BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phác đồ ngắn tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phác đồ ngắn tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Vũ Thị Lan Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Lan Anh, học viên lớp Cao học khóa XXIV,Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Xuân Hợi
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017
Người viết cam đoan

Vũ Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFC

: Antral follicle count

E2

: Estradiol

EGF


HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intra cytoplasmic sperm injection)

IGF

: Insulin - like growth factor

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(Intra uterine insemination)

IVF-ET

: Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi
(In vitro fertilization and embryo transfer)

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing hormone


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm
1978 là dùng chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên. Ngày nay, các nhà khoa
học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ
tinh trong ống nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được số
lượng nang noãn và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi và
làm tăng tỷ lệ có thai. Các thuốc kích thích buồng trứng phải ức chế được
đỉnh LH, vì nếu xuất hiện đỉnh LH sớm sẽ làm giảm kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm (TTTON) [1]. Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu quả để
kích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong thực
hành thụ tinh trong ống nghiệm. Có ba phác đồ kích thích buồng trứng trong
TTTON là: phác đồ ngắn, phác đồ dài và GnRH antagonist.
Phác đồ dài là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân lần đầu tiên và
những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng.
Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản [2],[3].
Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ
dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng
trong phác đồ dài là 34,8% [4]. Tuy nhiên hiện nay ít sử dụng do thời gian
điều trị kéo dài, và nếu tuyến yên bị ức chế quá mức có thể phải dùng nhiều
lượng FSH hơn. Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu được sử dụng trong lâm
sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân kích
thích buồng trứng. Những lợi thế quan trọng của phác đồ này là cải thiện
được sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng
ngắn hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá

Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất
ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là
một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-ProGlfy-NH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa.
Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [5].
GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết
một lần, mỗi lần thơi gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích
thích tế bào bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH.
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,51g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm
thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang
noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây
phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng
thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và
progesteron. Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích
thích các nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển
tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển


11

thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron.
1.1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g.
Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nang noãn
và phóng noãn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormon sinh dục.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm theo thời gian
[3]. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang noãn nguyên

chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [6].
1.1.7. Sinh lý sự thụ tinh
1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào
tinh mất khoảng 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi
lên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng
tiếp cận với noãn [9],[10].
1.1.7.2. Sự di chuyển của noãn
Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở
đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của noãn phụ
thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung.
Noãn di chuyển trong vòi tử cung khoảng 80 giờ, trong đó 90% thời gian này


13

là ở đoạn bóng của vòi tử cung [10].
1.1.7.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng
thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ
cấy. Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả
năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di động
nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao
hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [10]. Khoảng vài trăm nghìn
tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [9].
Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào
sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)
và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [10].
1.1.8. Sự làm tổ của phôi

(6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn
dịch, rối loạn cương, không xuất tinh [13].
Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trình thụ tinh
bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô
sinh của các cặp vợ chồng. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện pháp
khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

1.3.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai [13],[14].
Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh
sản. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào
năm 1978 ở Lancashire, Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống
nghiệm bắt đầu ở Mỹ [14]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm


15

đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [15]. Sau đó thụ
tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh
sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001. Đến năm 2008, Việt
Nam đã có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản.
1.3.2. Đại cương về thụ tinh ống nghiệm
1.3.2.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm
Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển
hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [1].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh ống

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [23],[24],[25],[26].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.
TTON
Noãn

TT

Kích thích buồng trứng theo dõi nang noãn

Chọc hút trứng

Thụ tinh

Nuôi cấy
Chuyển phôi

Hình 1.2. Các bước thụ tinh ống nghiệm [26]


17

1.1.4.3. Các kỹ thuật gây thụ tinh ống nghiệm
- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [23],[24].

+ Do tuyến yên bị ức chế hoàn toàn nên liều FSH ngoại sinh thường
cao dẫn đến tăng chi phí điều trị.
+ Thời gian kéo dài gây mệt mỏi cho bệnh nhân.

Hình 1.3. Phác đồ dài
1.4.2. Phác đồ ngắn
Trong phác đồ ngắn GnRH agonist được sử dụng từ ngày đầu chu kỳ
kinh, kết hợp dùng với FSH. GnRHa kích thích tuyến yên sản sinh ra FSH và
LH nội sinh, kết hợp với FSH ngoại sinh sẽ kích thích sự phát triển của nang
noãn. Theo dõi sự phát triển nang noãn tương tự như trong phác đồ dài.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
FSH
8-10 ngày
FSH

Chọc hút noãn

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn
Ưu điểm.

Chuyển phôi


19

trứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRH
antagonist). Tác dụng ở tuyến yên: có các thuốc kích thích buồng trứng như
clomiphen citrat. Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins.
Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp với
gonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sử
dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và an
toàn cao của phác đồ này.
Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi bao
gồm GnRH đồng vận và các gonadotropins.
1.5.1. GnRH đồng vận
1.5.1.1. Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận
GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giải
phóng FSH và LH. GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino
acid. Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10.
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH đồng
vận đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline.
1.5.1.2.Cơ chế tác dụng
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác
dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Sau đó khi sử dụng GnRH agonist
kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc
làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation)
dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH [5], [15], [39].
Hughes [38] nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng
GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ
bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn. Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệ


21


trước tuyến yên và gọi tên là gonadotropin hoặc Prolan.


22

Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropin trong nước tiểu của phụ nữ
mãn kinh [37].
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã
tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ
nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [37].
Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh
nhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel.
[37] hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử
dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên
chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và
hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein
không cần thiết [39], [40]. Gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa
protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là
Menogon, Pergonal, Repronex, Humegon [41], [42].
FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết không
phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị a và b và vài chuỗi carbohydrate
phụ. Tiểu đơn vị a của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids.
Tiều đơn vị b của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide. Tiểu đơn
vị b của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide.
Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropin [42].
1.5.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins
Gonadotropin có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH.
Gonadotropin nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đều
được sử dụng để kích thích phóng noãn. LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng

1.5.2.4. Chống chỉ định của gonadotropins
- Chống chỉ định trong các trường hợp: Khối u BT, vú, tử cung, tuyến
yên hoặc vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú. Ra máu âm đạo không rõ
nguyên nhân. Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. Suy buồng


24

trứng nguyên phát. Dị dạng sinh dục. U xơ tử cung [44].
1.5.2.5. Tác dụng không mong muốn của gonadotropins
- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh
nhân bị buồng trứng đa nang [27].
- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa
- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng
gonadotropin. Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là
25% [27].
- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì.
1.5.2.6. Các thuốc gonadotropins thường dùng trong thụ tinh trong ống
nghiệm


FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β
(Puregon), đường tiêm dưới da.

•

Dược động học của FSH tái tổ hợp
Follitropin α và β được hấp thu chậm khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
Hàm lượng đỉnh đạt được khoảng 12 giờ sau khi tiêm. Follitropin đào thải
chậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ. Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vào

•

Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu
Dùng khi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dưới
dạng không đổi trong nước tiểu. Sự chuyển hoá chính xác của hMG chưa
được xác định đầy đủ [44].
Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

•

Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSH tái
tổ hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu [47].


hCG
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng

bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (Organon), và Profasi
(Serono). hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml
tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.
•

Dược động học của hCG
Khi tiêm bắp hCG có nguồn gốc nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh
tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài
khoảng 36 giờ. Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau
khoảng 72 giờ, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ, thuốc
có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày [44].