B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TRNG QUNH

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN
Dạ
CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG
ROPIVACAIN 0,1% PHốI HợP VớI FENTANYL ở CáC
NồNG Độ KHáC NHAU

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TRNG QUNH

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN
Dạ
CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG

T
TC
TSM
VAS

American Society of Aenesthesiologist: Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Continuous Epidural Infusion: Truyền ngoài màng cứng liên tục.
Cổ tử cung
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Kiểm soát tử cung
Lumbar: Đốt sống thắt lưng
Ngoài màng cứng
Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
Sacrum: Đốt sống cùng
Sản phụ
Saturation Pulse Oxygen: Độ bão hòa oxy mao mạch
Thorac: Đốt sống ngực
Tử cung
Tầng sinh môn
Visual Analogue Scale: Thang điểm đánh giá độ đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ..................................................................3
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ....................................................3
1.1.2. Cơn co tử cung..................................................................................4
1.1.3. Cảm giác mót rặn..............................................................................5

2.3.3. Các tiêu chí đánh giá ảnh hưởng của phương pháp GTNMC trên lên
quá trình chuyển dạ của sản phụ...........................................................44
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương
pháp GTNMC trên đối với sản phụ và con...........................................45
2.3.5. Các thời điểm theo dõi....................................................................46
2.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa trong nghiên cứu...............................46
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................50
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................52
3.1. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................52
3.1.1. Đặc điểm của sản phụ......................................................................52
3.1.2. Đặc điểm của thai nhi......................................................................54
3.1.3. Vị trí gây tê......................................................................................55
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ...............................56
3.2.1. Thời gian khởi tê.............................................................................56
3.2.2. Hiệu quả duy trì giảm đau trong chuyển dạ....................................58
3.2.3. Sự hài lòng của sản phụ...................................................................62
3.3. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP GTNMC TRÊN LÊN
QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ CỦA SẢN PHỤ............................................63
3.3.1. Ảnh hưởng lên vận động.................................................................63
3.3.2. Ảnh hưởng lên cơn co tử cung........................................................64
3.3.3. Cảm giác mót rặn............................................................................66
3.3.4. Khả năng rặn...................................................................................66
3.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ĐỐI VỚI SẢN PHỤ VÀ CON68
3.4.1. Các tác dụng không mong muốn đối với sản phụ...........................68
3.4.2. Các tác dụng không mong muốn khác............................................72


3.4.3. Các tác dụng không mong muốn đối với con..................................73
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................76

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15:
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.

Tuổi, chiều cao, cân nặng và độ mở CTC khi gây tê...................52
Phân độ ASA giữa các nhóm nghiên cứu.....................................53
Nghề nghiệp của sản phụ trong các nhóm nghiên cứu.................53
Tuổi thai và trọng lượng thai........................................................54


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ.........................................4

Hình 1.2.

Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ..........................................10

Hình 1.3.

Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng....................................................17

Hình 1.4.

Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng.................30

Hình 1.5.

Cơ chế tác dụng của opioid trong khoang ngoài màng cứng......32

Hình 1.6.

Khoang ngoài màng cứng...........................................................32

Hình 2.1.

Bộ catheter Perifix......................................................................37

phương pháp điều trị mà con mang tinh nhân văn [1].
Ngày nay với sự phát triển của kinh tế, xã hội,đau trong chuyển dạ ngày
càng được gia đình và bác sỹ quan tâm nên giảm đau trong chuyển dạ ngày
càng được thực hiện nhiều tại các cơ sở
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như: liệu pháp tâm
lý, châm cứu, áp điện qua da, sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân hoặc
gây tê vùng (gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngoài
màng cứng ...). Trong đó gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây
tê và thuốc giảm đau nhóm opioid là phương pháp giảm đau được cho là hiệu
quả và an toàn nhất hiện nay vì có nhiều ưu điểm: hiệu quả giảm đau rất tốt, ít
ảnh hưởng đến cơn co tử cung, thuốc tê ít qua rau thai gây ức chế sơ sinh như
các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân, dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê
theo theo đáp ứng của sản phụ nhờ có catheter ngoài màng cứng và có thể
tiêm thêm thuốc tê để vô cảm nếu sản phụ có chỉ định mổ lấy thai [1],[4],[5].
Tuy vậy, hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ
phụ thuộc nhiều yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc,
phương thức cho thuốc.


2

Ropivacain là một thuốc tê mới được sử dụng ở Việt Nam với các đặc
tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận động, được cho là loại thuốc phù hợp
nhất cho gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ đẻ [6],[7].
Phối hợp Fentanyl trong dung dịch thuốc tê để giảm đau ngoài màng
cứng trong chuyển dạ làm giảm thời gian chờ tác dụng của thuốc, kéo dài thời
gian giảm đau, cải thiện chất lượng giảm đau và làm giảm tổng liều thuốc tê.
Nhưng liều lượng fentanyl là bao nhiêu để hiệu quả giảm đau là tốt nhất mà
tác dụng không mong muốn là ít nhất luôn là vấn đề quan tâm của các bác sỹ
gây mê [34].

giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co
tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung
mở được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản
phụ đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt
đầu từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan
tâm: giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn nếu phải cắt TSM.

Pha tiềm

Pha hoạt động

tàng
Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

này được thực hiện nhờ monitor sản khoa.
- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.1.3. Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu
thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện
vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm giác
mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ hoành và
động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực buồng tử
cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Ap lực buồng ối lúc rặn có
thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co thành bụng đóng


6

góp 60 - 100 mmHg. Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ mệt mỏi và rặn yếu
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ và thai nhi.
Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên nhưng đôi khi sản phụ không biết
sử dụng để đạt được hiệu quả cao nên người thầy thuốc phải hướng dẫn, có thể
kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các tác giả, thực hiện giảm đau
bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các
trường hợp [9],[10].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được

từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá
mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất. Việc quan sát các biểu
hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thở
hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy.
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định vị
con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước khoảng
cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm


8

“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của tử
cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng thời
và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá trình

thai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
A, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh.
Bộ phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình
chuyển dạ đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung
chậu, bàng quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây
thần kinh thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác
và thần kinh thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài
từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.


10

Hình 1.2. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ
Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoàn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các

do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi:


12

 Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể
nhiều hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân
phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của
người mẹ. Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly
Hémoglobine sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu dây rốn. Dòng
máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ Noradrénaline và Cortisol ở
huyết tương mẹ tăng.
 Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu
đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy
Oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ [12],[15]
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.
Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các
thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến nay
thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm

Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó,


14

do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên
tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không
gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê thấp cũng
đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của thuốc.
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm
đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972
Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống:
Mu (), Kappa (K), Sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật GTNMC.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm
về GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC.
Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm
morphin để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau