần kinh
răng sau đi trong mặt này
+ Mặt trước ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.
- Đáy xoang hàm:
Đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang được
chia làm hai phần :
+ Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới
và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [21]
+ Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng
khuyết xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có
niêm mạc che phủ. Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống.
- Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm.
15


- Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộng
khoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng.
ống này có cấu tạo phía trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàm
của mỏm móc. Ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau
trên tức là ở góc sau của xoang. Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hoàn
toàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất.ống này đổ
vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách, đây là ngã tư thông thương giữa
xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước vào hốc mũi. Lỗ thông xoang có
ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang. Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản
trở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy

vào trong thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác.
Có trường hợp tế bào này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi
vào thành bên của tế bào Onodi. Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào
thành bên của tế bào này.
- Nhóm sàng sau phụ: Gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế
bào sàng này có thể có hoặc không.
1.2.2.3 Xoang trán

Hình 1.5: Sơ đồ lỗ thông xoang trán[23]
Xoang trán nằm trong xương trán.Xoang trán có hình tháp tam
giác.Mặt trước liên quan tới mặt trước xương trán. Mặt sau liên quan đến
màng não và nào ở thùy trán.Mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi. Mặt trong là
vách liên xoang trán, ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đường kính 2 - 4mm,
chung cho cả sàng trước. Do dài, nhỏ, nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưu
lại kém dễ bị tắc ống mũi trán.
17


1.2.2.4 Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hình
bầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng[24].
1.2.3 Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang
1.2.3.1 Động mạch
Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú. Mũi được cấp máu bởi các
nhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch hàm trong) và động
mạch cảnh trong (động mạch mắt).
- Động mạch sàng trước : Là nhánh của động mạch mắt. Đi trong
một ống xương sát nền sọ, nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng.

Sự phân bố thần kinh ở mũi xoang rất phong phú. Ở mũi có hai loại
thần kinh : Thần kinh cảm giác và thần kinh khứu giác.
- Thần kinh cảm giác : Là nhánh của dây thần kinh mắt và hạch bướm
khẩu cái. Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh : Bướm khẩu cái trong,
bướm khẩu cái ngoài, khẩu cái sau, trước , giữa. Dây thần kinh mắt chia ra
dây thần kinh sàng, dây thần kinh này lại chia ra dây thần kinh cánh mũi và
dây thần kinh mũi trong.
- Dây thần kinh khứu giác : Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các
tế bào khứu giác ở vệt vàng của khe khứu giác. Các dây này chui qua mảnh
sàng vào não và tập trung ở hành khứu giác của vỏ não. Đây là trạm thứ
nhất.Từ đây xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến phía sau. Đây là
trạm thứ hai.Vùng này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não.
1.3 SINH LÝ MŨI XOANG
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào
tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [25],[26]Theo Flottes và Riu[27], hai chức năng
đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí.

19


1-Lớp thảm nhầy.2-Lông chuyển.3-Dịch gian lông chuyển.
4-TB lông chuyển.5-TB tuyến. 6- Màng đáy
Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang
1.3.1. Sự thông khí
Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thước của lỗ thông mũi xoang
- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.
1.3.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi
lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi
đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của
xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra
ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để
tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[32].
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi
xuống đổ vào khe bướm sàng [32].
* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)
- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng nay dịch
tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùng
mũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi[32].
- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ
lại ở khe bướm sàng. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên
của họng rồi đi đến sau loa vòi[32].

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[32]
22


1.3.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi
được làm êm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo
vệ đường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra
bình thường.

ảnh hưởng của môi trường đối với cơ thể.
Thành phần cơ bản của hệ thống bảo vệ này là bộ phận lông chuyển
của niêm mạc mũi, là sự phối hợp về chức năng của tấm lọc tuyến và các lông
của biểu mô hô hấp.
Niêm mạc của mũi bảo vệ toàn cơ thể bằng cách tiếp xúc và tạo sức đề
kháng chống lại dị vật. Có hai vùng bảo vệ có thể phân biệt được trong niêm
mạc mũi :
+ Bề dày niêm mạc và biểu mô
+ Tổ chức liên kết của mạch máu
- Các yếu tố đề kháng của vùng bảo vệ thứ nhất gồm:
+ Sự làm sạch lý học của bộ phận lông chuyển ở niêm mạc
+ Các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu trong các chất tiết như Lysoxym,
interferon, các chất ức chế protease chế tiết, hệ thống bổ thể và glucosidase
chế tiết.
+ Các yếu tố bảo vệ đặc hiệu như globulin miễn dịch IgA, IgM, IgG
- Các yếu tố đề kháng của vùng thứ hai bao gồm:
Các yếu tố không đặc hiệu và các cấu trúc như chất nền và rễ hút, các
đại và tiểu thực bào, các nội tiết tố, interferon…
Các yếu tố bảo vệ đặc hiệu như các lympho nhạy cảm T và B , các bạch
cầu hạt ái toan, các globulin miễn dịch IgM, IgG, IgE
1.5 BỆNH HỌC VIÊM XOANG
1.5.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang
- Do lỗ thông mũi xoang bị tắc :
Thường do viêm niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm khuẩn, do dị
ứng, do kích thích, chèn ép, do chấn thương. Lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sự
dẫn lưu không khí giữa mũi và xoang sẽ làm thay đổi các thành phần không
khí trong xoang, nồng độ oxy giảm là giảm áp lực trong xoang, niêm mạc
trong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thông lông
24