BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH HUY KHANH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN
BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI XOANG BƢỚM

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não
Mã số: 62.72.01.27

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH
2. PGS.TS. VÕ VĂN NHO
Phản biện 1: PGS. TS. VÕ TẤN SƠN
Phản biện 2: PGS. TS. ĐỒNG VĂN HỆ
Phản biện 3: PGS. TS. TRẦN HẢI ANH

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường tại Học viện Quân y.

một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng
mũi xoang bƣớm
Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất
hệ thống về các rối loạn về nội tiết bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết
quả điều trị vi phẫu thuật của bệnh lý này. Một số đóng góp mới của
luận án:
- Nêu ra được một số rối loạn nội tiết trong bệnh u tuyến yên.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mũi với sự hồi
phục các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm nội tiết sau mổ 3 và


2

6 tháng, đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ ở thời điểm sau mổ
3 tháng.
Bố cục của luận án: luận án gồm 110 trang, trong đó có 39
bảng, 21 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng
quan tài liệu (30 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (19 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (24 trang); Chương 4:
bàn luận (33 trang); Kết luận (2 trang); danh mục các công trình công
bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo
(112 tài liệu gồm: 19 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh); Các
phụ lục.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng
1.1.1. Giải phẫu tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi
bằng cuống tuyến yên. Về sinh lý, tuyến yên được chia ra làm hai
phần riêng biệt: tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh. Giữa hai thùy

bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin.
1.2.2. U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tu n

n ti t GH

Các triệu chứng của chứng to đầu chi: trán nhô ra, giọng nói
trầm đi, hình dáng mặt thô với hàm vẩu ra, khớp cắn lệch, to đầu chi,
da dày, rậm lông, to các cơ quan. Tăng GH gây chứng to đầu chi hoặc
chứng khổng lồ gần như chắc chắn do u tuyến yên tiết GH gây nên.
1.2.2.2. Rối loạn nội ti t
Trên các bệnh nhân bị nghi ngờ to đầu chi hoặc khổng lồ cần
làm các xét nghiệm:
- Đo GH và IGF-1 máu (somatomedin-C).
- Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống.
1.2.3. U tuyến yên không tiết hocmon
U tuyến yên không tiết hocmon chủ yếu gây các triệu chứng
chèn ép. UTY lớn gây ra mất chức năng tuyến yên trong nhiều tháng
đến nhiều năm mà bệnh nhân không chú ý đến khi u lớn gây ra chèn


4

ép biểu hiện triệu chứng mới phát hiện bệnh. Chức năng sinh dục là
mất đầu tiên, tiếp theo là hocmon tăng trưởng, sau đó là hocmon tuyến
giáp và cuối cùng là chức năng tuyến thượng thận.
1.2.4. Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên
1.2.4.1. Rối loạn thị giác
U tuyến yên thường có dấu hiệu sớm là khuyết thị trường. U
chèn ép dây thần kinh thị gây giảm thị lực dẫn đến mù ở một hoặc hai

U tuyến yên lớn là u có kích thước >10 mm, >40mm là UTY
khổng lồ. Trên công hưởng từ có cản từ, UTY lớn bắt thuốc cản từ
nhưng ít đồng nhất hơn so với tuyến yên bình thường. Xoang hang bình
thường cũng bắt thuốc cản từ mạnh hơn so với u trên CHT. Sự xâm lấn
của UTY lớn vào xoang hang có thể thấy rõ trên CHT khi xoang hang
bị khối u lấp đầy, động mạch cảnh cũng bị bao quanh bởi khối u.
1.3.3. Đánh giá mức độ xâm lấn của u tuyến yên trên cộng
hưởng từ
Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến:
- Độ I: < 10 mm, u nằm trong hố yên (UTY nhỏ)
- Độ II: ≥ 10 mm, u lan rộng trên yên 10 mm
- Độ III: 20 - 40 mm, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ
trước não thất III
- Độ IV: > 40 mm, xâm lấn vựơt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi
hoặc lan sang xoang hang
1.4. Điều trị
1.4.1. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên
Trường hợp mổ u tuyến yên đầu tiên qua xoang bướm được
thực hiện bởi Hans Schloffer tại Innsbruck, Áo ngày 16 tháng 3 năm
1907. Năm 1914, Cushing đã đưa đường mổ dưới môi trên, qua vách,
qua xoang bướm. Sau đó, ông từ bỏ đường mổ này do hạn chế của nó.
Năm 1962, Hardy đưa kính vi phẫu vào kỹ thuật này. Năm 1987,
Griffith và Veerapen hoàn thiện kỹ thuật đường mổ vi phẫu trong mũi


6

qua xoang bướm.
Tại Việt Nam, từ năm 2000 vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường
dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại bệnh viện Việt

7

yên do xuất huyết trong u gây chèn ép, u tuyến yên gây chèn ép, u tiết
hocmon: u tiết PRL, GH… (phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn). Những trường hợp UTY được điều trị xạ phẫu, thời gian đầu có
đáp ứng tốt với xạ nhưng sau đó có biểu hiện tái phát thì nên phẫu
thuật.
1.4.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật UTY qua xoang bướm:
Viêm niêm mạc xoang bướm, khối u hình quả tạ, khối u lan
nhiều dưới trán hay sang bên thái dương, u xơ dai. Suy toàn tuyến yên
là chống chỉ định tạm thời.
1.4.4. Điều trị xạ phẫu
Hiệu quả của điều trị xạ phẫu định vị đã được chứng minh đối
với bệnh UTY. Kỹ thuật chia nhỏ liều điều trị đã cho thấy hiệu quả
trong điều trị UTY. Tuy nhiên, vẫn có một số hạn chế trong việc chia
liều điều trị đối với UTY lớn có chèn ép cơ quan thị giác và xác định
chính xác UTY nhỏ trên CHT.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣ ng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân lựa chọn vào nhóm nghiên cứu đáp ứng các
tiêu chuẩn: khám lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, chụp cộng hưởng từ.
Bệnh nhân được phẫu thuật lấy u qua đường mũi xoang bướm và có
kết quả giải phẫu bệnh lý u tuyến yên tuyến.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân
có kết quả giải phẫu bệnh không phải u tuyến yên tuyến, bệnh nhân
không được theo dõi.


giảm nội tiết các cơ quan đích.
Các triệu chứng do chèn ép:
 Đau đầu
 Liệt dây III, IV,VI


9

 Khám mắt:
 Thị lực mắt (P): bình thường (10/10), giảm
 Thị lực mắt (T): bình thường (10/10), giảm
 Đáy mắt: bình thường, gai thị phù, gai thị bạc màu,
teo gai thị
 SGNT hướng sinh dục: LH, FSH máu giảm
 Suy giáp thứ phát: TSH máu bình thường hoặc giảm, FT4
máu giảm.
 Suy thượng thận thứ phát: Cortisol máu giảm.
2.2.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ
Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến:
- Độ I: < 10 mm, u nằm trong hố yên (UTY nhỏ)
- Độ II: 10-20 mm, u lan rộng trên yên 10 mm
- Độ III: 20-40 mm, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ trước
não thất III
- Độ IV: ≥40 mm, xâm lấn vượt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi
hoặc lan sang xoang hang.
Phân loại xoang bướm: Loại yên, loại trước yên, loại vỏ ốc
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi
xoang bướm: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối chứng.
Phương pháp phẫu thuật: trình bày trong luận án

- Kích thước u trung bình: trước-sau 22,7±9,3 mm; ngang
24,8 ±12,4 mm; cao 29,7±14,8 mm.
3.1.3. Xét nghiệm nội tiết
3.1.3.1. Các rối loạn nội ti t của u tu n
trước m

n tăng ti t hocmon


11

Bảng 3.10. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ
n

X±SD

Min-max

PRL máu (ng/ml)

9

1162,6±1502,1

384-5119

GH (ng/ml)

10



X±SD
0,7±0,1
1,7±0,9

Min-max
0,4-0,9
0,3-3,9

26

88,5 ± 51,4

0,9-167,5

26
17
17
12

31,8±19,0
2,8±1,4
1,5±1,3
57,9± 20,9

2,7-78,2
0,9-4,8
0,1-4,5
30,4-83,4


Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý

Số lượng
Tỉ lệ %

U tuyến
yên tuyến

U tế bào
tuyến yên
kỵ màu

U tế bào
tuyến yên
ƣa ba-zơ

U tế bào
tuyến yên
ƣa a-xít

29
48,3

24
40,0

5
8,3

2

11,5%
8
15,4%

Tổng

p

52
p
Sau mổ 6 tháng, có 7 bệnh nhân IGF-1 trở về giá trị bình thường.
3.2.4.3. U tu n n không ti t hocmon:
- 18,8% (3/16) bệnh nhân suy tuyến giáp hồi phục sau mổ
- 19,2% (5/26) bệnh nhân suy tuyến thượng thận hồi phục.
- 23,5% (4/17) bệnh nhân suy giảm hocmon hướng sinh dục
hồi phục về mặt sinh hóa.
- 83,3% (10/12) bệnh nhân PRL tăng do u chèn ép cuống
tuyến yên hồi phục mặt sinh hóa.
- 61,0% (25/41) bệnh nhân u tuyến yên không tiết hocmon
được phẫu thuật lấy hết u, 39,0% (16/41) bệnh nhân còn u.
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và một
số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng
- Giảm thị lực (41,7%) và đau đầu (56,7%) là những triệu chứng


14

thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này chứng tỏ rằng
phần lớn khối u đã chèn ép nhiều vào cơ quan thị giác làm giảm thị lực,
khuyết thị trường.
- Liệt dây III chiếm 6,7% gặp ở 4 bệnh nhân ngập máu tuyến
yên. Những bệnh nhân này đều đau đầu dữ dội và xuất hiện đột ngột,
giảm thị lực cấp, sụp mi mắt do xuất huyết trong u với lượng lớn làm
tăng kích thước u đột ngột gây ra chèn ép cấp vào cơ quan thị giác và
xoang hang làm giảm thị lực và liệt dây III cấp.
- Trong nghiên cứu chúng tôi rối loạn kinh nguyệt có 13
trường hợp (21,7%), trong số này 2 trường hợp có RLKN gặp trong

hưởng từ đều nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của u và chúng tôi nhận
thấy rằng mức độ xâm lấn của u có ảnh hưởng đến kết quả lấy u.
Những khối u xâm lấn ra phía trán, sang xoang hang hai bên hoặc về
phía sau đều gây ra những khó khăn khi phẫu thuật qua xoang bướm,
những u xâm lấn sang xoang hang thì phẫu thuật không lấy được phần
u xâm lấn, những u xâm lấn về phía sau sau khi phẫu thuật lấy u rất dễ
làm tổn thương vùng hạ đồi gây tử vong cho bệnh nhân. Cho nên,
trước khi phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ mức độ xâm lấn của u trên
cộng hưởng từ để có được những tiên lượng cho phẫu thuật.
4.1.2.3. Đường kính u
Dựa vào đường kính lớn nhất của u để phân loại u. Trong nhóm
nghiên cứu tỉ lệ u có đường kính lớn nhất ≤10mm có 5 ca (8,3%), u
>10 mm 55 ca (91,7%). Trong đó, đường kính u nhỏ nhất 6 mm, lớn
nhất 80 mm. Kích thước chiều ngang trung bình của u là 24,8 mm, lớn
nhất là 78 mm, nhỏ nhất là 6 mm. Kích thước chiều trước - sau trung
bình là 22,7 mm, lớn nhất là 45 mm, nhỏ nhất là 6 mm. Kích thước
chiều cao trung bình của u là 29,7 mm, lớn nhất là 80 mm, nhỏ nhất là
7 mm.
4.1.3. Các rối loạn nội tiết trước mổ
4.1.3.1. U tu n

n tăng ti t hocmon

Trên cộng hưởng từ có cản từ phát hiện hình ảnh khối choán
chỗ bắt thuốc cản từ trong hố yên, làm giãn rộng hố yên và/hoặc xâm
lấn vùng quanh yên, kết hợp với lượng PRL máu tăng cao >200 ng/ml


16




17

thượng thận. Trong nghiên cứu chúng tôi có 17 trường hợp giảm FSH
và LH lần lượt với giá trị trung bình 2,8 mIU/ml và 1,5 mIU/ml, như
vây trong 41 UTY không tiết hocmon chúng tôi gặp 17 trường hợp
suy giảm hocmon hướng sinh dục.
Đối với những trường hợp u lớn gây ra hiệu ứng choán chỗ,
chèn ép cuống tuyên yên và ngăn cản đường vận chuyển chất ức chế
tiết PRL từ vùng hạ đồi xuống tuyến yên, những trường hợp này gọi là
“giả u tuyến yên tiết prolactin”. Nghiên cứu chúng tôi có 12 trường
hợp UTY không tiết hocmon là những UTY có kích thước lớn, với giá
trị trung bình là 57,9±20,9 ng/ml (PRL máu những trường hợp này
trong khoảng 30-150 ng/ml), những trường hợp này chưa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán UTY tiết PRL, PRL máu tăng trong những trường
hợp này thường do u có kích thước lớn chèn ép cuống tuyến yên gây
nên sự tăng tiết như đã giải thích ở trên.
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng
mũi - xoang bƣớm
4.2.1. Biến chứng sau phẫu thuật
Rò DNT sau mổ trong các nghiên cứu khác gặp từ 1,1-9,6%.
Các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò DNT sau mổ: kích thước khối
u, đã phẫu thuật hoặc xạ trị trước mổ, trước mổ có rò DNT và có
chảy DNT trong lúc mổ. UTY lớn có nguy cơ rò DNT sau mổ cao
hơn UTY nhỏ. UTY lớn làm giãn hố yên và làm mỏng màng não
cạnh u dẫn đến làm mỏng ranh giới của màng não và DNT. Những
bệnh nhân đã phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm hoặc qua sọ
thường có nguy cơ rò DNT qua mũi cao hơn sau khi mổ lại qua
xoang bướm. Theo Laws, các sẹo sau mổ, tổ chức xơ dính, bất

lực sau mổ, những bệnh nhân này có gai thị teo chứng tỏ khối u chèn
ép vào cơ quan thị giác quá lâu gây ra sự tổn thương không hồi phục
được. Như vậy, sau mổ 6 tháng tỉ lệ bệnh nhân hồi phục thị lực là
84,6% (44/52), trong đó hồi phục thị lực hoàn toàn chiếm tỉ lệ 15,4%


19

(8/52), không có bệnh nhân nào giảm thị lực sau mổ, có sự khác biệt
về cải thiện thị lực sau mổ so với trước mổ (p
nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân PRL máu trước mổ
>500 ng/ml nhưng chúng tôi vẫn quyết định phẫu thuật vì 4 bệnh nhân
có u kích thước khá lớn gây giảm thị lực nhiều và 3 bệnh nhân còn lại
không đủ điều kiện kinh tế để điều trị nội khoa trước khi mổ. Chúng
tôi theo dõi sau mổ đến 6 tháng thì 9 bệnh nhân này đều có lượng PRL
máu giảm nhưng chưa trở về giá trị bình thường, với giá trị PRL máu
trung bình ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 495,1 và 430,1
ng/ml. Có 3 bệnh nhân UTY nhỏ tiết PRL được phẫu thuật, sau mổ
lượng PRL có giảm nhưng vẫn chưa trở về giá trị bình thường (bảng
3.22). Như vậy, trong 9 bệnh nhân có lượng PRL máu trước mổ
>200ng/ml sau mổ đều có lượng PRL máu giảm tuy chưa trở về giá trị


21

bình thường và những bệnh nhân này có điều trị thuốc đối kháng
Dopamin sau mổ. Trong 9 trường hợp này sau mổ chụp cộng hưởng từ
hết u 6 trường hợp, 3 trường hợp còn u.
Trong 10 bệnh nhân được chẩn đoán to cực, thời gian theo dõi
sau mổ 3 và 6 tháng. Trong đó, có 2 bệnh nhân UTY nhỏ và 8 bệnh
nhân UTY lớn. Kết quả sau khi làm nghiệm pháp dung nạp Glucose
đường uống đo lượng GH máu trước mổ đều tăng cao, với giá trị
trung bình 38,4 ± 27,0 ng/ml và sau mổ 3 và 6 tháng GH đều giảm
với giá trị trung bình lần lượt là 3,4±1,84 ng/ml và 3,72±2,09 ng/ml.
Có sự khác biệt về nồng độ GH trước và sau mổ. Nồng độ IGF-1 có
giá trị bình thường thay đổi theo lứa tuổi, trước mổ IGF-1 tất cả các
bệnh nhân đều tăng với giá trị trung bình 678,5 ng/ml và sau mổ 6
tháng có 7 bệnh nhân IGF-1 trở về giá trị bình thường. Trong nghiên
cứu chúng tôi có 3 trường hợp to đầu chi sau mổ đạt tiêu chuẩn lành
bệnh về mặt sinh hóa và kết quả cộng hưởng từ hết u, 7 trường hợp

Trong số 12 bệnh nhân tăng PRL máu