BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ MINH HẠNH Nghi£n cøu ®Æc ®iÓm l©m sμng trÇm c¶m
Trong rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hμ Néi - 2008
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ MINH HẠNH
Vũ Minh Hạnh

Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1. Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm (RLTC) 3
1.2. Các quan niệm và phân loại 4
1.2.1. Theo phân loại của ICD - 10 4
1.2.2. Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994) 7
1.3. Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 8
1.3.1. Dịch tễ học 8
1.3.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh 12
1.3.3. Đặc ñiểm lâm sàng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 17
1.3.4. Tiến triển, hậu quả 24
1.3.5. Chẩn ñoán 27
1.3.6. Điều trị 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Địa ñiểm, thời gian nghiên cứu 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2.1. Cỡ mẫu 32
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.3.2. Công cụ thu thập thông tin ñể chẩn ñoán và ñánh giá 36
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 37

chẩn ñoán xác ñịnh 62
4.2. Đặc ñiểm lâm sàng trầm cảm trong RLCXLC 64
4.2.1. Các thể bệnh phân loại theo ICD- 10 của nhóm bệnh nghiên cứu 64
4.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng thời kỳ khởi phát của giai ñoạn trầm cảm 64
4.2.3. Đặc ñiểm lâm sàng thời kỳ toàn phát giai ñoạn trầm cảm 66
4.2.4. Trắc nghiệm tâm lý 74
4.2.5. Nhận xét ñiều trị ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 74
KẾT LUẬN 78
KIẾN NGHỊ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn tâm thần).
ICD: International Classification Disease (Phân loại bệnh Quốc tế).
RLCXLC: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
RLTC: Rối loạn trầm cảm.

Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc trong ñời của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 9
Bảng 1.2. So sánh hướng dẫn ñiều trị ñợt cấp của trầm cảm trong RLCXLC 31

Biểu ñồ 1.2: Phân bố tuổi của bệnh nhân 44
Biểu ñồ 3.2: Phân bố các thể bệnh phân loại theo ICD- 10 46
Biểu ñồ 3.3: Các triệu chứng phổ biến của giai ñoạn trầm cảm 49

Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm ngày nay ñang chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh lý tâm
thần cũng như trong chăm sóc sức khoẻ ban ñầu ở cộng ñồng. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) tới năm 2020, trầm cảm là bệnh thường gặp xếp hàng
thứ hai sau bệnh lý tim mạch và sẽ trở thành gánh nặng bệnh tật và nguyên
nhân gây tử vong [47]. Trên lâm sàng, trầm cảm biểu hiện rất ña dạng và
phong phú bằng nhiều triệu chứng kết hợp, có trong rối loạn cảm xúc là chủ
yếu và ở các rối loạn tâm thần khác, trong ñó trầm cảm trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực chiếm một tỷ lệ rất ñáng kể.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) thường gặp trong bệnh lý rối
loạn cảm xúc với những giai ñoạn lặp ñi lặp lại của hưng cảm và trầm cảm.
Karno và cộng sự (1987) nhận thấy ở Los Angeles, tỷ lệ RLCXLC là 1%
trong khi ñó tỷ lệ của trầm cảm ñơn cực là 6%. Năm 1994, Kessler và cộng sự
thấy tỷ lệ RLCXLC tại 48 bang ở Mỹ là 1,6%. Năm 1996, Weissman và cộng
sự ñã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng ñồng (38000 người) cho thấy tỷ
lệ mắc trong ñời của trầm cảm thay ñổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan)
ñến 19% (Beirut), còn tỷ lệ mắc trong ñời của RLCXLC từ 0,3% (Đài Loan)
ñến 1,5% (New Zealand) [99]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Sức khỏe
Tâm thần Quốc gia Mỹ có khoảng 5,7 triệu người (2,6% dân số từ tuổi 18 trở
lên) mắc RLCXLC [96]. Tại Viện Sức khỏe Tâm thần Việt Nam năm 2001 có
khoảng 8,7% số bệnh nhân ñiều trị ñược chẩn ñoán là RLCXLC [16].
Bệnh cảnh của RLCXLC rất phong phú, ña dạng. Cơn ñầu tiên của
RLCXLC thường là trầm cảm (khoảng 60%) [84]. RLCXLC có khuynh


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm (RLTC)
RLCXLC là rối loạn cảm xúc ñược ñặc trưng bằng sự lặp ñi lặp lại các
giai ñoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai ñoạn trầm cảm
ñiển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục
hoàn toàn giữa các giai ñoạn bệnh [4].
Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc ñược ñặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn ñến
dễ mệt mỏi và giảm hoạt ñộng. Phổ biến là bệnh nhân mệt mỏi rõ rệt chỉ sau
một sự cố gắng nhỏ và biểu hiện này tồn tại trong một khoảng thời gian kéo
dài ít nhất 2 tuần. Những biểu hiện này ñược coi là những triệu chứng ñặc
trưng có ý nghĩa lâm sàng ñặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức ñộ nào của
một giai ñoạn trầm cảm. Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự
tập trung và sự chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và
không xứng ñáng, nhìn vào tương lai ảm ñạm và bi quan, ý tưởng và hành vi
tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng. Ngoài ra còn có
các triệu chứng cơ thể [10]. Các giai ñoạn khí sắc
Giai ñoạn hưng cảm
Khí sắc bình thường
Giai ñoạn trầm cảm
Hưng cảm nhẹ
Giai

Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 5

giai ñoạn bệnh với sự thuyên giảm rất ña dạng, nhưng thời gian thuyên giảm
có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn.
Thể bệnh:
- F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm nhẹ.
+ Giai ñoạn hiện nay phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ
(F30.0).
+ Phải có ít nhất một giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,
hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước ñây.
- F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm không có
triệu chứng loạn thần.
+ Hiện tại phải có ñầy ñủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu
chứng loạn thần (F30.1).
+ Ít nhất có giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm,
trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.
- F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm có triệu
chứng loạn thần.
+ Giai ñoạn hiện tại phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các
triệu chứng loạn thần (F30.2).
+ Phải có ít nhất một giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,
hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.
- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn trầm cảm nhẹ hoặc
vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể).
+ Giai ñoạn hiện tại phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn cho một giai ñoạn
trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1).
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 6

+ Phải có ít nhất một giai ñoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

- F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt ñịnh.
- F34.0 Khí sắc chu kỳ
1.2.2. Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994)
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm: RLCXLC I, RLCXLC II, khí sắc
chu kỳ và RLCXLC không biệt ñịnh khác.
- RLCXLC I: là rối loạn có ñặc trưng với sự xuất hiện một hoặc nhiều
giai ñoạn hưng cảm hoặc các giai ñoạn pha trộn (hỗn hợp) và một hoặc nhiều
giai ñoạn trầm cảm ñiển hình rõ rệt tương phản sâu sắc với các giai ñoạn hưng
cảm, dẫn ñến suy giảm trầm trọng các chức năng. Đây là loại RLCXLC nặng
nhất [46], [63].
- RLCXLC II: là rối loạn có ñặc trưng bằng một hoặc nhiều giai ñoạn
trầm cảm ñiển hình với ít nhất một giai ñoạn hưng cảm nhẹ dẫn ñến suy giảm
chủ yếu chức năng xã hội hay chức năng nghề nghiệp [46]. RLCXLC II
thường bị chẩn ñoán nhầm là giai ñoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn vì ña
số bệnh nhân không nhớ ñến các giai ñoạn hưng cảm nhẹ nếu như không có
sự gợi ý từ bạn bè hoặc người thân. Vì vậy, trong khi thăm khám bệnh các
thông tin thu thập ñược từ người cung cấp thông tin ñóng vai trò quan trọng
trong việc xác ñịnh chẩn ñoán RLCXLC II [46], [63].
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 8

- Khí sắc chu kỳ: là một trạng thái khí sắc không ổn ñịnh kéo dài, bao
gồm nhiều thời kỳ rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ. Các trạng
thái khí sắc có thể thay ñổi nhanh từ ngày này sang ngày khác. Khí sắc chu kỳ
hình thành bởi một rối loạn khí sắc dao ñộng, mạn tính và áp dụng cho một số
giai ñoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nhưng không ñủ
về số lượng, ñộ nặng, ñộ dài ñể thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai ñoạn
hưng cảm hoặc một giai ñoạn trầm cảm ñiển hình. Sự bất ổn này thường phát
triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù ñôi lúc
khí sắc có thể bình thường và ổn ñịnh trong nhiều tháng liên tục. Bệnh nhân
thường cho rằng, các dao ñộng khí sắc này không liên quan gì ñến các sự

15% trong số những người bị RLCXLC. Một số nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ
mắc trong ñời của tất cả các loại RLCXLC là 3 -12%. Nghiên cứu của Akiskal
(2000) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC là 5 - 7% [17], [31], [47], [99].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc trong ñời của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Nghiên cứu Năm Nơi nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Regier et al. 1988 Mỹ 1,2
Kessler et al. 1994 Mỹ 1,6
Lewinsohn et al.

1995 Mỹ 5,7
Weissman et al 1996 16 nước 0,3 - 1,5
Szadoczky et al. 1998 Hungary 5,0
Angst 1998 Thụy Sỹ 8,3
Có khoảng 25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát và 11% dẫn
ñến tự sát. Tự sát thành công chiếm tỷ lệ 10 - 15% tổng số bệnh nhân
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 10

RLCXLC I [50], [63]. Một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ RLCXLC II có
ý tưởng tự sát và tự sát thành công cao hơn so với RLCXLC I và RLTC. Đặc
biệt tự sát thường xảy ra ở giai ñoạn trầm cảm ñiển hình do liên quan ñến sự
thất bại trong học tập, công việc hay trong lĩnh vực hôn nhân [50], [62], [63].
1.3.1.2. Tuổi
Nhìn chung, tuổi khởi phát của RLCXLC thường sớm hơn RLTC ñiển
hình mặc dù các giai ñoạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào.
Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC có các triệu
chứng khởi ñầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành. Tuy nhiên
tuổi khởi phát của RLCXLC biến thiên rất lớn, phạm vi tuổi khởi phát ñối với
RLCXLC I và RLCXLC II từ tuổi vị thành niên (có thể sớm ở 5 - 6 tuổi) ñến
50 tuổi (thậm chí còn già hơn ở một vài trường hợp), trung bình khoảng 21
tuổi. Phần lớn các trường hợp khởi phát ở lứa tuổi từ 15- 19 tuổi, tiếp ñến là

nhóm kinh tế xã hội cao nhưng có thể là do chẩn ñoán chưa ñúng trong thực
hành lâm sàng. RLTC phổ biến ở nông thôn hơn so với thành thị. RLCXLC
phổ biến hơn ở những người chưa tốt nghiệp các trường lớp so với những
người ñã tốt nghiệp, một thực tế phản ánh sự liên quan với giai ñoạn khởi
phát sớm của bệnh. Không có sự khác biệt giữa các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệ
rối loạn khí sắc. Nghiên cứu của Weissmann và cộng sự (1991) cho thấy
RLCXLC I ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,8%, người da ñen là 1,0%, dân
tộc Bồ Đào Nha là 0,7%. RLCXLC II ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,4%,
người da ñen là 0,6% và dân tộc Bồ Đào Nha là 0,5% [97], [99].
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 12

1.3.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh
Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng
cực vẫn chưa ñược sáng tỏ hoàn toàn. Có một số giả thuyết góp phần vào giải
thích căn nguyên của bệnh.
1.3.2.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Nghiên cứu về gia ñình: cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng
huyết thống ở mức ñộ 1 (bố mẹ, con, anh chị em) và giảm ñi ở những người
có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức ñộ 2). Yếu tố di truyền có vai trò
quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn trầm cảm. Khoảng 50% bệnh nhân
RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm
nặng. Nếu một người cha hoặc mẹ mắc RLCXLC I sẽ có 25% con bị rối loạn
khí sắc. Nếu cả cha và mẹ ñều mắc RLCXLC I thì con của họ có nguy cơ bị
rối loạn khí sắc là 50 - 75% [43], [63].
Nghiên cứu về các cặp sinh ñôi: nhận thấy ở những trẻ sinh ñôi cùng
trứng và những trẻ có bố, mẹ trong tiền sử ñã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh
cao. Trẻ sinh ñôi cùng trứng mắc RLCXLC nhiều hơn trẻ sinh ñôi khác trứng
[4], [46]. Price (1968) ñã kết luận rằng tỷ lệ cùng mắc loạn thần hưng trầm
cảm là 68% ñối với trẻ sinh ñôi cùng trứng và 23% ñối với trẻ sinh ñôi khác
trứng. Một số nghiên cứu gần ñây ñưa ra một tỷ lệ khoảng 40% ñối với trẻ

chuyển hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid
[5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol
[MHPG] trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí
sắc [62], [79], [97].
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 14

Norepinephrin: Sự tương quan ñược chỉ ra bởi các nghiên cứu sự ñiều
chỉnh của thụ cảm β - adrenergic và những ñáp ứng lâm sàng của thuốc CTC
cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm. Trong
trầm cảm, mật ñộ thụ thể β - adrenergic giảm sút ñáng kể so với người bình
thường. Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan ñến receptor trước
synape β
2
- adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm
bớt lượng norepinephrine ñược giải phóng. Receptor trước synape β
2
-
adrenergic ñược xác ñịnh nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và ñiều
hoà lượng serotonin. Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên
noradrenergic như Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong
sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm [59], [63].
Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng ñộ
Serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường
(có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường). Bên cạnh ñó,
nồng ñộ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não
tủy cũng giảm thấp. Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm
và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất
chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ
Serotonin trên tiểu cầu. Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin
(SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng ñộ Serotonin ở khe synap và có tác

thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm ñộc thần kinh. Hồi hải mã có sự tập trung
cao thụ thể NMDA, thêm vào ñó là glutamate có sự liên quan ñến tăng
cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do stress mạn tính [62], [63].
1.3.2.3. Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết
Hoạt ñộng của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan ñến các trạng
thái cảm xúc ñiều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan
trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới ñồi - tuyến yên - tuyến giáp"
Last saved by Dr Hanh - -Created by Dr Hanh 16

(HPT), "dưới ñồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới ñồi - tuyến yên -
tuyến sinh dục" (HPGH). Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn
ñến thay ñổi về nội tiết và có liên quan ñến RLCX. Sự bài tiết GH tăng về
ñêm và giảm trong ngày, GH giảm ñáp ứng với Clonidine và Apomorphine
xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm. Sự tăng hoạt ñộng của hệ trục HPA ñược
nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất ñiều hòa hệ thống HPA
làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin. Test giảm
Dexamethasone không ñặc hiệu cho bệnh trầm cảm. Rối loạn hoạt ñộng của
trục HPT cũng ñược nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới
ñồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò ñiều hòa sản xuất
hormone tuyến giáp T3, T4. Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng
cực. Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng ñộ TSH, hơn nữa
có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm ñáp ứng TSH ñối với TRH [13], [63].
Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các
giai ñoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai,
sau sinh ñẻ, chu kỳ kinh nguyệt [13].
1.3.2.4. Hình ảnh của não
Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT.
Scanner) cho thấy ở bệnh nhân RLCXLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn
rộng các não thất, ñặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình
ảnh giãn não thất càng rõ ràng hơn. Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ

- Thay ñổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều).
- Giảm những sở thích vốn có của bản thân.
- Giảm quan hệ trong gia ñình, xã hội.
- Giảm năng lượng