đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh
sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). ở nước ta trong những năm gần đây vấn
đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu
hết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả
nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong
những chương trình lớn. ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan
trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm
2001-2010 của nước ta.[15]
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản của con người nhằm
bảo tồn nòi giống. Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều như
nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống
xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui,
hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được
sinh ra còn đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình
Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nước trên thế giới.[16]
Ở Việt Nam TTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện Từ
Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp
TTON tại bệnh viện PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ
sở trên một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này.
Kết quả của TTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ. Tuy
nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người phụ nữ,thời gian
vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển Trong đó
2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử
cung [17], [11], [51], [52] .Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanh
chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Qúa trình điều trị cho
1

2
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh được thực hiện kỹ thuật AH.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính
là 6 tháng[8][9].
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là
chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1
lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn
toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường
hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyên
nhân nào khả dĩ có thể giải thích được.[8][9]
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới
40%. VÒ nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
nam và do cả 2 bên là 20%.[8][9]
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do
4
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là

Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự phát
triển của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là
một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao. TTNT kết
hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với
giao hợp tự nhiên.
• Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần
( trung bình 3 lần)
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ
lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
• Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
6
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của người phụ nữ bằng
chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau
đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ.
TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay
trên thế giới [5][26].
1.3.2.2. Chỉ định
James Mck và cộng sự (1997)[31]. Các chỉ định của TTTON gồm :
a. Vô sinh do vòi tử cung

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ
chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng
- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ
tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của
phôi dẫn tới vô sinh[3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003[6].
d. Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
8
thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh
nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRH.
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa
nang[6].
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm
thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các
trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thức 3
trong các chỉ định TTTON[6].

chưa cho phép mang thai hé[4].
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành
10
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh
các tác dụng khôngmong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
- Sau 3-4 giê, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh
trùng/1ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này
- Theo dõi sự thụtinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt còn lại sẽ trữ lạnh
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần[].
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới
11
Hình 1.1. Thô tinh trong ống nghiệm
1.3.2.4. Chống chỉ định TTTON [1]
- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hé) HIV (+)
- Vợ (ngưòi cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể gây
nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hoặc khi có thai
- Vợ hoặc chồng có các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
1.3.2.5. Kết quả TTTON
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là

dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể có thai mà không
phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do đó có thể
giảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc biệt trong các
trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giải
pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi dư.
13
- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để phòng
tai biến.
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi.
- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung.
- Hiến tặng phôi.
- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật.
1.4.3.1. Đông phôi:
• Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3).
• Môi trường đông phôi của Vitrofile-Thuỵ Điển.
• Chuẩn bị đĩa 4 giếng: mỗi giếng chứa 0,8ml môi trường đông lạnh: giếng
1: chứa PBS (môi trường đệm phosphate với 25mg/ml albumin huyết thanh
người), giếng 2: chứa môi trường EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha trong
PBS), giếng cuối cùng là EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose pha
trong PBS). Để ở nhiệt độ phòng 5- 10 phót.
- Cho phôi vào PBS 2- 5 phót.
- Chuyển phôi sang môi trường EFS1 trong 10 phút (không được để quá
20 phót).
- Chuyển phôi sang môi trường EFS2 trong 2 phót, sau đó hút phôi vào
cọng trữ đã ghi sẵn tên bệnh nhân, ngày đông phôi. Hàn kín đầu cọng trữ.
14
EF

B«ng
Nh·n
M«i tr!êng
M«i tr!êng chøa ph«i
. Dùng môi trường rã đông của Vitrolife – Thụy Điển.
. Cho môi trường rã đông lần lượt theo thứ tự vào các giếng của đĩa 4 giếng:
TS1, TS2, TS3, PBS.
. Lấy cọng trữ chứa phôi ra khỏi nitơ lỏng, lắc trong không khí 10 giây, sau
đó cho vào nước Êm 37
0
C trong 1 phót.
16
Hình 1.4. Đĩa 4 giếng chứa môi trường rã đông phôi và môi trường nuôi
cấy sau rã đông.
. Cho phôi vào giếng chứa môi trường TS1 (1,0M 1,2 propanediol + 0,2M
Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose trong
PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót.
. Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF.
. Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông.
. Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37°C/CO
2
5% và được
chuyển sau 24 giê.
1.4.3.3. Chuẩn bị NMTC.
Sử dụng nội tiết ngoại sinh.
1.4.3.4. Đánh giá chất lượng phôi.
Trước đông, sau rã đông và trước khi chuyển phôi, dựa vào hình thái phôi:

1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
Z3: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân không bằng nhau hoặc
không sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân.
Hình 1.7. Phôi tiền nhân loại Z3.
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
Z4: Kích cỡ hạt nhân không bằng nhau và có những bất thường rõ, không
sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân. Hai tiền nhân lạc chỗ hoặc/ và
kích cỡ không đều nhau.
Hình 1.8. Phôi tiền nhân loại Z4.
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
* Tiêu chuẩn chấm điểm phôi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1).
- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sáng,
màng Zona còn nguyên vẹn, các té bào đồng đều, không có fragments hoặc
dưới 10%, phôi ngày 2 có 4-5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6-8 tế bào.
19
1
1
1
2
1 1
1

-14 ngày sau chuyển phôi định lượng β hCG ≥ 25.
- Siêu âm sau 4 tuần xác định có túi ối.
- Chẩn đoán có thai lâm sàng khi có hình ảnh âm vang thai và hoạt động
của tim thai.
1.5. hỗ trợ phôi thoát màng:
Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF ,ba yếu tố
chính thường được nêu ra là:chất lượng phôi,thao tác chuyển phôi vào tử cung
và khả năng tiếp nhận của tử cung.tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc
về các thành phần của phôi Ýt được chú ý.cấu trúc quan trọng đó là lớp vỏ
đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(màng trong suốt).màng
này được tao thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra .dưới kính
hiển vi điện tử ,màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh
trứng và phôi.Chức năng chínhcủa màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ
tinh ;bảo vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các
phôi bào không rời ra và áp sát vào nhảutong quá trình compaction.Tuy nhiên
để có thể làm tổ ,phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ nàyvà bám vào
niêm mạc tử cung.hiên tượng này được gọi là thoát màng(hatching),thường
xảy ra vào này 6-7 sau thụ tinh.Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết
hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho
màng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme(chủ yếu là lysin)có trong
môi trường tửcung và bản thân phôi tiết ra [42][44]. Mặc dù cơchế sinh hoá
21
chính xác còn chưa được rõ ràng,nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt
động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là
các tác động từ môi trường tử cung[47]
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm ,phôi thường được nuôi
cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển
phôi.Trong môi trường in vitro ,có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in
vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị
thay đổi cấu trúc ,trở nên chắc hơn ,dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh

giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên
kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3).Điều này làm một số phôi
IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được.[39]
Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học[37][38],hoá
học[45],hay gần đây nhất là tia laser[36][43] để thực hiện thao tác trên màng
ZP .Với kỹ thuật trên AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona
,tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona .Nghiên
cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quả như nhau
trong việc hỗ trợ phôi thoát màng.Tuy nhiên với những ưu nhược điểm của
từng phương pháp ,hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là:
Acid tyrode và laser[40][43][48]
Trong phương pháp sử dụng acid , zona pelluciđa dưới tác dụng của
dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được
sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[43].Tuy nhiên kích thước
của lỗ thủng thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra ,sự
khác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm
23
của người thao tác. Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu tư thấp,cơ động.
Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới và
khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sù an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ
màng cũng đã được chứng minh. SAI và cộng sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh
ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể
tương đương so với nhóm chứng [48].
Việc sử dông tia laser trong hỗ trợ phôi thoát màng đã được triển khai
ngay từ những năm cuối thập niên 80 .Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser
không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi tổ chức Dược phẩm và thực
phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTON
thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng
trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn .Với những ưu điểm như có độ chính xác
cao;thời gian thực hiện ngắn,có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và