PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
CHO BƯỚU ÁC CHỦ MÔ THẬN TÓM TẮT
Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm
chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên.
Phương pháp: Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc
treo, rồi đem xuống nối tận-bên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân
tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu kia mở ra da
xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4
dưới bụng.
Kết quả: Đã thực hiện được 16 trường hợp trong 2 năm 2006-2007. Tỉ lệ
thành công ~ 94%.
Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột
thừa có thể thực hiện khá đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước
tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong
y văn.
ABSTRACT
Objective: To report and to assess the outcome of the two first cases of
laparoscopic partial nephrectomy for small malignant renal tumor initially
performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital.
Patients and Method: Two cases of laparoscopic partial nephrectomy for
small malignant renal tumor were initially performed at the Department of
Urology C (Section of High Technology Treatment) of Binh Dan hospital in
the first 2 months of 2007. The patients were placed in a modified
nephrolithotomy position, intraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy
performed, using the technique of arterial control with a vascular lace.
Outcome of the operations was assessed in the postoperative recovery.
Results: One left renal tumor, lower pole, size of 31 x 34 mm (MSCT),
detected by ultrasound because of flank pain; One left renal tumor, lower

Ấn đau hông lưng trái
Cận lâm sàng
Siêu âm
U cực dưới thận trái 34 x 37 mm
MSCT thận
Bướu thận trái cực dưới 31 x 29 x 34 mm, lồi ra ngoài (exophytic), chưa phá
vỡ vỏ bao thận. (Hình 1)
Hình 1: MSCT: Bướu đặc thận trái cực dưới 34 mm, lồi ra ngoài
Phẫu thuật: ngày 29/01/2007
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng phải 70 độ (tư thế mổ thận biến đổi)
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc.
Số trocar sử dụng: 3
Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần cực dưới thận trái. Tiến hành bóc tách
động mạch thận gốc và từng nhánh động mạch thận ở mặt trước, khống chế
động mạch thận bằng một dây “lacet” mạch máu. Kẹp clip mạch máu cực
dưới trước, sau đó cắt chủ mô thận bằng dao siêu âm (harmonic scalpel).
Cầm máu chủ mô thận bằng đốt điện mặt cắt và khâu đắp mép cắt bằng giá
đỡ là1 cuộn Surgicel.
Thời gian mổ: 90 phút
Ước lượng máu mất: 100 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 4 ngày.
Có nhu động ruột: ngày hậu phẫu 2
Rút ống dẫn lưu: bệnh nhân mang ống dẫn lưu về, rút ống khi tái khám
Nằm viện sau mổ: 4 ngày.
Kết quả mô học: Carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt
BỆNH ÁN 2
Bệnh nhân

BÀN LUẬN
Chỉ định cắt bán phần thận trong bướu ác thận
Đầu tiên, chỉ định cắt thận bán phần trong bướu ác thận là bệnh nhân có
bướu chủ mô thận hai bên hay bướu thận trên thận độc nhất. Chỉ định khác
là bướu thận một bên mà thận bên kia bị các bệnh lý có thể làm suy giảm
chức năng thận trong tương lai như hẹp động mạch thận, thận ứ nước, viêm
thận bể thận, trào ngược bàng quang-niệu quản, sạn niệu hay các bệnh hệ
thống như tiểu đường hay xơ hoá thận (nephrosclerosis)
(21)
.
Ngày nay nhiều tác giả
(3,13,16,18,21,23)
thống nhất rằng phẫu thuật cắt bán phần
thận có thể tiến hành ở bệnh nhân có bướu ác đơn độc, bướu nhỏ (< 4 cm) và
thận bên kia có chức năng bình thường.
Mổ nội soi hay mổ hở?
Schiff
(22)
chủ trương cắt thận bán phần nội soi cho bướu chủ mô thận nhỏ
còn cắt thận bán phần bắt buộc hay bướu thận lớn nên mổ hở cắt thận bán
phần vì nói chung mổ nội soi có thời gian thiếu máu nóng dài hơn và có
nhiều biến chứng hơn mổ hở
(11)
.
Theo Lane và Gill
(8,15)
: tại bệnh viện Cleveland (Hoa Kỳ) hiện nay cắt thận
bán phần qua nội soi là một kỹ thuật có thể thay thế mổ hở bất kể vị trí của
bướu và ngay cả bướu trên thận độc nhất.
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc?


Hình 5: Kẹp bulldog riêng biệt ĐM và TM thận trong nội soi trong phúc
mạc trong nội soi sau phúc mạc
Làm lạnh thận: có 3 kỹ thuật
(25)
: bơm dung dịch Saline lạnh qua ống thông
niệu quản, truyền vào động mạch thận dung dịch Saline lạnh và đắp lạnh
thận như trong mổ hở.
Khâu cầm máu cổ điển có làm lạnh thận đi kèm hay không
(4,5,10)
: kinh
nghiệm của bệnh viện Cleveland trên 275 bệnh nhân đầu tiên với kích thước
bướu trung bình là 2,9 cm, cho cả bướu thận trên thận độc nhất, bướu nằm ở
vùng trung tâm
(14)
và rốn thận.
Các chất bịt kín mô (tissue sealants)
(25)
: như các hạt thrombin/gelatin
(Floseal), keo fibrin (Tisseel), polyethylene glycol hydrogel (Coseal), keo
cyanoacrylate (Dermabond), Surgicel, …. Johnston
(14)
khuyên chỉ dùng keo
fibrin nếu hệ bồn đài thận chưa bị cắt mở, nếu hệ bồn đài thận đã bị cắt mở
thì phải dùng kỹ thuật khâu trên giá đỡ (sutured bolster).
Các dụng cụ cắt và cầm máu chủ mô thận khác như
(25)
: dao siêu âm, dao đốt
điện lưỡng cực, tia argon (argon-beam coagulation), microwave tissue
coagulator (MTC), radiofrequency dissector (TissueLink), laser (KTP hay

Khâu
đài
bểthận
(%)
Cầm
máu
Máu
mất
(ml)
Thời
gian mổ

(giờ)
Nằm
viện
sau
mổ
Theo dõi
(tháng)
Janetschek
25 1,9 Không 0 Lư
ỡng cực,
Argon, Keo

287 2,7 5,8 22,2
Kim 79 2,5 Có - Khâu giá đỡ

391 3,0 2,8 -
Rassweiler
53 2,3 - -

2,0
4,7
4,7
12,2
1,2
Châu Quý
Thuận
2 4,0 Không
(1)
0 Khâu giá đỡ

75 2,6 4,5 -
Có (1)
2 ca này
2 3,2 Không 0
Clip nhánh
ĐM c
ực
dư
ới, Khâu
giá đỡ
125 2,25 5 -
Hai trường hợp của chúng tôi
Trong điều kiện của chúng tôi không có đầu dò siêu âm nội soi trong khi
mổ, không có kẹp Satinsky nội soi cũng như các chất bịt kín mô, chúng tôi
khởi đầu bằng những ca bướu nhỏ, cực dưới, lồi ra ngoài bề mặt thận. Vì 2
trường hợp bướu đều ở cực dưới nên giải pháp tách từng nhánh động mạch
để clip nhánh cực dưới trước khi cắt bỏ hẳn cực dưới thận có bướu là một
giải pháp chấp nhận được tuy có thể phí phạm một số nephron.
Tuy có kinh nghiệm cắt thận qua nội soi trong và sau phúc mạc