BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI VĂN HIẾU

NGHIÊN CỨU KẾT QỦA
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRONG HAI
NĂM 2010 VÀ 2015 TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ
SINH SẢN QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

NGHIấN CU KT QA TH TINH TRONG NG
NGHIM TRONG HAI NM 2010 V 2015 TI
TRUNG TM H TR SINH SN QUC GIA
NGHIÊN CứU KếT QUả
THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM HAI NM
2010 Và 2015 TạI TRUNG TÂM Hỗ TRợ SINH SảN
QUốC GIA

Tác giả

Bùi Văn Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Văn Hiếu học viên lớp Cao học khóa 24 Chuyên ngành: Sản
phụ khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: TS. Nguyễn Xuân Hợi
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Bùi Văn Hiếu


CÁC CHỮ VIẾT TẮT



: IntraCytoplasmic Sperm Injecton.

IVF

: In- Vitro Fertilization.

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Nội mạc Tử Cung

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

CI 1,08-1,79) tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển phôi dễ là 41,4% cao hơn có ý nghĩa
với nhóm chuyển phôi khó 17% (p=0,01). Do vậy tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản
quốc gia từ khi thành lập đến nay luôn luôn nghiên cứu, cập nhật các kỹ thuật
mới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công trong TTTON. Bắt đầu từ năm 2010 trung
tâm đã có những thay đổi cải tiến từng bước như lựa chọn phác đồ kích thích


11

buồng trứng, cải tiến kỹ thuật chuyển phôi và lựa chọn phôi chuyển, thay đổi
chuyển phôi 2 ngày tuổi thành 3 hoặc 5 ngày tuổi, đánh giá phôi chuyển theo
thang điểm, chuyển phôi bằng catheter mềm dưới siêu âm thay vì dùng catheter
cứng và không có siêu âm hỗ trợ, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm để giảm tổn
thương niêm mạc tử cung, tăng liều progesterone hỗ trợ hoàng thể sau chuyển
phôi từ 400mg lên 800mg. Tất cả các thay đổi trên được hoàn thiện và áp dụng
thường quy từ năm 2015, những cải tiến này đã nâng tỷ lệ có thai tại trung tâm
lên thêm 20% so với những năm 2010. Để chứng minh hiệu quả của những
thay đổi đó mang lại tôi chọn năm 2010 và 2015 là hai thời điểm từ khi bắt đầu
áp dụng cải tiến kỹ thuật đến khi hoàn thiện. Chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và
2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và kết
quả kích thích buồng trứng 2 năm 2010 và 2015 tại Trung tâm Hỗ trợ
sinh sản Quốc gia.
2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015.


12

CHƯƠNG 1

mất 10 năm để chuẩn bị triển khai IVF. Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký
quyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện ca IVF đầu tiên đến ngày
30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào
đời. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6/2001, cũng đã có em bé thụ
tinh ống nghiệm chào đời. Trong 20 năm phát triển, IVF Việt Nam đã có
những bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và có những kỹ
thuật chúng ta đang đứng đầu trong khu vực.
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay
•

Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển
Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện cho các cặp vợ chồng hiếm

muộn do tắc vòi trứng, tinh trùng ít, yếu dị dạng, lạc nội mạc tử cung, giảm dự trữ
buồng trứng, suy buồng trứng – xin noãn, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
Kỹ thuật IVF cổ điển gồm nhiều giai đoạn: đầu tiên là kích thích buồng
trứng để có nhiều nang noãn noãn cùng phát triển sau đó chọc hút noãn dưới
sự hướng dẫn của siêu âm, nuôi cấy phức hợp noãn với tinh trùng đã được lọc
rửa để thụ tinh, nuôi cấy và theo dõi phôi phát triển đến 2 hoặc 5 ngày tuổi,
cuối cùng chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ.
•

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúp

cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp tinh trùng ítyếu-dị dạng nặng, vô tinh do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn cần lấy tinh
trùng qua phẫu thuật.
•

Xin noãn

tổ được cho vào môi trường bảo quản đông lạnh (CPA) và đông lạnh theo một
trong ba phương pháp: thuỷ tinh hoá, đông lạnh nhanh hoặc đông lạnh chậm,
sau đó lưu trữ ở -1960C trong Ni-tơ lỏng.
•

Đông lạnh và lưu trữ noãn.
Noãn sau khi được chọc hút ra ngoài cơ thể, được đánh giá mức độ

trưởng thành, chất lượng noãn và lưu trữ đông lạnh tương tự như lưu trữ phôi.
•

Kỹ thuật phẫu thuật lấy tinh trùng
Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹ

thuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), chọc hút tinh
trùng từ mào tinh qua vi phẫu (MESA), chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn
(TESA), sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng (TESE).
•

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.
Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải thoát khỏi màng

trong suốt bao quanh phôi. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiện
bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy


15

phôi vào tử cung, có thể dung biện pháp cơ học hoặc hoá học như dung dịch
Tyrode hoặc tia laser.


-

Sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn (nếu chuyển
phôi tươi).

-

Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, lọc rửa tinh trùng.

-

Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp IVF cổ điển hoặc ICSI.

-

Nuôi cấy phôi trong tủ cấy 370C, 6% CO2 và 5% O2.

-

Kiểm tra sự thụ tinh sau 17±1 giờ.

-

Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5.

-

Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc chuyển phôi
ngày 5 (giai đoạn phôi nang) nếu thuận lợi, nếu không đông phôi toàn bộ

nhu cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết rất cao và hoạt tính sinh học ổn định
gấp nhiều lần so với hp-FSH.
•

GnRH đồng vận.
Năm 1971 cấu trúc phân tử GnRH được tìm ra và phân lập (Guillemin

và cs, 1971 [16]). GnRH là decapeptite được chế tiết từ vùng dưới đồi và giải
phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung. GnRH gây tác động lên tuyến yên,
kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH. Vì thời gian bán hủy của GnRH nội
sinh rất ngắn nên Fillcori và cs thay đổi cấu trúc phân tử này ở vị trí 2 axit
amin tạo thành phân tử mới có tác dụng sinh học tương tự và gọi là GnRH
đồng vận (Fillcori, 1994 [17]). Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ
thể của nó ở tuyến yên gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu
tiếp tục sử dụng trong một thời gian dài sẽ dẫn tới hiện tượng nội hoá thụ thể


17

tuyến yên đến giảm tiết nồng độ FSH và LH (Conn và cs, 1994 [18]). GnRH
sử dụng trong lâm sàng với hai mục đích: tác động điều hòa âm lên tuyến yên
ngăn ngừa sự gia tăng LH nội sinh ở pha nang noãn gây tác động có hại trong
quá trình phát triển của nội mạc tử cung; thêm nữa là tác động điều hoà dương
làm tăng FSH nội sinh cùng với FSH ngoại sinh để tang hiệu quả chiêu mộ
nang noãn.
•

GnRH đối vận.
Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng được thay thế một số vị trí


Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn, chọc hút noãn và chuyển phôi giống
như phác đồ dài. Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng
buồng trứng kém.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
8-10 ngày

FSH
FSH

Chọc hút noãn

Chuyển phôi

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn
Phác đồ GnRH antagonist.
Phác đồ cố định: Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của
vòng kinh. Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho vào ngày 4 hoặc ngày 5
của FSH cho những bệnh nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày.
Liều FSH có thể thay đổi tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết. Theo dõi đáp


19


pháp thang nồng độ, hoặc theo sự di truyển của tinh trùng.


20

•

Rửa đơn thuần là phương pháp cổ điển nhất trước kia thường áp dụng cho IUI
mục đích là loại bỏ tinh tương, tinh trùng chết và các tế bào lạ. Do vậy rửa
tinh trùng không cho phép lựa chọn phân lập tinh trùng tốt nhất.

•

Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên, hoặc kỹ
thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹ nhàng 1 lớp
tinh chất vào bên dưới môi trường, đặt ống nghiệm nghiên 45o trong tủ ấm 4560 phút. Hút lấy môi trường ở phần trên với phương pháp bơi lên hoặc phần
môi trường phần dưới với phương pháp bơi xuống đem ly tâm 1500 vòng
trong 10 phút lấy cặn tinh trùng để sử dụng.

•

Kỹ thuật thang nồng độ sử dụng 2 lớp môi trường lọc là 45% và 90%, hoặc
40% và 80%, đặt lớp tinh trùng lên phía trên cùng, đem quay ly tâm tinh 1500
vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng đem rửa để sử dụng. Phần tinh trùng
chết, dị dạng, tế bào lạ sẽ được giữ lại ở lớp lọc.
1.3.4. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm
- Ngày 1(D1): Sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào bào tương
noãn hoạt hoá hiện tượng thụ tinh, noãn bào hoàn thiện giảm phân II, tống xuất
thể cực thứ hai, tạo lập tiền nhân đực và cái, hoà hợp nhân và sắp xếp bộ NST
lưỡng bội. Dấu hiệu nhận biết noãn đã thụ tinh là quan sát thấy hai tiền nhân

giảm số phôi chuyển, nhưng bất lợi của chuyển phôi nang là chỉ 40%-50%
noãn được thụ tinh có thể phát triển đến giai đoạn phôi nang do đó lựa chọn
chuyển phôi nang sẽ phù hợp cho các bệnh nhân có nhiều noãn, nhiều phôi tốt
có thể phát triển được tới ngày 5 (Scott, 2009 [21]).
Tiêu chuẩn để đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa vào số lượng, độ
đồng đều của phôi bào và tỉ lệ phân mảnh theo đồng thuận Alpha về đánh giá
chất lượng phôi năm 2011. Đánh giá phôi ngày 5 dựa vào thể tích khoang nang,
đặc điểm khối tế bào nội mô ICM, đặc điểm lớp tế bào lá nuôi TE của phôi.


22

Tuy nhiên muốn chọn được phôi tốt nhất cho chuyển phôi cần đánh giá
toàn bộ quá trình phát triển của phôi. Đối những phôi tạo thành từ noãn có
chất lượng tốt nhưng tốc độ phát triển và hình thái kém hơn ở giai đoạn phôi
phân chia được ưu tiên lựa chọn hơn là phôi có nguồn gốc từ noãn kém nhưng
tiến triển và hình thái tốt hơn ở giai đoạn phân chia (Nguyễn Thu Lan và cs,
2010 [24]). Kỹ thuật nuôi cấy phôi kèm quan sát phôi liên tục (timelapse) ghi
nhận các chỉ số động học phát triển phôi cũng hỗ trợ cho việc đánh giá và lựa
chọn phôi chuyển tốt hơn.
1.3.5.2. Quy trình chuyển phôi
•

Chuẩn bị phôi
Sau khi đánh giá chất lượng phôi, các phôi được chuyển sẽ được cho

vào môi trường chuyển phôi có chứa HAS và hyaluronan. Hyaluronan là một
glycosaminoglycan có tác dụng thông qua thụ thể CD4 tác động tổng hợp
nhiều yếu tố trong pha chế tiết của nội mạc tử cung kích thích phôi phát triển
và tạo môi trường dinh dưỡng cho phôi làm tổ. Xu hướng cần hỗ trợ phôi

- Gắn catheter vào bơm tiêm, bơm môi trường vào catheter để tráng và

tạo cột môi trường bên trong catheter.
- Đặt hộp phôi trên bệ ấm.
- Hút phôi vào catheter khi hút phôi không được chạm tay vào đầu
catheter. Hút đoạn không khí khoảng (10mm) vào catheter sau đó hút môi
trường có chứa phôi khoảng15µl, hút tiếp đoạn không khí 10mm và cuối cùng
là đoạn môi trường 3µl.

Hình 1.4. Catheter chuyển phôi
•

Chuyển phôi vào trong BTC dưới siêu âm
Theo Mantoras thời gian từ lúc hút phôi vào catheter đến khi chuyển

vào buồng càng dài càng ảnh hưởng đến kết quả IVF, tác giả khuyến cáo thời
gian này nên dưới 30 giây (Mantoras và cs 2004).
Để đảm bảo phôi được chuyển đúng vào BTC, kỹ thuật này thường
được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng và bệnh nhân nhịn


24

tiểu. , Nòng ngoài được đưa vào buồng tử cung để hướng dẫn cho sau đó
nòng trong có chứa phôi vào sau. Vị trí đặt giọt môi trường chứa phôi cách
đáy tử cung khoảng 1,5cm. Bác sĩ đẩy piton để bơm phôi sau đó vẫn được
giữa chặt piton và kéo nòng ngoài và cả nòng trong BTC và âm đạo BN.
•

Kiểm tra catherter sau chuyển phôi



25

•

Phản hồi âm lên tuyến yên của progesteron và estrogen nồng độ cao ở đầu
pha hoàng thể.

•

Chọc hút noãn làm giảm một số lượng lớn tế bào hạt của hoàng thể.
Trong chu kỳ KTBT chọc hút lấy nang noãn làm thụ tinh trong ống

nghiệm sẽ làm mất 1 lượng tế bào hạt thành nang của các nang noãn do đó
hoàng thể cũng có thể bị giảm chức năng sản xuất progesterone..
1.3.6.2. Các thuốc hỗ trợ hoàng thể
Hiểu được cơ chế thay đổi pha hoàng thể và tác dụng tương tự LH của
hCG một số tác giả sử dụng hCG để duy trì và kích thích hoàng thể (Herman
và cs, 1980; Hutchinson và cs, 1990). Nghiên cứu của Soliman và cs năm
1994, từ 18 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã kết luận bổ sung hCG
trong pha hoàng thể có thể giúp tăng tỷ lệ thai lâm sàng. Khi hCG sẽ làm tăng
nguy cơ quá kích buồng trứng, do vậy các nhà lâm sàng đã thay thế hCG bằng
progesteron để hỗ trợ hoàng thể (Penzias và cs, 2002).
Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng hCG cho hỗ trợ hoàng thể.
Có nhiều phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác được sử dụng như:
- Bổ sung steroid ngoại sinh như progesterone và estrogen
- Sử dụng GnRH đồng vận liều thấp lặp lại [22]
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1. Lựa chọn phác đồ KTBT