BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TRUNG QUYỀN

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain
ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN ĐỨC LAM

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã
hoàn thành luận văn này. Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn, tôi xin trân
trọng cảm ơn TS.Nguyễn Đức Lam, người thầy mẫu mực và tâm huyết trực
tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017
Người viết cam đoan

Đoàn Trung Quyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ.

BN

: Bệnh nhân.

BTĐ

: Bơm tiêm điện.

CD

: Chuyển dạ.

CĐCC

: Cường độ cơn co.


: Huyết áp.

HAĐMTB

: Huyết áp động mạch trung bình.

M

: Mạch.

mg

: Miligam.

µg

: Microgam.

ml

: Mililit.

NMC

: Ngoài màng cứng.

TB

: Tiêm bắp.

1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ.................................................................................................9
1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ.............................................................................................15
1.3.1. Định nghĩa đau...................................................................................................................15
1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ................................................................................15
1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ...............................................16
1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ...................................................................................18
1.4. SINH LÝ THAI NGHÉN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG.....................................20
1.4.1. Cột sống và các khoang.....................................................................................................20
1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng.......................................21
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng................22
1.4.4. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động....................................................24
1.4.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp............................................................24
1.4.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tiêu hóa..........................................................24
1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ...................................24
1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê ngoài màng cứng............................................24
1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đối với chuyển dạ............................................25


1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC ROPIVACAIN.................................................................................25
1.6.1. Thuốc ropivacain................................................................................................................25
1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL..................................................................................................30
1.7.1. Dược động học..................................................................................................................30
1.7.2. Dược lực học......................................................................................................................31

CHƯƠNG 2.....................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................33
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................................................................33
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................................................33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG................47
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu..................................................................................47
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC...................................................................................................48
3.1.2.1. Vị trí gây tê......................................................................................................................48
3.1.3. Đặc điểm về thai nhi..........................................................................................................50
3.2. HIỆU QUẢ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG..................................................................................51
3.2.1. Tác dụng giảm đau.............................................................................................................51
3.2.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên huyết động của sản phụ..............................55
3.2.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp..........................................................60
3.2.4. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ..............................................62
3.2.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung...............................................62
3.2.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi và trẻ sơ sinh....................................65
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................................67
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage....................................68
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn......................................................................................69

CHƯƠNG 4.....................................................................................................70
BÀN LUẬN....................................................................................................70
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...........70
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................................................70
4.1.2. Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng...............................................................................72
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG..........................................................................76
4.2.1. Hiệu quả giảm đau.............................................................................................................76
4.2.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động của sản phụ................................80
4.2.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp của sản phụ.....................................82
4.2.4. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng đối với cuộc chuyển dạ.......................................83


4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................................89

chuyển dạ........................................................................................60
Bảng 3.16. Thay đổi bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê ngoài màng
cứng và trong chuyển dạ.................................................................61
Bảng 3.17. Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II...........................................62
Bảng 3.18. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tần số cơn co..............62
Bảng 3.19. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co........63
Bảng 3.20. Phản xạ mót rặn............................................................................64
Bảng 3.21. Khả năng rặn đẻ............................................................................64
Bảng 3.22. Cách đẻ.........................................................................................64
Bảng 3.23.Nguyên nhân chỉ định mổ..............................................................65
Bảng 3.24. Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ.............................65
Bảng 3.25: Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh.........................................................67
Bảng 3.26. Mức độ phong bế vận động trong giai đoạn Ib và II của chuyển dạ
theo tiêu chuẩn Bromage.................................................................68
Bảng 3.27. Các tác dụng không mong muốn..................................................69
4.1.1.2. Đặc điểm nhân trắc học......................................................................71
4.2.1.4. Thời gian giảm đau sau đẻ..................................................................79
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo chiếm
đa số: 92% ở nhóm I, 90% ở nhóm II. Không có sản phụ nào phải
can thiệp dụng cụ như forxep, giác hút. Tỷ lệ mổ đẻ là 8% ở nhóm
I, 10% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
(Bảng 3.22). Tác giả Trần Văn Quang [66] có tỉ lệ đẻ thường là


100%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền, tỉ lệ mổ đẻ là
11,7% ở nhóm Bupivaccain và 6,7% ở nhóm levobupivacain [78].
Boselli so sánh 2 nồng độ ropivacain 0,15% với Ropiovacain 0,1%
thu được kết quả về cách đẻ gồm đẻ thường 73% so với 80%, tỷ lệ
can thiệp bằng dụng cụ 12% so với 8%, sinh mổ 15% so với 6%
tương ứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [27]. Trong nghiên

+ Khi làm các thủ thuật sản khoa (kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn),
93,2% sản phụ có VAS ≤ 3 ở nhóm II so với 60,9% ở nhóm II, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.....................................94
+ Thời gian giảm đau sau đẻ ở nhóm II là 5,54 ± 0,47 giờ, dài hơn so với
nhóm I (4,66 ± 0,47 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
0,05) giữa hai
nhóm nghiên cứu về: Mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, cường độ
và tần số cơn co tử cung, độ ức chế vận động, phản xạ mót rặn và
khả năng rặn đẻ...cũng như tác dụng không mong muốn khác như:
nôn, buồn nôn, rét run, ngứa, đau lưng...........................................94
- Trên con: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về tần số
tim thai trong chuyển dạ, chỉ số Apgar trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất và
phút thứ 5 (100% trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm đều có Apgar ≥ 7)......95
95
1. Nên sử dụng nồng độ ropivacain 0,15% phối hợp với fentanyl 2 µg/ml để
gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ để đạt hiệu quả giảm đau tốt


ở tất cả các giai đoạn của cuộc chuyển dạ cũng như khi làm thủ
thuật sản khoa..................................................................................96
2. Cần có nghiên cứu với quy mô lớn hơn với nhiều nồng độ thuốc tê khác
nhau để có kết luận chính xác hơn về nồng độ tối ưu trong gây tê
NMC bằng ropivacain giảm đau trong chuyển dạ..........................96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê NMC.......................................................................48
Biểu đồ 3.2: Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn...........................54
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi tần số tim của sản phụ.............................................56

(NMC)... Trong đó gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê và
thuốc giảm đau nhóm opioid là phương pháp giảm đau phổ biến nhất vì có nhiều
ưu điểm: Hiệu quả giảm đau rất tốt, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, thuốc tê ít
qua rau thai gây ức chế sơ sinh như các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân,
dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê theo theo đáp ứng của sản phụ nhờ có catheter
NMC và có thể tiêm thêm thuốc tê để vô cảm nếu sản phụ có chỉ định mổ lấy
thai. Tuy nhiên, với loại thuốc tê phổ biến từ trước đến nay là bupivacain thì có
thể gặp một số biến chứng nguy hiểm nếu tiêm nhầm vào mạch máu vì thuốc có
độc tính cao với hệ tim mạch [2],[3],[4],[5],[6],[7]. ropivacain là thuốc tê thế hệ
mới, có tác dụng gây tê tương tự bupivacain nhưng ít độc tính trên hệ tim mạch
và thần kinh hơn, ít ức chế vận động hơn [8], do đó ở các nước phát triển, thuốc
này đã được khuyến cáo thay thế cho bupivacain trong giảm đau NMC sản khoa.


2

Ở Việt Nam, ropivacain mới chính thức được phân phối từ năm 2014 nên còn ít
nghiên cứu về thuốc này, đặc biệt về nồng độ của thuốc trong giảm đau ngoài
màng cứng sản khoa.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng
cứng bằng ropivacain nồng độ 0,1% với ropivacain nồng độ 0,15% cùng
phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml.

2.

So sánh các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và thai nhi của
gây tê ngoài màng cứng với hai nồng độ thuốc tê trên.

thuốc [11],[12],[13],[14].


4

Năm 1956, Hingson đã xuất bản quyển “Obstetric Anesthesia“ là một
trong những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau
sản khoa. Trong những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong
giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand [15].
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: Muy (μ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ
thuật gây tê NMC [14],[16],[17].
Năm 1996, ropivacain ra đời và thuốc này đã được chứng minh là ít gây
độc tính trên hô hấp và tim mạch hơn bupivacain nhưng lại có tác dụng ức chế
cảm giác tương tự và ức chế vận động ít hơn [8].
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các
quan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố
vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ.
1.1.2. Tại Việt Nam
Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ở
viện Quân y.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC [18], [19].
Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương,
Thành phố Hồ Chí Minh [20].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản

đau là tương đương nhau, nhưng nhóm dùng ropivacain – fentanyl ít
ƯCVĐ hơn.
Năm 2003, Boselli, E. và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụng
giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,1% và
ropivacain 0,15% cùng phối hợp với sufentanil 0,5µg/ml trên 100 sản phụ.


6

Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của hai nhóm ropivacain là tương tự
nhau và cả hai nồng ropivacain nói trên rất ít ƯCVĐ [27].
Năm 2006, M. T. Girard và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng giảm đau
trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,125% và bupivacain
0,125% kết hợp vơi Fentanyl 1µg/ml [28]. Kết quả cho thấy giữa hai nhóm
không có sự khác biệt về hiệu quả giảm đau, tuy nhiên ropivacain ưu việt hơn
ở điểm rất ít ức chế vận động.
Năm 2013, Yogesh, K.C và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm
đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa Ropivacain
0,125% và ropivacain 0,2% cùng phối hợp với fentanyl 1µg/ml [29]. Qua
nghiên cứu, tác giả kết luận cả hai nồng độ ropivacain 0,125% và 0,2% đều có
hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ, tuy nhiên nhóm ropivacain 0,2% vượt trội
hơn về thời gian onset, thời gian giảm đau, ít phải bolus liều cứu hơn. Do đó
tác giả khuyến cáo dùng ropivacain 0,2% để đạt hiệu quả tốt nhất.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong sản
khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao [30]. Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ
thuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường
xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng...
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
1.2.1. Định nghĩa

cung, đặc biệt là Oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử
cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin.
* Progesteron:
- Progesteron ức chế co bóp của tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở
cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.


8

1.2.2.3. Oxytocin
- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi
rặn đẻ.
1.2.2.4. Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi
- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ
phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì
chuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I:
+ Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm).
+ Đây là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian cho phép
tối đa ở giai đoạn này là 16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3
cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau
dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.



10

+ Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ
tử cung để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp
lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co
tử cung. Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung.
- Đặc điểm của cơn co tử cung:
+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn I áp
lực là 60 - 70 mmHg. Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 - 100 mmHg.
+ Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không
co bóp.
+ Từ tuần 31 - 37 cơn co tử cung có thể nhiều hơn (nhưng không quá
1 cơn/h).
+ Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ tử cung có những cơn co nhẹ,
mau hơn trước, áp lực từ 3 - 5 mmHg, được gọi là các cơn co Hicks. Đặc
điểm của cơn co Hicks là không gây đau.
+ Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung
vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (trung bình là 10 mmHg).
+ Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co.
+ Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản.
+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến
khi hết cơn co. Đơn vị tính bằng giây. Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo
dài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1.
+ Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới
chuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các
cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co.


tử cung là 1 cm/h (ở sản phụ đẻ con so).


12

- Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
+ Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít.
+ Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo…
+ Cơn co tử cung có đủ mạnh hay không.
- Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới được thành lập là do eo tử cung giãn
rộng, kéo dài và to ra. Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn dài 10 cm.
- Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xóa, mở cổ tử
cung, ở tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Ở người con rạ cổ tử cung vừa mở
vừa xóa và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ. Tốc độ mở cổ tử
cung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5 - 7 cm/h (nhanh hơn ở sản phụ đẻ con so nhiều).
- Thay đổi ở đáy chậu:
+ Do áp lực của cơn co tử cung làm ngôi thai xuống dần trong tiểu
khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau. Đường kính
của mỏm cụt - hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính của
mỏm cùng - hạ vệ. Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai
hướng ra phía trước.
+ Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn - âm hộ dài gấp đôi
(từ 3 - 4 cm đến 12 - 15 cm).
+ Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra. Lỗ hậu môn mở rộng
xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang.
- Thay đổi về hô hấp:
Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp.
Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa.
- Thay đổi về tuần hoàn:
+ Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm