1

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Trần văn Ngọc*
TÓM TẮT :
Viêm phổi bệnh viện ( VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và là gánh
nặng rất lớn về chi phí trong điều trị do đa số VPBV là do những vi khuẩn kháng thuốc .
Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , suy hô hấp và
sốc nhiễm trùng , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter species.
Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ
27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9%
SUMMARY : ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA RESULT IN
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND CURRENTLY SOLUTION
Hospital acquired pneumonia is really a serious medical problem and suffered a very big
burden in the cost of treament because most of HAP is due to multidrug resistant
pathogens . Mortality from HAP is about 33-50% , related to bacteremia , respiratory
failure and septic shock , especially pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter species.In Việt Nam in a longitudinal study conducted in Chợ rẫy hospital
in 2000 , prevalence of HAP was 27% and mortality in ICU is from 39 to 51,9%
I . ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN :
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) ( hospital acquired pneumonia – HAP ) là
viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường .
Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)( ventilation asscociated pneumonia
– VAP ) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản . Những
bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều
trị như VPTM
Viêm phổi trong các đơn vị y tế ( VPĐVYT ) [ health care asscociated
pneumonia –HCAP] bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày
hay hơn trong vòng 90 ngày , sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị
chăm sóc dài ngày , mới dùng kháng sinh đường tỉnh mạch , hóa trị

ruột 15% , S.pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là những tác
nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng
[15].
Tại Châu á cũng như tại Việt nam , tình hình nhiễm trùng bệnh viện
cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc
biệt do tác nhân Acinetobacter species và pseudomonas aeruginosa từ
20-50% nhất là tại những bệnh viện lớn.[1]
Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn gây VPBV tại các quốc gia Châu Á :


3

Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành .
Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là P.aeruginosa 26-40% ,
Acinetobacter baumannii 37-46% , K.pneumoniae 11-26% ,E.coli 5,926% , S,aureus 5,9-17,6%.[2,3,4,5]
2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV .
Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam , vi khuẩn đa kháng
kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU , gây khó khăn trong điều trị
và gia tăng tỉ lệ tử vong.Có các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng
sinh bao gồm :
• Điều trị KS trong 90 ngày trước
• Nhập viện ≥ 5 ngày
• Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
• Có yếu tố nguy cơ VPBV :
• Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước
• Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
• Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm kháng sinh )
• Lọc máu trong vòng 30 ngày



13.6
16.4 20.6
P aeruginosa / fluoroquinolones
15.4
23.0 49.4
P aeruginosa / 3rd-gen ceph
20.8
20.6 –1.0
Enterococci / 3rd-gen ceph
35.2
33.1 –6.0
.
Theo tổng kết của Bộ Y Tế Việt Nam 2004 , tác nhân gây VPBV thường nhất là P.
aeruginosa có sự đề kháng rất cao đối với nhóm cephalosporine thế hệ 3 như ceftriaxone
62% , ceftazidime 46%, amikacine 33% , gentamycine 64% và ciprofloxacine 45%[1]
Biểu đồ 1. đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa


5

Hiện nay Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại những bệnh viện
lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng mạnh
nhất hiện nay. Cũng trong tổng kết của Bộ Y tế năm 2004 , phần lớn những kháng sinh sử
dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70% , ceftazidime 64% ,
ciprofloxacine 55% và trở thành tác nhân hàng đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với
P.aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị [1]
Biểu đồ 2. đề kháng kháng sinh của Acinetobacter :


6

ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng thuốc , không
đủ liều lượng ( bao gồm thuốc không đủ hàm lược được công bố ), không đủ sớm và
khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian.
• Trong nhiều nghiên cứu tiền cứu 12 tháng bệnh nhân VPBV của Alvarez-Lerma
F và cs ( 1996) cho thấy tỉ lệ tử vong của 2 nhóm là 24,7% và 16,2% (p=0,0385 ).
của Rello và cs ( 1997) trong nghiên cứu tiền cứu 38 tháng VPTM , tỉ lệ tử vong của
2 nhóm là 37% và 15,6% ( p < 0,05) , .Luna CM và cs 91% và 38% [19,20,21,25,27]
Biểu đồ 3. Hiệu quả của điều trị đúng cách và điều trị không đúng cách ngay từ đầu
trong VPBV hoặc nhiễm trùng huyết :


7

Điều trị kháng sinh sớm trước khi có kết quả vi sinh  cải thiện kết quả và điều trị
thích hợp trễ  không cải thiện kết quả , kể cả kết quả rửa phế quản phế nang đúng
vì quá trễ
• Tầm quan trọng của thời điểm dùng kháng sinh :
Iregui M và cs (2002) nghiên cứu 107 bệnh nhân VPTM 30,8% BN trì hoãn điều
trị ban đầu thích hợp và có tới 75,8% trong số đó do chậm y lệnh cho kháng sinh .
69,7% tử vong của nhóm trì hoãn điều trị so với 28,4% của nhóm không trì hoãn .
1 nghiên cứu đòan hệ 14,069 BN viêm phổi của Meehan TP và cs (1997) cho thấy
dùng kháng sinh trong vòng 8 giờ đầu nhập viện đã cải thiện tỉ lệ tử vong
• Các yếu tô cần xem xét khi xác định điều trị ban đầu thích hợp : Cần lưu ý sử
dụng kháng sinh phỗ rộng trong VPBV và VPTM nặng để bao phủ các vi khuẩn
nghi nghờ nhằm cứu mạng bệnh nhân. Cần xem xét những yếu tố sau đây : dữ
kiện vi sinh , đơn trị liệu hay phối hợp trị liệu , liều và số lần sử dụng , thuốc xâm
nhập vào tổ chức nhiễm trùng , thời điểm dùng kháng sinh , độc tính kháng sinh ,
nguy cơ kháng thuốc và những kháng sinh đã sử dụng trước cho bệnh nhân



Lựa chọn điều trị kết hợp.
• Ngun tắc chung khi xem xét xuống thang
•
Nhận biết VK và sự nhậy cảm .
•
Nhận biết những hạn chế của phòng vi sinh (TD : bao lâu nhận được
KSĐ ).
•
Đánh giá và khả năng thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên KSĐ
•
Quyết định trong bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu
•
Thời gian điều trị dựa trên yếu tố bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng.
• Tối ưu hóa điều trị xuống thang :
Sử dụng các dữ kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinh
Sử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh
nhân được dùng kháng sinh có thể ngưng sau 3 ngày. Các yếu tố để tính tóan CPIS :
nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển của
thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản .
• Các chiến lược nhằm tối ưu hóa trò liệu trong
nhiễm trùng hơ hấp phải kết hợp chặt chẽ các
nguyên tắc sau đây:
1. Xác đònh được vi khuẩn gây bệnh qua thực hiện chẩn
đoán hữu hiệu nhất
2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh khi thích hợp


9
3. Nhận biết và kết hợp các dữ liệu đề kháng ở các
vùng chung quanh

INHIBITOR
(AMOXICILLIN/CLAVULANIC
ACID;
AMPICILLIN/SULBACTAM)

GRAM-NEGATIVE BACILLI:
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ENTEROBACTER SPECIES
PROTEUS SPECIES
SERRATIA MARCESCENS

HAY
CARBEPENEMS (ERTAPENEM)
HAY
CEPHALOSPORINS Thế HỆ 3
+ MACROLIDE
HAY
MONOBACTAM +
CLINDAMYCIN
(BN DỊ ứng B-LACTAM)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV ṂN :


10

VK GÂY BỆNH

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

HAY
AMINOGLYCOSIDE
(AMIKACIN, GENTAMICIN,
TOBRAMYCIN)
`
CEFOPERAZONE/SULBACTAM +
FLUOROQUINOLONES ,
AMINOGLYCOSIDES +
AMPICILLIN/SULBACTAM
HAY
FLUOROQUINOLONE
(CIPROFLOXACIN) +
AMINOGLYCOSIDE


11
+ LINEZOLID / VANCOMYCINY +
AZITHROMYCIN ,
FLUOROQUINOLONE
2. ĐIỀU TRỊ VPBV THEO ATS/IDSA 2007:

D. CÁC NHÓM KHÁNG SINH DÙNG TRONG VPBV :
3RD GENERATION CEPHALOSPORINS
• ANTI-PSEUDOMONAS (+): CEFTAZIDIME
• ANTI-PSEUDOMONAS (-): CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE,
CEFTIZOXIME
4TH GENERATION CEPHALOSPORINS
• CEFEPIME, CEFPIROME
• Β-LACTAM/ Β-LACTAMASE INHIBITOR
• PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE-SULBACTAM

42 trường hợp nhiễm trùng huyết trong đó có 25 ca viêm phổi . Tỉ lệ thành công của
cefoperazone / sulbactam là 77,1% so với 72 % của nhóm điều trị imipenem
KẾT LUẬN
• Điều trị ban đầu không thích hợp tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm
trùng nặng
• Điều trị ban đầu thích hợp : dùng kháng sinh phổ rộng và sau đó dựa trên dữ
kiện lâm sàng và vi sinh
• Nên dựa trên phân lọai bệnh nhân , dịch tễ học và sự nhậy cảm tại chổ
• Sử dụng kháng sinh thích hợp , liều và thời gian dùng
• Điều trị xuống thang xảy ra trong 2 giai đọan :
 Giai đọan 1 – dùng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả (giảm tỉ lệ
chết , ngừa rối lọan cơ quan và giảm thời gian nằm viện )
 Giai đọan 2 – tập trung điều trị xuống thang nhằm hạn chế kháng thuốc và
chi phí
• Trong thời đại kháng thuốc không nên cất dự trữ kháng sinh phổ rộng nữa.


14
•
•

Bệnh nhân bệnh nặng , bắt đầu với kháng sinh thích hợp – điều trị kháng sinh
phổ rộng theo kinh nghiệm
Sử dụng kết quả cấy và đáp ưng lâm sàng để khu trú điều trị và giảm thời gian
điều trị.[12,20,26]

Sơ đồ 2: Chiến lược điều trị VPBV

Tài liệu tham khảo:
Tiếng Việt :

14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J,
Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, et al. Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873.
15. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in
the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645
16. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C.
Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating
attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281–288.
17. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M,
Reiffers J, Cardinaud JP. Noninvasive ventilation in immunosuppressed
patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N
Engl J Med 2001;344:817–822.
18. Hutt E, Kramer AM. Evidence-based guidelines for management of
nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 2002;51:709–716.
19. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
20. IBRAHIM EH ET AL. CRIT CARE MED 2001;29:1109-1115;
21. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
22. Mylotte JM. Nursing-home acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002;
35:1205–1211.
23. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA,
Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, et al. Guidelines
for the management of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention.
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.
24. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
25. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman
R, Kollef MH. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated
pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2121.
26. SINGH N ET AL. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;162:505-511;