BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng
LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN
phối hợp với FENTANYL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng
LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN
phối hợp với FENTANYL


Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa
Đẻ - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể
hoàn thành chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này!
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017
Tác giả
Phạm Hòa Hưng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Hòa Hưng, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Cao Thị Anh Đào.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017
Tác giả

Phạm Hòa Hưng


MỤC LỤC


GĐ

: Giai đoạn

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

M

: Mạch

mg

: Miligam

ml

: Mililit

µg

: Microgam

NMC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9
tháng mang thai. Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn mà
người phụ nữ phải vượt qua. Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của các
sản phụ và là nỗi lo lắng của người bác sĩ sản khoa. Nhiều sản phụ không chịu
được đau hoặc quá sợ đau đã bắt buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ đẻ
mà trong thực tế nếu chịu được đau thì sản phụ hoàn toàn có thể đẻ bằng
đường tự nhiên được. Ngoài ra đau còn là yếu tố nguy cơ cao đối với các sản
phụ có bệnh lý tim mạch, hô hấp hay nội tiết làm tăng tai biến sản khoa, làm
tăng chi phí phẫu thuật và thời gian điều trị.
Và từ xưa đến nay các bác sĩ luôn luôn tìm kiếm và hoàn thiện những
phương pháp giảm đau tốt nhất cho sản phụ. Có rất nhiều phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,
tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùng
thuốc như thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương
pháp gây tê thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (NMC) hay
gây tê NMC kết hợp với gây tê tủy sống… Trong đó gây tê NMC được đánh
giá là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn cả [1].
Thuốc tê được lựa chọn trong gây tê NMC luôn là nỗi trăn trở của
người thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau thật tốt, ít gây ảnh hưởng đến

1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn
- Giai đoạn I: là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), được tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết. Giai đoạn này kéo dài nhất của cuộc
chuyển dạ, có thể tới 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm. Thời điểm này cơn co tử cung (TC)
thưa và nhẹ nên sản phụ đau ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi CTC mở 3
cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4 - 6 giờ. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu từ
giai đoạn này.
- Giai đoạn II: giai đoạn sổ thai, được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai
nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn I, thời gian giai
đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải can
thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra
ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan
tâm: giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu phải cắt
TSM [6].
Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạn
kiểm soát TC và khâu phục hồi TSM.


12

1.1.2. Cơn co tử cung
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Xuất hiện một cách tự

bụng, cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng
áp lực buồng TC, phối hợp với cơn co TC đẩy thai ra ngoài.
Cảm giác mót rặn giảm gây chuyển dạ kéo dài làm sản phụ đau đớn, mệt
mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai. Giảm đau bằng gây tê
NMC làm sản phụ đỡ đau tránh được mệt mỏi nên thường có sức rặn tốt và
không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [1], [7], [8].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) định nghĩa: “Đau là
một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang
bị tồn tại có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy” [9].
1.2.1.2. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là nguồn gốc
của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác
đau xuất hiện khi cơn co TC bắt đầu với áp lực ối đạt 25 mmHg, là áp lực tối thiểu





15

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [1]
- Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào
sự điều hòa các cơn co TC và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng TSM nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh
gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi (L 1, L2),
các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì vậy để giảm
đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC cần một
thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài của phân đoạn thần
kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co TC tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến
đổi do thai nghén sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu
người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ
- Các cơn co bóp TC gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp và
thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ 10 lít/phút


16

có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể gây giảm CO 2 ở người mẹ
nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [10], [12].
+ Tăng thông khí, trong giai đoạn TC dãn, kèm theo giảm thông khí phế
nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu
oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.

được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.

Hình 1.2. Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ [1]
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ
[1], [13]. Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp
dùng các thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates, tuy nhiên cho đến
nay thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…


18

1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885 J. Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó
ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưa
thuốc tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "gây tê phân đốt".
Năm 1931 Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC
và thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và
đặt tên "gây tê NMC" (extradural block).
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau

trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả của
thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sống thắt lưng
2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốt cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai
- Dây chằng liên gai
- Dây chằng vàng
- Dây chằng dọc trước và sau
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang NMC nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và màng não tủy ở
trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn ở mặt
trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là các lỗ gian đốt
sống. Chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động
mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson và các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.


20

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150 ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóng
vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Do vậy nếu tiêm thuốc tê
trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử
trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủy
sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứng
tạo nên các vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng
vô cảm của kỹ thuật gây tê [20].



1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC
l.3.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
* Với thuốc tê
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc 3 - 4
đốt sống. Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủy
sống, qua lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống.
Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòng
ion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngăn
chặn sự dẫn truyền thần kinh.
* Với thuốc fentanyl
Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống tĩnh
mạch trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh. Một phần thuốc được
hấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng
Rolando ở sừng sau tủy sống nơi tập trung các receptor morphin [20].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC
- Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí để tiêm thuốc tê
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức
phân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh
- Yếu tố thuốc tê


dụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài [20], [21].


23

* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay. Đây
chính là ưu điểm của gây tê NMC. Di động của cơ hoành là do các nhánh thần
kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối.
* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [21].
1.3.4. Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ
1.3.4.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC
- Phụ nữ mang thai thường có khe liên đốt rộng hơn nên có thể tiến
hành gây tê NMC dễ hơn. Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng
thường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng ra
phía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới
da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn. Một đặc điểm nữa cần
lưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương
tụ nên rất dễ chảy máu cũng như luồn catheter vào mạch máu khi chọc kim
gây tê đặc biệt là khi chọc nhiều lần.
- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê. Thực tế, sự co
bóp TC góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua
trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân bố
rộng hơn trong khoang NMC. Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron làm các
sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [22].
1.3.4.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ
* Trên cơn co tử cung

- Gây tê NMC không làm giảm lưu thông động mạch tử cung trừ trường hợp bị
tụt HA.


25

- Các tác dụng này rất hữu ích ở những sản phụ nhạy cảm hay lo lắng, những sản
phụ có bệnh tim mạch, tăng HA trong thai kỳ, sản phụ hen, tiều đường [1], [11].
Tác dụng không mong muốn của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Tác dụng không mong muốn cũng là tai biến phiền nạn của phương
pháp gây tê NMC nói chung bao gồm: không tê, tê không đúng yêu cầu, tụt
HA, mạnh chậm, suy hô hấp, rét run, đau đầu nôn và buồn nôn, đau lưng, bí
tiểu, ngứa, đứt catheter vào khoang NMC, tụ máu NMC… Tuy nhiên các biến
chứng này có thể dự phòng được bằng quy trình kỹ thuật chặt chẽ, tôn trọng
chống chỉ định và lựa chọn thuốc tê tốt, an toàn hiệu quả.
1.3.4.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt qua cuộc
đẻ một cách thoải mái, dễ chịu. Giảm đau bằng gây tê NMC là phương pháp
được ưa chuộng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Thuốc tê được lựa chọn để
gây tê NMC cho sản phụ luôn là trăn trở của người thầy thuốc, làm sao chọn
được thuốc có hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng không mong muốn lên mẹ và
sơ sinh. Điều đó thôi thúc các nhà nghiên cứu luôn tìm hiểu so sánh đánh giá các
loại thuốc tê với nhau. Một số nghiên cứu gần đây về loại thuốc tê nhằm tìm
kiếm thuốc tê thích hợp dùng để gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ.
* Trên thế giới
- Năm 2007, Sah .N và cs so sánh ba thuốc bupivacain 0,125%,
levobupivacain 0,1% và ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạ
thấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận động nhưng giai
đoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng bupivacain [23].
- Arslantas R (2012) so sánh levobupivacain 0,125% và bupivacain