BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÁI HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÁI HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN .............................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ......................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân. ...................................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán............................................................................................ 4
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................... 8
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .......................................................... 8
1.2.2. Chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp ........................................................ 8
1.2.3. Biện pháp điều chỉnh lối sống ........................................................... 10
1.2.4. Biện pháp dùng thuốc ....................................................................... 10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 18
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ......................................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 18
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 18
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................... 18
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 20
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
trong mẫu nghiên cứu ..................................................................... 20
2.3.2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................... 20
2.3.3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều
trị ..................................................................................................... 20


4.1.2. Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm................................. 40
4.1.3. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu..... 42
4.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.......................................... 42


4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ............................................. 42
4.2.1. Sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu. ......................... 42
4.2.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị : ............. 43
4.2.3. Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác
đồ điều trị. ................................................................................................... 44
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU........................................................... 45
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh nhân
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Chẹn beta
Bệnh thận mạn
Chống chỉ định
CĐ
Chẹn kênh calci
Ức chế chẹn thụ thể angiotensin
Cholesterol
Đái tháo đƣờng
Đau thắt ngực
Huyết áp

Yếu tố nguy cơ tim mạch
YTNC:
Yếu tố nguy cơ
WHO:
Tổ chức y tế thế giới
BN:
BMI:
BB:
BTM:
CCĐ:
CĐ:
CKCa:
CTTA:
CT:
ĐTĐ:
ĐTN:
HA:
HAMT:
HATTh:
HATTr:
HDL-C:
JNC VIII:


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo ................. 4
Bảng 1.2. Phân loại THA .................................................................................. 4
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thƣơng cơ quan
đích ở bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 5
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch ............................................................ 7


Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội
tim mạch học Việt Nam, 2015 ........................................................................ 11
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA ...................................................................... 15
Hình 3.1. Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm .............................................. 25
Hình 3.2. HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị ............... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp ( THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu . Theo thống kê
của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ ngƣời THA và
ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ . Cũng theo tổ chức y
tế thế giới THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng
nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1]
Tại Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc trên thế giới, tỷ lệ THA ngày càng gia
tăng. Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016,
khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là
bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt
chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý nhƣ nhồi máu cơ tim , đột quỵ
, suy tim , suy thận . Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục , hằng
định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và
trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20
mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trƣơng
(HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch. Bệnh THA có nguy cơ
suy tim tăng gấp 6 lần [1]
Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy cơ đột
quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%.
Ƣớc tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc
HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm

khu vực Nghĩa Lộ.
Với ba mục tiêu nhƣ sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ.
3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị.

2


CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140/90mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [1]
1.1.2. Nguyên nhân.
Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên
nhân của THA có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm
sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [1], [2]
. Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm:


Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi

thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.


Hẹp động mạch thận.




Nhiễm độc thai nghén.



Ngừng thở khi ngủ.



Yếu tố tâm thần

3


1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán tăng huyết áp
Có nhiều cách đo huyết áp khác nhau nhƣ đo tại bệnh viện/phòng khám
do cán bộ y tế thực hiện; đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy đo huyết áp tự
động, bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà. Cần lƣu ý huyết áp dù đo theo phƣơng
pháp nào thì cũng phải sử dụng các dung cụ đo huyết áp chuẩn hóa và phải tuân
thủ đúng quy trình đo huyết áp [2]
Dựa vào con số huyết áp thu đƣợc sau khi đo đúng quy trình. Ngƣỡng
chẩn đoán tăng huyết áp tùy theo từng phƣơng pháp đo huyết áp [2].
Bảng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [2]
Cách đo huyết áp
HATThu
HATTr
1.Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

< 80

Bình thƣờng

120 – 129

Và/hoặc

80 – 84

Bình thƣờng cao

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179


thuốc lá, tăng cholesterol...cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch.
Bảng dƣới đây trình bày các yếu tố nguy cơ tim mạch, các biến chứng và tổn
thƣơng cơ quan đích của bệnh tăng huyết áp cần lƣu ý khi chẩn đoán và đánh
giá bệnh nhân tăng huyết áp [2]
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích
ở bệnh nhân tăng huyết áp [1], [2]
Các yếu tố Tăng huyết áp.
nguy cơ tim - Rối loạn lipid máu.
mạch

- Đái tháo đƣờng.
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ƣớc tính < 60
ml/ph.
- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trƣớc 55, nữ
trƣớc 65 tuổi).
Thừa cân/béo phì; béo bụng.
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rƣợu, bia.
- Ít hoạt động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít
rau quả …

Biên
của

chứng Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động
tăng mạch cảnh.
5

 Chụp động mạch.
 Siêu âm thận và thƣợng thận.
 Chụp cắt lớp, cộng hƣởng từ …
6


1.1.3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Trong chẩn đoán tăng huyết áp, sau khi đã xác định đƣợc huyết áp cững
nhƣ các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, các biến chứng/tổn thƣơng cơ
quan đích, cần phần tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lƣợc quản lý, theo dõi
và điều trị lâu dài. Nguy cơ đƣợc phần tầng trình bảy trong bảng dƣới đây.
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch [1], [2], [3]

Những yếu tố nguy
cơ, tổn thƣơng cơ
quan đích và bệnh
cảnh lâm sàng
Không có YTNC

HA bình
thƣờngcao:
HATT 130139 hoặc
HATTr 8589 mmHg

THA độ 1
HATT 140159 hoặc
HATTr 9099 mmHg
Nguy cơ thấp

THA độ 2


Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ
đến trung bình
bình
cao

Nguy cơ
cao

Tổn thƣơng cơ quan
đích, bệnh thận mạn Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
bình đến cao
giai đoạn 3 hoặc
ĐTĐ

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao đến rất
cao

Bệnh tim mạch có
triệu chứng, bệnh
thận mạn giai đoạn
Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất
≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ Nguy cơ rất cao
cao
cao


Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA [2]
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
thƣơng cơ quan
và bệnh cảnh lâm
sàng
Không có YTNC

B nh thƣờng
cao
THA Độ 1
HATT : 130- HATT: 140-159
139 hoặc
hoặc HATTr :
HATTr : 8590-99 mmHg
89 mmHg
Không điều Thay đổi lối sống
trị
trong vài tháng
Rồi cho thuốc
mục
tiêu


mmHg

THA Độ 3.
HATT ≥180 /
>110 mmHg

Thay đổi lối
sống trong vài
tháng
Rồi cho thuốc
mục tiêu

thuốc

Thay đổi lối Thay đổi lối
sống. Duy trì sống. Cho thuốc
mục tiêu < ngay với mục
140/90
tiêu

10


1.2.4.1. Nguyễn tắc lựa chọn thuốc
Sơ đồ dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
2015 về tiếp cận điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị tăng huyết áp [3].

Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội
tim mạch học Việt Nam, 2015
 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần,
không có tình huống lâm sàng đi kèm
Bảng dƣới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
11


2015 trong tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp
đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm [3].
Bảng 1.7. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc
Loại bệnh nhân
Thuốc đầu tiên* Thêm thuốc thứ 2 Thêm thuốc thứ 3
nhƣng xem xét ƣu nếu cần đạt HA cần đạt HA


cũng thƣờng hiệu ƢCMC/ CTTA đã
quả)

sử dụng đầu tiên)

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƢCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng
aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung
ƣơng…)
***Viết tắt:
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƢCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể
angiotensin II; BB: chẹn bêta
 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần, có
tình huống lâm sàng đi kèm
Bảng dƣới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015
trong tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn
thuần, có tình huống lâm sàng đi kèm [3].
12


Bảng 1.8. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
Loại bệnh nhân
Thuốc đầu tiên ƣu Thêm thuốc thứ 2 Thêm thuốc thứ 3
tiên

nếu cần để đạt để
HA



thế

(thiazide**

hay CKCa)
THA

và

bệnh BB***+

ĐMV lâm sàng

CTTA/ƢCMC

CKCa
thiazide

hay Thuốc thứ 2 thay
thế (thiazide hay
CKCa)

THA và tiền sử ƢCMC /CTTA

Lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay

đột quỵ

hay CKCa

Tƣơng đối
Hội chứng chuyển hóa

Gút

Không dung nạp glucose
Mang thai
Tăng canxi máu, Hạ kali
máu
Chẹn bêta

Hen

Hội chứng chuyển hóa

Bloc A–V (độ 2
hoặc 3)

Không dung nạp glucose
COPD (ngoại trừ chẹn
bêta giãn mạch )
Vận động viên

Chẹn kênh canxi
DHP
(dihydropyridines)
Chẹn kênh canxi
Non
DHP
(verapamil,

Phụ nữ đang cho con bú

Mang thai
Tăng kali máu
Hẹp động mạch
thận hai bên

Đối kháng thụ thể
mineralcorticoid

Suy thận cấp hoặc
nặng (eGFR

1,5 mg

1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide

20 mg

20-80 mg

25 mg

25-75 mg

Lợi tiểu giữ kali
Spironolactone
Chẹn kênh
canxi

Loại Dihydropyridine (DHP)
Amlodipine

5 mg

2,5-10 mg

Felodipine


60-180 mg

Loại Benzothiazepine
Diltiazem

Loại Diphenylalkylamine

Tác động lên hệ

Verapamil

80 mg

80-160 mg

Verapamil LA

120 mg

120-240 mg

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

renin

Benazepril

10 mg

10-40 mg


5-10 mg

Quinapril

5 mg

10-40 mg

16