BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN BẰNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TÂM THU THẤT CỦA BÀI THUỐC
“CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ”

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN BẰNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TÂM THU THẤT CỦA BÀI THUỐC
“CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ”
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 60720201
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong
gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá
trình học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Tác giả
Phùng Văn Bằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Văn Bằng học viên lớp Cao học khóa 23 – Chuyên ngành:
Y học cổ truyền xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: TS. Lê Hồng Phú và PGS.TS. Đỗ Thị Phương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Người làm luận văn

Phùng Văn Bằng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân


RLN

: Rối loạn nhịp

T

: Tế bào dẫn truyền xung động.

YHCT

: Y học cổ truyền.

YHHĐ

: Y học hiện đại.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ

3

26

1.3.2. Nước ngoài

27

1.4. BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU 28
1.4.1. Xuất xứ, thành phần, tác dụng của bài thuốc Chích cam thảo thang
28
1.4.2. Thành phần, tác dụng của bài thuốc nghiên cứu 29
1.4.3. Những nghiên cứu về bài thuốc “Chích cam thảo thang” trong điều
trị rối loạn nhịp tim.

29


Chương 2: CHẤT LIỆU – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
30
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 30
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

33

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 33


3.1.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.
42
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân đánh giá qua Holter 24h theo bảng phân độ
của Lown B 1971

42

3.1.4. Các yếu tố nguy cơ

43

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

44

3.2.1. Kết quả điều trị chung

44

3.2.2. So sánh số lượng NTTT trong 24h của nhóm nghiên cứu trước điều
trị và sau điều trị 15 ngày

44


3.2.3. So sánh số lượng NTTT trong 24h của nhóm nghiên cứu trướcvà
sau điều trị 30 ngày

45

53
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

53

4.1.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ

53

4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân đánh giá qua Holter 24h theo bảng phân độ
của Lown B 1971

53

4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC “CHÍCH CAM THẢO THANG
GIA VỊ ” ĐỐI VỚI RỐI LOẠN NHỊP TIM NGOẠI TÂM THU THẤT
54
4.2.1. Tác dụng giảm số NTTT 24h

54

4.2.2. Tác dụng giảm các triệu chứng lâm sàng 55
4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC “CHÍCH CAM THẢO
THANG GIA VỊ” ĐỐI VỚI CÁC CHỨNG TRẠNG CỦA YHCT
57


4.4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC
4.4.1. Trên lâm sàng 61
4.4.2. Trên cận lâm sàng


Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ..............................43

Bảng 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo số lượng các yếu tố nguy cơ...............43

Bảng 3.6.

Kết quả điều trị NTTT...............................................................44

Bảng 3.7.

Số NTTT trước điều trị và sau điều trị 15 ngày........................44

Bảng 3.8.

Số NTTT trước và sau điều trị...................................................45

Bảng 3.9.

Số NTTT ngày thứ 15 và ngày thứ 30......................................45

Bảng 3.10. Hiệu suất cải thiện Số NTTT theo thời gian dùng thuốc...........46
Bảng 3.11.

Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.................48


Sơ đồ cơ chế vòng vào lại..............................................................8

Hình 2.1.

Máy Holter điện tim 24h nhãn hiệu Lifecard 12 của USA sử dụng
tại khoa Tim – Thận – Khớp Viện Y học cổ truyền Quân đội......35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở loài
người hiện nay, mỗi năm toàn thế giới tử vong do bệnh tim mạch đến 17 triệu
người, mà nguyên nhân chủ yếu gây tử vong đột ngột có nguồn gốc bệnh tim là
rối loạn nhịp tim ác tính. Loạn nhịp tim ngoại tâm thu thất là loại rối loạn nhịp
tim do cơ chế rối loạn hình thành xung động từ một ổ ngoại vi ở tâm thất. Tỷ lệ
mắc trong cộng đồng từ 1 – 3%, trong bệnh nội khoa là 10%, trong bệnh tim
mạch gặp tới trên 30% trường hợp [1]. Nhịp NTTT (Ngoại tâm thu thất) có thể
tích tống máu chỉ bằng 25 – 30% thể tích tống máu của nhịp tim bình thường, do
đó NTTT có thể gây nên ngất, suy tim nặng lên [2]. Nguy hiểm hơn NTTT có
thể gây nên nhanh thất, rung thất dẫn tới tử vong, nhất là xẩy ra ở những bệnh
nhân có suy tim mức độ nặng, ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim.Vì vậy điều trị
tối ưu NTTT luôn là yêu cầu cấp thiết trong lâm sàng.
Điều trị NTTT đến nay đã có nhiều phương pháp, gồm có phương pháp
dùng thuốc chống loạn nhịp, triệt đốt ổ ngoại vi bằng năng lượng sóng có tần
số Radio qua đường ống thông. Tuy nhiên việc điều trị NTTT bằng các thuốc
chống rối loạn nhịp (RLN) theo y học hiện đại (YHHĐ)còn gặp nhiều khó
khăn do thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn, không dùng kéo dài
được, bệnh nhân không dung nạp, thậm chí có độc tính, thuốc đắt tiền, theo
dõi chỉ định phải chặt chẽ, các biện pháp khác cần phải có trang thiết bị và chỉ


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Loạn nhịp tim Ngoại tâm thu thất (NTTT) để chỉ một ổ phát nhịp nằm ở
thành thất kích thích cho tim đập và đến sớm, thường kèm theo nghỉ bù. Như
vậy NTTT là một nhát bóp “ngoại lai” gây ra bởi một xung động phát ra từ
một hoặc nhiều ổ nằm ở cơ tim thất phải, thất trái hoặc vách liên thất bị kích
thích [8], [9].
Ngoại tâm thu thất đã được biết trên 90 năm, có nhiều tên gọi khác
nhau chưa được thống nhất trên toàn thế giới:
- Co bóp thất đến sớm
- Ngoại tâm thu thất.
- Nhịp đến sớm.
- Co bóp thất sớm.
- Khử cực sớm thất.
- Tâm thu sớm thất.
- Nhịp ngoại vi thất.
- Phức hợp ngoại vị thất.
- Khử cực ngoại vị thất.
Hiện nay theo khuyến cáo số 7 của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam
lần thức VII, Đà Lạt, tháng 11 - 1998; trong phần chọn phương pháp điều trị
cho từng loại loạn nhịp tim sử dụng danh pháp Ngoại tâm thu thất [10].
1.1. NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngoại tâm thu thất
1.1.1.1. Cấu trúc chức năng sinh lý của hệ thần kinh tim


4

Hệ tự động thần kinh tim bao gồm các tế bào phát động ở nút xoang và


■ Nút nhĩ thất:
Còn gọi là nút Tawara phân bố ở cuối vách liên nhĩ ngay sát thành nội
mạc của tâm nhĩ phải. Phía trên tiếp xúc với các nhánh của đường dẫn truyền
nhĩ - thất phía dưới thành bó His. Nó được nhận máu nuôi dưỡng khoảng 92%
từ một nhánh của động mạch vành phải, 8% từ một nhánh của động mạch
vành trái. Nút Tawara cũng có nhiều nhánh thần kinh phó giao cảm từ dây phế
vị trái.
■ Bó His: chạy dọc theo vách liên thất, nó đi ngay dưới mặt phải của vách
dài khoảng 10 – 20mm thì chia thành hai nhánh phải và trái. Bó His được
nuôi dưỡng bởi hai động mạch liên thất trước và liên thất sau.
- Nhánh phải sau khi tách ra đi thẳng xuống theo chiều của than bó His,
đi dưới nội tâm mạc mặt phải của vách liên thất đến tận cùng ở gần trụ cơ
trước của van ba lá, sau đó tỏa thành mạng lưới Purkinje trải rộng ra trên mặt
trong của thất phải, nhánh phải được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất
trước và động mạch vành phải.
- Nhánh trái đi xuống tâm thất trái chia thành hai nhánh: Phân nhánh trái
trước trên được nuôi dưỡng bằng nhánh xuyên vách liên thất của động mạch
liên thất trước. Phân nhánh trái sau dưới do động mạch liên thất trước và động
mạch vành nuôi dưỡng.

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim[11]


6

1. Sinoatrial node (S.A node): nút xoang

2. Atrioventricular node (A.V.node): nút nhĩ thất


từ sự chênh lệch nồng độ của 3 ion chính là Na +, Ca++ và nhất là K+. Khi được
kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:
- Pha 0: Ion Na+ vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cực, ion Na +
vào kéo theo dòng canxi, tốc độ khử cực diễn ra sau 1- 2 ms đã đạt tới mức tối


7

đa với điện thế khoảng +20mv.
- Pha 1: Ion Na+ từ ngoài tế bào tiếp tục vào nhưng chậm hơn.
- Pha 2: Ion Ca++ tiếp tục vào trong tế bào, trên sơ đồ là đường biểu diễn
điện thế giảm thoải theo hình cao nguyên.
- Pha 3: Quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion Ca ++ ngừng vào, ion K+
đi ra ngoài màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion Na + và
nghèo ion K+ so với trước.
- Pha 4: Phân cực trở lại, bơm vận chuyển ion hoạt động đưa ion Na + từ
trong tế bào ra ngoài và đưa ion K + từ ngoài vào trong tế bào, để phục hồi tình
trạng ion như cũ. Đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có
quá trình khử cực mới [13].

Hình 1.2: Điện thế hoạt động [11]
■ Điện thế hoạt động của tế bào thần kinh tim: các tế bào tự động hay tạo
nhịp như các tế bào ở các nút, hệ His – Purkinje có những đặc điểm hoạt
động khác với tế bào cơ tim.
- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm, dòng K + ra giảm, dòng
Na+ vào tăng làm cho tế bào tích điện dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần
mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới.


8

máu cơ tim, những tế bào ở ranh giới vùng hoại tử và vùng lành, là nơi phát ra
nhiều hoạt động ngoại vi thất [15].
+ Trong nhiễm độc Digitalis, cơ chế loạn nhịp thông qua các tác
dụng sau.
Digitalis tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở buông nhĩ, bộ nối và
mạng Purkinje bằng hai cách: một là giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, hai
là tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương. Do đó hoạt động của các chủ nhịp ở
dưới được tăng cường để đưa đến các nhịp ngoại tâm thu [8].
Digitalis rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối, rõ nhất
ở bộ nối cho nên QT trên điện tim đồ rút ngắn lại, ST biến dạng ngược
chiều QRS
Digitalis làm giảm tốc độ khử cực tâm thu gây giảm vận tốc dẫn truyền,
rút ngắn thời gian trơ tuyệt đối, tạo điều kiện cho cơ chế vòng vào lại.
1.1.1.4. Rối loạn khử cực và rối loạn dẫn truyền
Trong nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền, đường chậm và đường nhanh.
Bình thường xung động kích thích (XĐKT) đi theo cả hai đường để xuống bó
His, nhưng phần đi theo đường dẫn truyền nhanh tới sớm hơn và khử cực được
bó His, còn phần đi theo đường dẫn truyền chậm tới muộn hơn, lúc đó bó His
đã ở giai đoạn trơ. Đoạn PR là 0,16s khi đường dẫn truyền nhanh bị nghẽn còn
trơ, XĐKT đi theo đường dẫn truyền chậm xuống khử cực bó His với khoảng
PR là 0,33s. Nếu lúc ấy đường dẫn truyền nhanh đã hết trơ, XĐKT có thể đi
ngược chiều theo đường này khử cực nhĩ gây ra sóng p’ âm gọi là sóng dội nhĩ


10

ở ngay sau phức bộ QRS. Trong trường hợp xung động kích thích theo đường
dẫn truyền nhanh đi ngược lên vào lúc đường dẫn truyền chậm cũng đã hết trơ
sẽ sinh ra nhịp nhanh nút đi vòng vào lại. Vòng vào lại theo đường chậm –
nhanh thường gặp hơn vì đường dẫn truyền nhanh có giai đoạn trơ dài hơn.

Ngoại tâm thu thất thực thể là những NTTT xuất hiện có liên quan chặt
chẽ đến tình trạng của cơ tim. Một số thương tổn ở cơ tim như nhồi máu cơ
tim hay gây ra NTTT rất nguy hiểm, có thể đưa tới rung thất. Có 66% thậm
chí đến 80% bệnh nhân bị NMCT có NTTT [17],[18],[19].
Thiếu máu động mạch vành cũng gây NTTT, khi thiếu máu động mạch
vành trái 30 phút thấy tăng men Lactico - dehydrogenase, Creatinin - Kinase
tế bào cơ tim bắt đầu có thoái hóa hạt, lúc này bắt đầu xuất hiện NTTT.
Olivotto - 1999 tiến hành thử nghiệm gắng sức để xác định thiểu năng
động mạch vành ở 243 người có phì đại thất trái, đã gặp 41 bệnh nhân (30%)
xuất hiện NTTT nặng và có những cơn nhanh thất thoáng qua. Điều đó chứng
tỏ thiếu oxy, thiếu máu cơ tim là nhưng nguyên nhân hay gặp gây NTTT [20].
Khi phẫu thuật tim dưới tác động của các thuốc mê gây thiếu oxy, kích
thích cơ học trực tiếp lên tim bất kỳ lứa tuổi nào đều có thể gây NTTT [21].
- Carroll KC – 1998 khi phẫu thuật tim các loại gặp rối loạn nhịp NTTT
66% trong đó 7% có cơn nhanh thất thoáng qua [22].
- Kawata H – 1998 theo dõi khi phẫu thuật tim trẻ em từ 9 ngày tuổi đến
9 tháng tuổi gặp 55% có NTTT xẩy ra [23].
- Một số thuốc tác động lên tim, đướng đầu là Glucozit tim. NTTT là
loạn nhịp chiếm 54% tổng số ca nhiễm độc Digitalis, sau đó là Quinidin,
Cathecolamin và dẫn xuất, thuốc chống ung thư, thuốc chống loạn thần …[8],
[24].
- Xue Y – 1998 khi dung adrenalin 1mg/kg/30 phút trên chó thực nghiệm
có 16% xuất hiện NTTT [25].
- Kitayama H – 1999 thấy những bệnh nhân dung thuốc chống loạn thần
mà QT kéo dài đã gây tăng rối loạn nhịp NTTT. Khi theo dõi trên Holter ĐTĐ


12

thì bệnh nhân dùng thuốc có 183 NTTT/24h so với nhóm chứng là 86 NTTT/


- Chóng mặt, hoa mắt, lịm hoặc ngất ở những người nhiều NTTT xuất
hiện liên tiếp.
Hoffman R. và cộng sự - 1998 theo rõi Holter 20 bệnh nhân NTTT gặp
35% có ngất và 25% có cơn nhanh thất kéo dài hơn 3 phút [33].
Loạn nhịp NTTT có thể gây nên tử vong. Pratt C. M. – 1998 thống kê ở
Mỹ mỗi năm tử vong trên 250000 người, nguyên nhân chủ yếu là loạn nhịp
sau NMCT cấp, những người có NTTT và phân số tống máu thấp < 20 – 36%
[34],[35].
Ngoại tâm thu thất cũng gây nên đột tử, Kubyshkin V. F và cộng sự 1996 theo dõi Holter Điện tâm đồ ở trẻ em 1,5 – 2 tuổi bị hẹp hai lá, hẹp chủ
bẩm sinh có 14,8% bị đột tử [36].
Nghe tim: Nghe thấy trên một chuỗi nhát bóp tim đang đi đều đặn với 2
tiếng T1, T2 bỗng xuất hiện một nhát bóp sớm trước sự chờ đợi của người
nghe, một khoảng nghỉ bù, một nhát mạnh. Nghe tim có thể phân biệt NTTT
có nghỉ bù, có dịch nhịp hay xen kẽ, có thể nghe thấy được tổ hợp nhịp đôi,
nhịp ba.
Ngoài ra có những trường hợp NTTT mà không hề có biểu hiện gì rõ rệt
trên lâm sàng, cho nên chẩn đoán loạn nhịp nói chung, NTTT nói riêng chủ
yếu là dựa trên điện tâm đồ.
1.1.4. Biểu hiện trên điện tâm đồ và phân loại ngoại tâm thu thất
Chẩn đoán xác định NTTT phải dựa vào điện tâm đồ ghi 12 đạo trình
cơ bản, riêng đạo trình DII kéo dài 30 giây, tốt nhất là chẩn đoán qua Holter
điện tâm đồ.
Nhịp NTTT là nhịp bất thường đến sớm so với chu kỳ tim bình thường
không có sóng P’ đi trước. Phức bộ Q ’R’S’ đến sớm nghĩa là nếu ta đo khoảng
cách RR’ (từ nhát bóp đi liền trước NTTT đến NTTT), ta sẽ thấy ngắn hơn
khoảng RR của nhịp cơ sở (RR’< RR). Gồm có các loại:
- Ngoại tâm thu thất nghỉ bù là NTTT có RR’R = 2RR.