BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
U NỀN SỌ TRƯỚC QUA NỘI SOI MŨI
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH TRƯỜNG
TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

kết quả phẫu thuật ................................................................................. 99
4.4. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ................................... 122
4.5. Đề xuất kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật nội soi khối u nền sọ trước . 130
KẾT LUẬN .................................................................................................. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
1

Bấc mũi

Nasal packing

2

Bóng sàng

Ethmoidal bulla

3

Cắt sọ mặt nội soi

Endoscopic craniofacial resection

4


Sự dính

Adherence

10

Động mạch bướm khẩu cái

Sphenopalatine artery

11

Động mạch sàng sau

Posterior ethmoidal artery

12

Động mạch sàng trước

Anterior ethmoidal artery

13

Động mạch vách ngăn sau

Posterior septal artery

14


Lồi động mạch cảnh trong

Internal carotid artery bulging

20

Lồi thần kinh thị

Optic nerve bulging


21

Mảnh ngang xương bướm

Sphenoid planum

22

Mảnh sàng

Cribriform plate

23

Mào gà

Crista Galli

24


MRI

Magnetic Resonance Imaging

30

Nền sọ trước

Anterior skull base

31

Ngách sàng bướm

Sphenoethmoidal recess

32

Ngách thị - thần kinh

Optico- carotid recess

33

Ống thị

Optic canal

34


Trần sàng

Ethmoidal roof

40

Hố sàng

Fovea

41

Tuyến yên

Pituitary gland

42

Vách liên xoang

Intersinus septum


43

Vạt vách ngăn mũi

Nasoseptal flap


49

Cắt sọ mặt

Craniofacial resection

50

Yên bướm

Sella turcica

51

Vạt vách ngăn mũi (HBF)

Hadad-Bassagasteguy flap

52

Nền sọ trước

Anterior skull base

53

Nền sọ giữa

Middle skull base


lành tính và u ác tính ....................................................................... 63
Bảng 3.9. Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi .......................................... 64
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT trước phẫu thuật .......... 65
Bảng 3.11. Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũi qua phim CT .............. 65
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT trước phẫu thuật ................ 66
Bảng 3.13. Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật ......................................... 67
Bảng 3.14. Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI.............................. 67
Bảng 3.15. Tổn thương khuyết xương nền sọ ................................................. 68
Bảng 3.16. Vị trí khuyết nền sọ ...................................................................... 68
Bảng 3.17. Đặc điểm giải phẫu bệnh trước PT, sinh thiết tức thì và sau PT .. 69
Bảng 3.18. So sánh chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật ......... 70
Bảng 3.19. Kết quả sinh thiết thiết tức thì các biên phẫu thuật ...................... 70
Bảng 3.20. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật ...................................................... 71
Bảng 3.21. Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật ở 2 nhóm u lành và u ác tính ....... 71


Bảng 3.22. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u ác tính...................................... 72
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u lành tính .................................. 72
Bảng 3.24. Các phương pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu.................. 73
Bảng 3.25. Đặc điểm kích thước màng não khuyết ........................................ 74
Bảng 3.26. Lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật ................................. 74
Bảng 3.27. Tái tạo nền sọ ................................................................................ 75
Bảng 3.28. Sử dụng vạt HPF tái tạo nền sọ .................................................... 75
Bảng 3.29. Dẫn lưu thắt lưng .......................................................................... 76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật, rút dẫn lưu thắt lưng .................................. 76
Bảng 3.31. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 77
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện ....................................................................... 78
Bảng 3.33. Điều trị kết hợp sau phẫu thuật ..................................................... 78

Sơ đồ 4.1. Các bước thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối u nền sọ trước ... 130


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước ...................................................... 3
Hình 1.2. Sự phát triển của nền sọ .................................................................... 4
Hình 1.3. Nền sọ trước ...................................................................................... 5
Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi.................................................... 6
Hình 1.5. Nội soi vùng khe khứu ...................................................................... 7
Hình 1.6. Nền sọ trước vùng khe khứu ............................................................. 7
Hình 1.7. Mở rộng lỗ thông xoang bướm ....................................................... 10
Hình 1.8. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm ....................................................... 10
Hình 1.9. Nội soi mở rộng................................................................................. 8
Hình 1.10. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm .......................................... 11
Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não ...... 12
Hình 1.12. Nội soi qua xương bản vuông ....................................................... 13
Hình 1.13. Động mạch sàng ............................................................................ 14
Hình 1.14. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua trần sàng
và mảnh ngang xương sàng vào nền sọ trước................................. 21
Hình 1.15. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua đỉnh hốc
mắt vào nền sọ trước ....................................................................... 21
Hình 1.16. Hình ảnh CT .................................................................................. 24
Hình 1.17. Hình ảnh MRI mặt cắt trán và ngang ............................................ 25
Hình 1.18. Các đường mổ vào nền sọ trước ................................................... 27
Hình 1.19. Đường cạnh mũi ............................................................................ 30
Hình 1.20. Đườn lột gân giữa mặt .................................................................. 30
Hình 1.21. Các phương pháp nội soi qua mũi................................................. 31



nền sọ kiểu sandwich cải tiến ....................................................... 133
Hình 4.9. U nguyên bào thần kinh khứu nền sọ trước vào não .................... 135


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những thập niên 70, phẫu thuật nội
soi được phát triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực chuyên khoa, trong đó
có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang
điều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như các khối u lành tính hoặc ác tính
vùng mũi xoang. Trên nền tảng đó, kỹ thuật nội soi đã được ứng dụng nhiều
và rộng rãi trong điều trị bệnh lý nền sọ, phổ biến nhất là điều trị bít lổ rò dịch
não tủy, điều trị u tuyến yên[97].
Với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật như CT, MRI,…cùng
với sự phát triển của nội soi nên các phẫu thuật viên hiểu biết nhiều và chi tiết
về giải phẫu, cũng như bệnh lý của vùng nền sọ trước[36]. Thêm vào đó, thập
niên gần đây các kỹ thuật tái tạo nền sọ phát triển,cùng với ứng dụng nhiều
vạt có cuống để tái tạo nền sọ trước đã làm cải thiện về hiệu quả điều trị, hạn
chế biến chứng cho phẫu thuật các bệnh lý u nền sọ trước. Do đó, việc ứng
dụng nội soi trong điều trị ngày càng được mở rộng trong điều trị các khối u
nền sọ trước bao gồm u lành tính và u ác tính[95]. Có nhiều đường phẫu thuật
tiếp cận nền sọ trước[98], đường xuyên qua sàng là một trong những đường
phẫu thuật nội soi được thực hiện để cắt các khối u vùng sọ mặt trong các
bệnh lý u ác tính hoặc lành tính của vùng mũi xoang xâm lấn nền sọ [56],[95]
và mang lại hiệu quả tốt, ít biến chứng[100]. Qua nội soi, chúng ta có thể
quan sát rõ phẫu trường bằng các ống soi 0 0, 300 trong lúc phẫu thuật để lấy
bệnh tích u, tiếp cận trực tiếp, tránh tổn thương các cấu trúc lân cận quan
trọng, không để sẹo trên mặt,…và vẫn đảm bảo lấy sạch bệnh tích[70][51].

1.1. Phôi thai học [33]
Nền sọ được hình thành chủ yếu từ sự cốt hóa sụn. Sự phát triển, hình
thành trung bì sọ bắt đầu khi kết tụ trung mô dọc bên và phía trước nguyên
sống của tuần 5- 6 thai kỳ. Sự cốt hóa sụn của lớp trung mô này xảy ra xung
quanh tuần thứ 7 của thai kỳ, làm xuất hiện một khối mô sụn dạng đĩa giữa
thân não và nguyên bào sống gọi là sọ phôi. Trong tháng thứ 2 của thai kỳ, sự
cốt hóa nội sụn của sọ phôi hình thành nên phần trung tâm của nền chẩm, nền
xương bướm và phần trước xương bướm[9].

1. Sụn sàng trung tâm
2. Sụn bướm ổ mắt
3. Sụn trước bướm
4. Sụn sau bướm
5. Sụn nền chẩm

Hình 1.1.Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước
“Nguồn: Nemzek W.R, 2000” [78]
Hầu hết nền sọ trung tâm phát triển từ sự cốt hóa sụn qua sụn nền sọ
giữa. Sụn sau bướm bao quanh và hợp nhất nền xương bướm, từ nền xoang
bướm hình thành yên bướm và xương bản vuông. Sụn trước bướm sẽ hình
thành phần trước của xương bướm. Phần sụn trước bướm phát triển về trước
hình thành sụn sàng trung tâm. Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm


4

nền sọ trước. Sự cốt hóa bắt đầu ở xương chẩm (tuần thứ 12) và tiến triển về
trước. Phần sau bướm (tuần thứ 14) và sau đó phần trước bướm (tuần thứ 17)
của xương bướm được cốt hóa. Sự cốt hóa tiếp diễn ở phần bên (tuần thứ 16)
ở phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm. Phần liên quan cánh

Giới hạn trước của nền sọ trước là từ thành sau của xoang trán đến giới
hạn sau là khớp sàng bướm. Ở trung tâm của xương sàng là mảnh ngang
xương sàng hình thành phần trung tâm nền sọ trước là vùng sâu nhất. Mảnh
ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng hoặc hố sàng. Mảnh
ngang xương sàng có kích thước khoảng 1 cm nhỏ hơn trần của xoang sàng,
và nó được cấu tạo bởi một xương cực kỳ mỏng so với xương của thành bên
xoang sàng. Mảnh ngang xương sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh
khứu giác mà các dây thần kinh này đi từ niêm mạc khứu đến củ khứu. Mảnh
ngang xương sàng mỏng liên tiếp với mảnh trần ổ mắt của xương trán cấu tạo
bởi xương dày. Vì vậy, hầu hết các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên
nền sọ trước ở vị trí mảnh ngang xương sàng.


6

Qua nội soi mũi, nền sọ trước tương ứng với trần của hốc mũi. Sau khi
nạo tế bào sàng trước và tế bào sàng sau và cắt phần sau của vách ngăn (mảnh
đứng xương sàng), nền sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật được giới hạn 2
bên là thành ổ mắt, phía sau là mảnh ngang xương bướm và phía trước là 2
ngách trán.

XT: xoang trán
XB: xoang bướm
BOM: bao ổ mắt

Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi
(L.V.Đ - SNV: 2160118848)
Mạch máu cung cấp nền sọ trước được cấp máu bởi động mạch sàng
trước, động mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch
màng não giữa.


ĐMSS: động mạch sàng sau.

OM: bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy.


8

1.2.1.2. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mở rộng (extended
endoscopic approach)
Phương pháp nội soi vào xoang bướm đến yên bướm để tiếp cận nền sọ
thì thường qua một bên mũi, xác định cuốn mũi giữa và mở rộng thành trước
xoang bướm. Ngược lại, trong một số trường hợp cần phương pháp nội soi
mở rộng, phương pháp này yêu cầu phẫu trường rộng để tiếp cận và thao tác ở
các vùng quanh yên bướm. Tạo trường phẫu thuật rộng cần cắt cuốn mũi giữa
một bên và cắt phần sau trên của vách ngăn. Trong trường hợp này, nó có thể
tạo ra một trường phẫu thuật cho phép cùng lúc sử dụng nhiều dụng cụ và sử
dụng cả 2 bên mũi. Bước tiếp theo, mở khe giữa, nạo sàng, mở ngách trán và
mở hốc mũi bên còn lại tùy theo mục đích phẫu thuật khác nhau.

Hình 1.7. Nội soi mở rộng
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Cắt cuốn mũi

Cắt phần sau trên vách ngăn mũi

1.2.2. Nền sọ giữa[105]
Nền sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm.
Vùng nền sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở
trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở

CG: cuốn mũi giữa
VN: vách ngăn
SYB: sàn yên bướm

Hình 1.8. Mở rộng lỗ thông xoang bướm
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Sau khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, cắt một hoặc hơn nhiều vách
trong xoang bướm. Sau khi cắt vách xoang bướm, thành sau và thành ngoài
xoang bướm hiện rõ, với sàn yên bướm ở trung tâm, mảnh ngang xương
bướm ở phía trên, và mũi tàu xoang bướm và ngách/ lõm xương bản vuôngở
phía dưới. Phía ngoài sàn yên, có thể nhìn thấy lồi xương động mạch cảnh và
thần kinh thị, và giữa chúng là ngách động mạch thần kinh.
NTKĐM: ngách thần kinh động mạch
MYB: mào yên bướm
MPXB: planum xoang bướm
LĐMC: lồi động mạch
LTKT: lồi thần kinh
CPc: phần clivus của lồi động mạch

Hình 1.9. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]


11

1.2.2.2. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mảnh ngang xương bướm
Đường vào vùng trên yên và mảnh ngang xương bướm thì phải qua
nhiều cấu trúc phía trước cùng với đường vào vùng yên bướm. Đường này
cần mở rộng thành trước xoang bướm, trong trường hợp này cần cắt cuốn mũi
trên và mở sàng sau.

ON: thần kinh thị
Ps: cuốn tuyến yên

Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Phía dưới giao thoa thị cuống tuyến yên và tuyến yên, cùng với mạch
máu. Nội soi qua giữa cuống tuyến yên và phần trên của động mạch cảnh, bề
mặt thân giao thoa thị, thần kinh thị và đầu xa của động mạch não trước tất cả
được nhìn thấy. Sau khi mở màng Liliequist qua nội soi trực tiếp trên lưng
yên, có thể mở ra đến hố sọ sau và tiếp cận với phần trên của thân não. Động
mạch não sau và động mạch não trên được bộc lộ rõ. Nội soi phía trên giao
thoa thị nhìn qua 2 bên của bề mặt thùy trán, phần trên của đa giác Willis nhìn
thấy.
1.2.3. Nền sọ sau
Hố sọ sau tương ứng mặt trước của xương bản vuông qua nội soi, từ
lưng yên đến khớp cổ - sọ. Xương bản vuông được chia 2 phần, thành dưới
của xoang bướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi
họng).