B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
YYZZ MAI TH LAN HNG
CĂN NGUYÊN GÂY NHIễM TRùNG HUYếT V MứC Độ KHáNG
KHáNG SINH CủA VI KHUẩN PHâN LậP TạI BệNH VIệN
BạCH MAI Từ 01/01/2011 ĐếN 30/06/2011
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2011
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
YYZZ
Tiến sỹ Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệ
m,
đồng thời luôn động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
và các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, cho tôi những ý kiến quý
báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS. TS Lê Văn Phủng - Chủ tịch Hội
đồng; các thầy cô trong H
ội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ
thành công đề tài này.
Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện
Bạch Mai, các anh chị khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng hạn.
Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất tới nhữ
ng người
thân trong gia đình: Bố mẹ, chị và con gái đã luôn bên tôi, ủng hộ, động viên
cho tôi trong cả quá trình học tập.
Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi
tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận
văn này.
khuẩn không phải họ đường ruột)
API Staph Analytic profile index Staphylococci
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Staphylococci)
API Strep Analytical profile index Streptococci
(b
ảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Streptococci)
(-) Âm tính
CLSI Clinical and laboratory standards institute
(viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng)
(+) Dương tính
E. coli Escherichia coli
ESBL Extended spectrum beta - lactamase
(men beta - lactamase phổ rộng)
KS Kháng sinh
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
NTH Nhiễm trùng huyết
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
VK Vi khuẩn
WHO World health organization
(tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Một số khái niệm cơ bản 3
1.1.1 Nhiễm trùng 3
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26
2.2 Vật liệu nghiên cứu 26
2.2.1 Bệnh phẩm 26
2.2.2 Môi trường cấy máu 27
2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK 27
2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 28
2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác 28
2.2.6 Các dụng cụ khác 29
2.3 Phương pháp nghiên cứu 30
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30
2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 31
2.3.4 Ph
ương pháp nghiên cứu 31
2.4 Xử lý và phân tích số liệu 44
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 44
2.6 Hạn chế sai số 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1 Kết quả cấy máu dương tính 45
3.1.1 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45
3.1.2 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46
3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn 46
3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác
nhau 47
3.2 Kết quả phân lập các căn nguyên gây bệnh 49
3.2.1 Kết quả phân lập căn nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật 49
3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50
3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram - âm 51
3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram - dương 53
85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45
Bảng 3.2. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46
Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn 46
Bảng 3.4. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu
khác nhau 47
Bảng 3.5. Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 49
Bảng 3.6. Tỷ lệ phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50
Bảng 3.7. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - âm 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - dương 53
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa 55
Bảng 3.10. Tỷ lệ phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 55
Bảng 3.11. Tỷ lệ phân lập các loại nấm gây NTH 56
Bảng 3.12. Tỷ lệ đề kháng KS của E. coli 57
Bảng 3.13. Tỷ lệ đề kháng KS của K. pneumoniae 59
Bảng 3.14. Tỷ lệ xác định ESBL ở hai loài E. coli và K. pneumoniae 60
Bảng 3.15. Tỷ lệ đề kháng KS của A. baumannii 61
Bảng 3.16. Tỷ lệ đề kháng KS của S. aureus 62
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45
Hình 2.5: Kết quả định danh API Staph số 4600
m
35
Hình 2.6: Kết quả định danh API Strep số 4605
m
36
Hình 2.7: Kết quả xác định sinh ESBL (+) số 8322
m
K. pneumoniae
(A) và số 8630
m
E. coli (B) 42
DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Tiêu chuẩn cho phép của Enterobacteriaceae với các kháng sinh
Phụ lục 2: Tiêu chuẩn cho phép của P.aeruginosa với các kháng sinh
Phụ lục 3: Tiêu chuẩn cho phép của Acinetobacter với các kháng sinh
Phụ lục 4: Tiêu chuẩn cho phép của Staphylococus spp với các kháng sinh
Phụ lục 5: Tiêu chuẩn cho phép của Enterococcus spp với các kháng sinh
Phụ lục 6: Tiêu chuẩn cho phép của Streptococcus dung huyết α với các kháng sinh 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong
lâm sàng. NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có
nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng, nấm…). Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng
mức độ nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể
điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và m
ức độ kháng kháng sinh của
vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011”.
Với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định
cấy máu.
2. Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện
Bạch Mai.
3. Xác định mức độ đề kháng KS của một số chủng VK phân lập
được.
3
CHƯƠNG 1
4
1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive):
- Dương tính giả: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó khi bệnh hay tình trạng đó không tồn tại gọi là dương
tính giả.
Đối với cấy máu, có thể phân lập ra VK nhưng VK đó chưa chắc đã là căn
nguyên gây nhiễm trùng; hoặc khi nuôi cấy có những bằng chứng cho thấy có VK
mọc nhưng khi cấy chuy
ển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [42].
- Dương tính thật: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó đang tồn tại gọi là kết quả dương tính thật.
Đối với cấy máu, phân lập được VK và VK này phải được khẳng định
chắc chắn là căn nguyên gây nhiễm trùng [42].
1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta - lactamase (ESBL):
- Là một loại men beta - lactamase có hoạt phổ rộng, được tìm thấy l
ần
đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt
là Klebsiella spp, Escherichia coli (E. coli), Gen sinh ESBL nằm trên
plasmid, đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM-1, SHV-
1, ). Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các
cephalosporins trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân
aztreonam và monobactam. Vì vậy, khi các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa
với việc chúng đề kháng rất nhiều KS beta - lactam, đặc biệt là nhóm
cephalosporins. Bên cạnh
đó, những chủng sinh ESBL thường đồng thời đề
kháng (chéo) với các KS khác như aminoglycosides, fluoroquinolones,
cotrimoxazol, tetracycline. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem,
ertapenem đều bền vững với ESBL [45].
- Hiện nay, có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL. Tuy nhiên, có một
nguyên tắc chung cho thử nghiệm ESBL bao gồm:
các kết quả quan trọng và các KS này có thể được lựa chọn để báo cáo kết quả bổ
sung trong trường hợp VK được thử đề kháng với các KS của nhóm A [43].
- Nhóm C: Bao gồm các KS cũng dùng để thay thế hoặc bổ sung cho
những nhóm KS A và B. Những KS này phải được thử nghi
ệm tại những khu
vực có bệnh dịch hoặc có các chủng gây dịch đề kháng những KS hàng đầu,
đặc biệt là sự đề kháng trong cùng một nhóm KS, ví dụ như nhóm beta -
lactam. Những KS nhóm này cũng được dùng cho việc điều trị những bệnh
nhân dị ứng với các KS hàng đầu hoặc cho việc điều trị những tác nhân VK
gây bệnh không thường gặp hay để báo cáo trong các trường hợp kiểm soát
nhiễm khuẩn [43].
- Nhóm U (urine): G
ồm các KS để điều trị nhiễm trùng tiết niệu. Các KS
này không nên báo cáo cho lâm sàng trong trường hợp điều trị bao vây các
nhiễm trùng ở những vị trí khác. Một số KS khác - với chỉ định rộng hơn có
thể nằm trong nhóm U, dành cho việc điều trị các tác nhân gây nhiễm trùng
tiết niệu đặc biệt, ví dụ Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và
ofloxacin [43].
- Nhóm O (other): Bao gồm những KS có chỉ định trên lâm sàng để điều
trị cho m
ột nhóm VK nhưng nhìn chung không được khuyến nghị thử nghiệm
để báo cáo kết quả hàng ngày [43].
- Nhóm Inv (investigational): Gồm các KS đang được nghiên cứu và
chưa được FDA (food and drug administration) phê duyệt [43].
1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh
1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết:
NTH hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh
nặng và tử vong. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng
hình nhiễm trùng bệnh viện ngày càng gia tăng, việc sử dụng KS rộng rãi dẫn
đến tình trạng xuất hiện nhiều chủng VK kháng thuốc, nhiều bệnh nhân tự ý 8
dùng KS khi chưa có chỉ định của bác sỹ, việc sử dụng các thuốc corticoid
hay các thuốc ức chế miễn dịch gây suy giảm miễn dịch, ….
1.1.2.1 NTH do VK Gram - âm:
NTH do VK Gram - âm là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử
vong. Trực khuẩn Gram - âm phổ biến nhất chủ yếu là trực khuẩn đường ruột
thuộc họ Enterobacteriaceae [8], [39]. Trong những năm 1980, các tác giả
John và Jonas (Mỹ) đã nghiên cứu về các loại VK gây NTH ở Mỹ và thấy
rằng trong số những trực khuẩn Gram - âm thì E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất
[65]. Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NTH
Gram - âm chủ yếu là E. coli (52,5%) [40]. Trong nghiên cứu của Tsering và
cộng sự ở Ấn Độ, NTH Gram - âm là 61% trong số các trường hợp cấy máu
dương tính [75].
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em (1981 -
1990) cho thấy tỷ lệ NTH do trực khuẩn Gram - âm là 25% [18]. Tại miền
Trung, theo tác giả Trần Văn Hưng (1999), VK gây NTH hay gặp nhất là
Salmonella typhi 40,2%, E. coli là 31,7%, Acinetobacter sp là 10,2% [16].
Nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Nhi đồng 1- thành phố Hồ Chí
Minh (2002 - 2003) cho thấy tỷ lệ NTH Gram - âm ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7%
[17]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu c
ũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ
NTH do VK Gram - âm là 71,9%, trong đó E. coli chiếm cao nhất 18,3%,
Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) là 17,6%, P. aeruginosa chỉ chiếm
có 5,9% [25].
1.1.2.2 NTH do VK Gram - dương:
Các NTH Gram - dương thường là mắc bệnh tại cộng đồng nhiều hơn.
ững bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch
v.v… Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loài
Candida, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei là hay gặp hơn
cả [77]. 10
1.1.2.4 Các vi khuẩn kỵ khí:
VK kỵ khí có thể gây ra các nhiễm trùng máu, tuy nhiên ít gặp hơn các
VK ưa khí, nó chỉ chiếm 5 - 10% các nhiễm trùng do VK. Phần lớn những
VK kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ 90% VK
trong phân. Các VK kỵ khí thường gặp nhất là Bacillus fragilis và các loài
Clostridium, cả hai loại này đều cư trú bình thường trong đường tiêu hoá của
người. Nhiễm trùng do VK kỵ khí hay gặp ở những bệnh nhân có tổn thương
niêm mạc đường tiêu hoá.
Nh
ững VK kỵ khí khi phân lập được thường có nguồn gốc từ các nhiễm
trùng trong ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục
nữ, từ áp xe phổi… [8].
1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:
1.3.1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]:
- Nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống
thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…
- Ngoại mạch: Từ nộ
i soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí
phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu
(nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy
thận nhân tạo,…
+ Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: Viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ
- Bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm miễn dịch, v.v…
1.3.2.2 Chẩn đoán xác định [8]:
- Chẩn đoán xác định NTH bằng chẩn đoán vi sinh vật (nuôi cấy máu tìm
vi sinh vật gây bệnh).
Vì bình thường máu là vô khuẩn; nếu có nhiễm trùng, số lượng vi sinh
vật trong máu tuần hoàn rất ít, vì vậy để cấy máu đạt hiệu quả cao nên cấy
máu đảm bả
o theo những nguyên tắc sau đây [42]:
+ Thời điểm lấy máu:
Copyright: Tài liệu đại học ©