BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

Chuyên đề: Chăm sóc Người bệnh
Tim Mạch


Thông tin người bệnh
 Họ

tên:Nguyễn Ngọc N Tuổi: 82 Giới:
Nam
 Nghề nghiệp: hưu trí
 Địa chỉ: Giao Thịnh- Giao Thủy- NĐ
 Vào viện:7h 50 phút ngày 27/08/2013
 Vào khoa: 9h ngày 28/08/2013
 Lý do vào viện: Đau ngực + Khó thở


Tiền sử
 Bản

thân: NB tăng huyết áp 1 năm nay
dùng thuốc không thường xuyên
 Gia đình: không có ai mắc các bệnh về tim
mạch


Bệnh sử
 Cách

 Theo dõi Mạch- HA 3h/lần
 Theo dõi lượng nước tiểu trong 24h
CHẨN ĐOÁN Y KHOA:
SUY TIM ĐỘ III / HỞ VAN 2 LÁ/ THA


Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2
 Toàn

trạng:
- NB tỉnh, mệt, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc nhợt
- DHST: +Mạch: 90l/p
+ NT: 24l/p
+HA:140/80mmHg +Nhiệt độ: 36,80C
- Cân nặng: 51,7kg
- 2 chi dưới đỡ phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy


Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2
 Tuần

hoàn:
- NB đau ngực trái, đau âm ỉ, đau không lan
- Nhịp tim đều (90l/p)
 Hô hấp:
- NB khó thở nhiều (NT: 24l/p), khó thở
thường xuyên, hay có cơn khó thở kịch phát
về đêm


kinh:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không liệt
- Hội chứng não, màng não (-)
 Cơ xương khớp: không co cơ, không cứng khớp
 Các cơ quan khác: hiện tại chưa phát hiện dấu
hiệu bệnh lý.


Nhận định điều dưỡng ngày thứ
2
Kết quả cận lâm sàng:
- CTM: + Hồng cầu:4,12 T/l
+ Bạch cầu: 5,3 G/l
+ Tiểu cầu: 187G/l
+ Hematocrit:0,4G/l
+ Huyết sắc tố: 130g/l


Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2
-

SH máu:

+ Glucose: 4,8mmol/L
+ CPK(CK): 216
+ Creatinin: 86µmol/L
+ CK- MB: 16
+ Cholestrol toàn phần: 4,5 mmol/L + CRP hs:

 Cho

NB nằm tư thế nửa ngồi. HD NB nằm
ngủ ở tư thế nửa ngồi ngay từ tối để tránh
các cơn khó thở kịch phát về đêm
 Cho NB thở oxy theo y lệnh
 TD nhịp thở, tình trạng khó thở của NB


2. Đảm bảo tuần hoàn:
 NB

nằm nghỉ, kê cao chân, tránh các hoạt động gắng

sức
 HD NB xoa bóp, vận động nhẹ nhàng các chi để phòng
biến chứng tắc mạch
 Kiểm soát dịch và nước uống vào dựa vào lượng nước
tiểu của NB: cho NB uống khoảng 1500ml nước/ngày
 Theo dõi Mạch, huyết áp 3h/lần
 Theo dõi tình trạng phù của NB, lượng nước tiểu 24h


3. Đảm bảo dinh dưỡng cho NB
 Cung

cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bảo
nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể nhưng không
làm tăng gánh nặng cho tim:
- Hạn chế muối: 1-2 g muối/ ngày ( khoảng 1 thìa


hiện các quy trình kỹ thuật đảm bảo
vô khuẩn.
 Hỗ trợ NB vệ sinh cá nhân hàng ngày.


5. Thực hiện y lệnh điều trị
 Thực

hiện y lệnh thuốc: hạ áp, trợ tim, giãn
mạch, lợi tiểu, bù điện giải
 Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
 Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng.


6. Giáo dục sức khoẻ cho NB và gia đình
 Cung

cấp kiến thức về bệnh, động viên NB yên tâm điều

trị.
 HD gia đình NB phối hợp với nhân viên trong việc
chăm sóc NB:
- Loại bỏ các hoạt động gắng sức
- Duy trì chế độ ăn hạn chế muối
 Cách sử dụng và bảo quản các trang thiết bị trong
phòng
 Giữ trật tự, đảm bảo vệ sinh phòng bệnh