BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

NGUYỄN NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu
Mã số: NT 62.72.07.15
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. Ngô Xuân Thái

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016


LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.”

Thành phố Hồ Chí Minh tháng 06 năm 2016
Tác giả luận văn


4.4. Một số vấn đề còn tồn tại trong chẩn đoán ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy ................................................................................................................... 96
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 100
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 4: Xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến của Hội đồng
chấm luận văn bác sĩ nội trú.


DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

CĐNS

Cắt đốt nội soi

CLS

Cận lâm sàng

KTC


Ủy ban liên Hoa Kỳ về ung thư

(AJCC)
Androgen deprivation therapy

Liệu pháp triệt androgen

Anti-androgens

Thuốc kháng androgen

Bone scan

Xạ hình xương

Chemotherapy

Hóa trị

Computed tomography scan (CTscan) Chụp cắt lớp vi tính
Digital rectal examination (DRE)

Thăm khám trực tràng

Erectile dysfunction

Rối loạn cương

European Association of Urology

Ung thư TTL tiến triển tại chỗ

Lutenizing hormone-releasing

Hormon giải phóng hormon hoàng thể

hormone (LHRH)
Magnetic resonance imaging (MRI)

Chụp cộng hưởng từ


Metastatic prostate cancer

Ung thư TTL di căn

National Comprehensive Cancer

Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia

Network (NCCN)

Hoa Kỳ

Overal survival

Sống còn toàn bộ

Perineal radical prostatectomy



prostatectomy

gốc

Transrectal ultrasound (TRUS)

Siêu âm ngả trực tràng

Urinary incontinence

Tiểu không kiểm soát

Vietnam Urology-Nephrology

Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam

Association (VUNA)
Watchful waiting

Theo dõi chờ đợi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1. Hệ thống phân độ mô học Gleason .............................................................. 18
Bảng 1. 2. Phân độ Gleason của các biến thể ung thư TTL .......................................... 20
Bảng 1. 3. Phân loại TNM ung thư TTL theo AJCC 2012 ........................................... 21
Bảng 1. 4. Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL theo D'Amico ........................................ 23
Bảng 1. 5. Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2016 ........................................................... 23

Bảng 3. 21. Biến chứng gần và biến chứng xa sau PT cắt TTL tận gốc ....................... 63
Bảng 3. 22. Đặc điểm lâm sàng của BN được PT cắt 2 tinh hoàn ................................ 66
Bảng 3. 23. Đặc điểm CLS của BN được PT cắt 2 tinh hoàn ....................................... 67
Bảng 3. 24. Phân nhóm nguy cơ của BN được PT cắt 2 tinh hoàn ............................... 67
Bảng 3. 25. Tỷ lệ các phương pháp triệt androgen ....................................................... 68
Bảng 3. 26. Kết quả các phương pháp chuyển lưu nước tiểu ....................................... 71
Bảng 4. 1. Tuổi BN lúc chẩn đoán ................................................................................ 74
Bảng 4. 2. Đặc điểm lý do nhập viện của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy và
trong một số nghiên cứu khác ....................................................................................... 75

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hệ thống phân độ Gleason. ........................................................................... 19


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3. 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi .......................................................... 46
Biểu đồ 3. 2. Kết quả sống còn toàn bộ sau PT cắt TTL tận gốc ....................... 65
Biểu đồ 3. 3. Kết quả sống còn ở BN ung thư TTL được chuyển lưu nước tiểu 72
Biểu đồ 4. 1. Tỷ lệ thăm khám trực tràng nghi ngờ ác tính tại bệnh viện Chợ Rẫy
và tại một số trung tâm khác trên thế giới........................................................... 76
Biểu đồ 4. 2. Đặc điểm PSA huyết thanh của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 77
Biểu đồ 4. 3. Đặc điểm điểm số Gleason của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 79
Biểu đồ 4. 4. Tỷ lệ ung thư di căn hạch của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ
Rẫy và tại một số trung tâm khác trên thế giới. .................................................. 81
Biểu đồ 4. 5. Tỷ lệ ung thư di căn xa của BN ung thư TTL tại bệnh viện Chợ

thấp nhất ở châu Á (2,9 trên 100000 dân)[40].
Tại Việt Nam, ung thư TTL đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả hai giới
cũng như tính riêng cho nam giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong ước
tính mỗi năm trên cả nước[13]. Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như các nước trong
khu vực Đông Nam Á, mặc dù ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử
vong thấp, nhưng tỷ số số TH tử vong so với số TH mới mắc hàng năm còn cao
(59,6%) so với bình quân thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%)[40].


2

Ung thư TTL là một bệnh lý phụ thuộc nội tiết, diễn tiến chậm với nhiều
mức độ ác tính khác nhau. Có nhiều phương pháp điều trị từ phẫu thuật, xạ trị,
điều trị nội tiết, hóa trị,… cho đến phối hợp điều trị đa mô thức. Chỉ định và lựa
chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và kỳ vọng sống của
bệnh nhân. Tại Việt Nam, đã đạt được một số thành tựu trong chẩn đoán và điều
trị ung thư TTL. Phẫu thuật mở cắt TTL tận gốc được thực hiện tại bệnh viện Bình
Dân từ năm 1998[8], phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt TTL tận gốc lần đầu
tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004[16]. Một số nghiên cứu của
các tác giả trong nước về chẩn đoán cũng như điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư
TTL đã được báo cáo trong các hội nghị chuyên ngành[1-7]; [10-12]; [14]; [15];
[17]; [18].
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối của khu vực phía nam, tiếp nhận
và điều trị những bệnh nặng từ các tỉnh chuyển về. Bệnh viện Chợ Rẫy là một
bệnh viện đa chuyên khoa được trang bị nhiều máy móc và thiết bị chẩn đoán; có
khoa Tiết Niệu, khoa Ung Bướu, khoa Y học hạt nhân và khoa Giải phẫu bệnh
với nhiều chuyên gia đầu ngành là một thuận lợi rất lớn trong việc chẩn đoán và
phối hợp điều trị các bệnh lý ung thư đường Tiết Niệu, đặc biệt là ung thư TTL.
Tuy nhiên, vẫn chưa có một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân đánh giá
tình hình chẩn đoán và điều trị, cũng như đặc điểm bệnh lý ung thư TTL tại Việt

và gây chết đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) tính riêng cho nam giới[73];
người ta ước tính trong số nam giới đang sống, cứ 7 người thì có 1 người sẽ được
chẩn đoán ung thư TTL (15,3%), và cứ 38 người thì có 1 người sẽ chết vì bệnh lý
này (2,6%)[77]. Tại châu Âu, ung thư TTL là một gánh nặng cho nền kinh tế với
chi phí ước tính hàng năm lên đến 8,43 tỷ euro, đứng hàng thứ 4 trong số các loại
ung thư (sau ung thư phổi, vú và đại trực tràng)[39]; [53]. Đây là bệnh lý ác tính
thường gặp nhất ở nam giới lớn tuổi (>70 tuổi).
Ung thư TTL có tần suất mới mắc và tử vong thay đổi tùy theo chủng tộc và
khu vực trên thế giới. Tần suất mới mắc hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam
giới cao nhất ở các nước có thu nhập cao, bao gồm Bắc Mỹ (85,6), Caribe (71,1),
Australia/New Zealand (104,2), Tây Âu (93,1), và Scandinavia (73,1) và thấp nhất
ở châu Á (7,2) và Bắc Phi (8,1). Tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tính trên
100000 nam giới cao nhất ở Caribe (26,3), các nước châu Phi cận Sahara (18,319,3) và Nam Mỹ (16,2); thấp nhất ở châu Á (3,2)[40].
Nhìn chung, khu vực châu Á có tần suất mới mắc và tần suất tử vong do ung
thư TTL thấp so với các khu vực khác trên thế giới. Tuy nhiên tần suất mới mắc


5

đang có xu hướng ngày càng tăng. Ngay cả trong các nước châu Á, tần suất mới
mắc và tần suất tử vong cũng rất thay đổi. Tần suất mới mắc cao nhất ở các nước
có nền kinh tế phát triển và các nước Tây Á như Israel, Thổ Nhĩ Kỳ, Singapore,
Nhật Bản, Hàn Quốc,… và thấp hơn ở các nước trong khu vực Đông Nam Á có
nền kinh tế đang phát triển[29]. Tuy nhiên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất
mới mắc hàng năm do ung thư TTL tại các nước này, trong đó có Việt Nam còn
cao (59,6%) cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL chưa thực sự hiệu
quả[40].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu ung thư TTL tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu
chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên 100000 dân. Bệnh thường gặp đứng

cũng với nghiên cứu trên sau khi cập nhật thêm kết quả với 1098 TH, các
các giả trên đã báo cáo có 33 TH ung thư được phát hiện, chiếm tỷ lệ 3%[3].
Kết quả nghiên cứu trên có nhiều hạn chế về mặt phương pháp nghiên cứu
vì các TH được tầm soát là những BN tự nguyện đến khám tại bệnh viện
chứ không phải được tầm soát ngẫu nhiên từ cộng đồng, do đó dễ dẫn đến
sai lệch chọn lựa. Mặc dù kết quả 3% chưa phải là tỷ lệ lưu hành ung thư
TTL trong dân số, nhưng cũng phần nào nói lên được quy mô của ung thư
TTL tại Việt Nam.
- Năm 2011, tác giả Nguyễn Duy Điền, Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo
cắt đốt nội soi (CĐNS) tạo đường hầm kết hợp điều trị nội tiết 34 TH ung
thư TTL có bí tiểu đã quá chỉ định điều trị triệt căn. 32/34 TH tự tiểu được


7

sau rút thông niệu đạo lần đầu với niệu dòng đồ có Qmax trung bình
13,4±3,7 mL/giây[12].
- Năm 2012, Vũ Nguyễn Khải Ca và các cộng sự tại bệnh viện Việt Đức báo
cáo 8 TH PT mở cắt TTL tận gốc ngả sau xương mu[1]. Cũng trong năm
2012, các tác giả trên nhận xét tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2010 đến
tháng 01/2011, trong số 119 BN được chẩn đoán ung thư TTL chỉ có 8 BN
được PT cắt TTL tận gốc[2]. Tuy nhiên trong nghiên cứu trên, tác giả chưa
xác định được tỷ lệ các giai đoạn ung thư TTL cũng như chưa đánh giá
được hiệu quả lâu dài của điều trị ung thư TTL.
- Từ năm 2011-2013, tác giả Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ và các cộng
sự tại bệnh viện Bình Dân có một số báo cáo về PTNS cắt TTL tận gốc với
số lượng lớn BN, chủ yếu đánh giá về mặt kỹ thuật và kết quả sớm của phẫu
thuật[5]; [7]; [11]. Năm 2012, qua 98 BN được PTNS ngoài phúc mạc cắt
TTL tận gốc, 45% BN có máu mất >500 mL và cần truyền máu trong mổ,
tỷ lệ tiểu không kiểm soát sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 12 tháng lần lượt là

ngoài hệ Tiết Niệu:
- Thay đổi thói quen đi tiểu như: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu khó
với tia nước tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, cảm giác tiểu không hết, cảm giác
đau khi đi tiểu và thậm chí là bí tiểu. Các triệu chứng này có thể gặp trong
nhiều bệnh lý lành tính của đường Tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính
TTL.
- Tiểu máu hoặc xuất tinh máu.
- Đau khi xuất tinh.


9

Ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thể gây ra các triệu chứng
toàn thân hoặc các triệu chứng tại cơ quan khác:
- Đau nhức xương (đặc biệt là cột sống, xương chậu, xương đùi) khi có di
căn xương. Thậm chí có thể biểu hiện yếu liệt chi, mất kiểm soát bàng
quang trực tràng do gây hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn ép
tủy.
- Thiếu máu, mệt mỏi, sụt cân.
1.2.1.2. Thăm khám trực tràng
Thăm khám trực tràng là công cụ rẻ tiền, không xâm hại giúp phát hiện ung
thư TTL, nhưng phụ thuộc vào kinh nghiệm người thăm khám. Nghi ngờ ung thư
TTL qua thăm khám trực tràng khi mật độ TTL không đồng nhất, có nhân cứng,
hoặc bất đối xứng. Hầu hết ung thư TTL nằm ở vùng ngoại vi của tuyến và có thể
phát hiện khi thể tích nhân ung thư ≥ 0,2 mL[39]. Thăm khám trực tràng cũng có
thể phát hiện ung thư xâm lấn các cơ quan lân cận như túi tinh, bàng quang, trực
tràng…; giúp phân giai đoạn bệnh.
Thăm khám trực tràng nghi ngờ là chỉ định sinh thiết TTL bất kể giá trị PSA
huyết thanh. Tăng PSA huyết thanh làm tăng giá trị tiên đoán dương ung thư TTL
của thăm khám trực tràng. Thăm khám trực tràng nghi ngờ có giá trị tiên đoán



11

thăm khám trực tràng không nghi ngờ, khuyến cáo sinh thiết TTL khi PSAD
≥ 0,15[58].
b. Tốc độ tăng PSA (PSAV – PSA velocity)
PSAV được tính bằng giá trị PSA tăng thêm trong một khoảng thời gian
(thường là 1 năm). Khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL và thăm khám trực
tràng không nghi ngờ, khuyến cáo sinh thiết TTL khi PSAV ≥ 0,75
ng/mL/năm. Một số tác giả khuyến cáo sử dụng mức PSAV ≥ 0,4
ng/mL/năm cho BN có PSA < 4 ng/mL[58].
c. Thời gian PSA tăng gấp đôi (PSADT – PSA doubling time)
Đo sự tăng PSA theo cấp số nhân qua thời gian. PSADT càng ngắn, tức
PSA tăng càng nhanh. PSADT ít có giá trị trong chẩn đoán, nhưng có giá
trị trong theo dõi sau điều trị ung thư TTL. PSADT càng ngắn là thông số
dự đoán ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn, đặc biệt sau điều trị triệt căn
bằng phẫu thuật hay xạ trị[39].
d. PSA tự do (fPSA – free PSA) và tỷ số PSA tự do/PSA toàn phần
(f/tPSA)
f/tPSA là một khái niệm được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong
thực hành lâm sàng để phân biệt tăng sinh lành tính TTL với ung thư TTL.
Tỷ số này được sử dụng để phân tầng nguy cơ cho nam giới có tPSA từ 4 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không nghi ngờ. Trong một nghiên cứu
đa trung tâm, ung thư TTL được phát hiện qua sinh thiết ở 56% nam giới
có tỷ số f/t PSA < 0,10, nhưng chỉ 8% ở nam giới với tỷ số f/t PSA >
0,25[28]. Do đó việc lựa chọn giá trị của tỷ số f/t PSA cũng thay đổi tùy tác
giả, dao động từ 0,15 - 0,25. Phần lớn các tác giả đồng thuận sinh thiết TTL


12


13

PHI được Cục quản lý dược và thực phẩm của Hoa Kỳ (FDA) chấp
nhận là công cụ giúp tiên đoán ung thư TTL chính xác hơn PSA đơn thuần
khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL. Nhiều nghiên cứu chứng minh PHI giúp
tiên đoán chính xác ung thư TTL tốt hơn PSA gấp 3 lần, và được kỳ vọng
sẽ trở thành công cụ giúp phát hiện sớm ung thư TTL trong tương lai[51];
[58].
d. Prostate cancer gene 3 (PCA3)
PCA3 là một mRNA không mã hóa, được tiết vào nước tiểu sau khi xoa
TTL qua thăm khám trực tràng. PCA3 giúp phát hiện ung thư TTL tốt hơn
PSA và f/tPSA khi PSA huyết thanh 4-10 ng/mL. Hiện nay, PCA3 thường
được chỉ định ở những TH sinh thiết TTL lần đầu âm tính để xem xét chỉ
định sinh thiết lại. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có kết quả trái ngược nhau
làm cho giá trị của PCA3 hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi[39]; [63].
e. Gen TMPRSS2:ERG
Hiện có nhiều kết quả đối lập nhau về giá trị của gen TMPRSS2:ERG
trong việc phát hiện ung thư TTL[58].
f. Alkaline phosphatase
Di căn xương trục có liên quan đến 80% BN tử vong do UTTTL. 70%
BN tăng alkaline phosphatase có hiện diện di căn xương và mức độ tăng
alkaline phosphatase có mối tương quan với số vị trí di căn xương.
Tóm lại, hiện nay tại Việt Nam, fPSA và tỷ số f/tPSA được áp dụng
rộng rãi để xét chỉ định sinh thiết TTL khi thăm khám trực tràng không nghi
ngờ và PSA 4 - 10 ng/mL; PCA3 hiện đang được một số tác giả trong nước
nghiên cứu áp dụng[15].


14

cách gián tiếp bằng cách đo đường kính của hạch chậu. Ngưỡng thường
được sử dụng là 10 mm. Tuy nhiên, độ nhạy phát hiện di căn hạch của chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ < 40%. Chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ không thể phát hiện di căn hạch vi thể. Tỷ lệ phát hiện di
căn hạch < 1% ở những BN có điểm số Gleason < 8, PSA < 20 ng/mL hoặc
bướu ở giai đoạn khu trú. Do đó, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng
từ để phát hiện di căn hạch được khuyến cáo ở BN nguy cơ cao, giai đoạn
cT3-4 hoặc ước tính nguy cơ di căn hạch ≥ 20%[52].
Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn là công cụ hữu ích hướng dẫn sinh
thiết TTL trúng đích, đặc biệt trong TH sinh thiết lần đầu có kết quả âm
tính[52].
c. Xạ hình xương
Xạ hình xương là công cụ hữu ích để phát hiện ung thư di căn xương.
Xạ hình xương có giá trị tiên đoán âm từ 87-100%. Tuy nhiên, lợi ích của
việc chẩn đoán lại phụ thuộc nhiều vào trị số PSA, giai đoạn T và điểm số
Gleason. Trong một phân tích gộp, tỷ lệ xạ hình xương dương tính lần lượt
là 2,3%; 5,3%; 16,2%; 39,2% và 73,4% với PSA huyết thanh lần lượt là 09,9; 10-19,9; 20-49,9; và >100 ng/mL[20].
Di căn xương hiếm khi xảy ra ở những BN không triệu chứng, do đó
không nên thực hiện thường quy vì có thể dẫn đến dương tính giả, tốn kém,
cũng như gây lo lắng cho BN. Hầu hết các khuyến cáo thực hiện xạ hình
xương cho BN có PSA ≥ 20 ng/mL, điểm số Gleason 8-10, giai đoạn cT34, hoặc có triệu chứng nghi ngờ di căn xương[20]; [39]; [52].