ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
--------------

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

TÓM TẮT
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH DOANH
Mã số : 60.34.04.10

Đà Nẵng - Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Phản biện 1: TS. Đoàn Gia Dũng
Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Đức Thọ

Luận văn đã được bảo vệ trước hội đồng chấm Luận văn tốt
nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tê họp tại Trường Đại học Kinh Tế,
Đại học Đà Nẵng vào ngày 03 tháng 02 năm 2018.

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm thông tin – học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh
BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.


2
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà
nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam
3. Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh
BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
3.2. Phạm vi nghiên cứu:
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công
tác quản lý chi trả KCB` BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam
- Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung
trên tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016.
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các
phương pháp sau:
- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp.
- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi.
- Phương pháp phân tích, so sánh, tổng hợp.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành ba
chương, bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về
chi khám, chữa bệnh Bảo hiển y tế.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam.

1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT
- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi
ro làm giảm hoặc mất thu nhập.
- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để
thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.


4
- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng,
đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật.
- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình
trạng thiếu hụt quỹ.
- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục
lợi, gây thâm hụt quỹ.
1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT
- Đảm bảo quyền lợi của đối tượng thụ hưởng.
- Góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của
chính doanh nghiệp.
- Đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ an toàn.
- Góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc
gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát
triển đất nước bền vững.
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BHYT
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật
về BHYT.
- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để
người lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về
các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà
mình được hưởng.

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại
cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH).
+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan
BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi
KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh);
chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh.
Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như


6
thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang
thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông
thường tuyền huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,...
1.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT
a. Chi CSSKBĐ:
Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở
giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các
đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý
khi có đủ các điều kiện sau đây:
- Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp
đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là
trung cấp y;
- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ
cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan,
tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh
thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp.
b. Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:

tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện.
+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:
Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực
tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện.
+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật
chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:
+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu.


8
+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm
trái với quy định của pháp luật về BHYT.
1.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công
chức đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại
quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính
nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà
nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ cho
rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền,
lợi ích hợp pháp của mình.
Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được
quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán
bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định
đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.
- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong
các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có
thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ
chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản

2.1.2. Đặc điểm xã hội
- Tính đến hết năm 2015, dân số Quảng Nam là 1.486.790
người, với mật độ dân số trung bình là 140 người/km2.
- Quảng Nam có lực lượng lao động dồi dào, với trên 900.000
người. Trong đó lao động tại nông thôn gấp hơn 03 lần lao động tại
thành thị.
2.1.3. Đặc điểm kinh tế
Tình hình kinh tế- xã hội của tỉnh Quảng Nam có những chuyển
biến tích cực và trong khu vực có những mặt nổi trội về tăng trưởng


10
kinh tế (tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với cùng kỳ năm
trước).
Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 không có sự chuyển dịch
đáng kể. Khu vực công nghiệp – xây dựng vẫn chiếm tỷ trọng lớn
nhất (năm 2016 chiếm 40,15%). Sản xuất công nghiệp chế tạo chế
biến vẫn giữ vai trò chủ đạo đối với ngành công nghiệp và nền kinh tế
của tỉnh (năm 2016 chiếm 80,7% toàn ngành công nghiệp).
2.1.4. Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam
- BHXH tỉnh Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số
1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16/9/1997 của Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam.
- Cơ cấu tổ chức của BHXH Quảng Nam gồm có: Ban giám đốc
(gồm 3 người); 11 phòng chuyên môn tại Văn phòng BHXH tỉnh và
18 BHXH huyện, thành phố, thị xã.
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ
CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
2.2.1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật
về BHYT.

2.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT
Dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Quảng Nam được lập
dựa trên quy định của Chính Phủ, Bộ Tài chính và văn bản hướng dẫn
của BHXH Việt Nam; đồng thời thực hiện phân cấp về chi KCB
BHYT.
- Theo quy định về phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng
Nam chi KCB BHYT cho các đơn vị, cơ quan có đủ điều kiện
CSSKBĐ và các cơ sở y tế có hợp đồng KCB do tỉnh quản lý.
- Hàng năm, tỉnh Quảng Nam đã xây dựng văn bản hướng dẫn
cụ thể BHXH huyện lập dự toán đúng theo quy định.
Để đánh giá công tác lập dự toán chi, đề tài đã khảo sát đối với


12
đội ngũ cán bộ làm việc tại BHXH Quảng Nam. Kết quả khảo sát
được thể hiện ở bảng 2.1 sau.
Bảng 2.1. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập
dự toán chi KCB BHYT
Giá trị Giá trị Giá trị

TT

Số

nhỏ

lớn

trung



độ)

độ)

90

2

5

3.71

.797

90

2

5

3.40

.684

90

1

4

1

Học sinh, sinh viên

2

Mầm non

3

2012

2013

2014

2015

2016

5,933

7,111

7,626

7,764

4,882


tại 232/244 trạm y tế xã, phường, thị trấn.
Hàng quý, BHXH Quảng Nam thực hiện thanh quyết toán đối với các
cơ sở KCB. Nội dung chi KCB BHYT với cơ sở y tế bao gồm:

- Chi KCB tại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do
BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế.
- Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ
BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y
tế thuộc tỉnh khác và được BHXH tỉnh đó chi trả hộ cho cơ sở y tế và
sau đó BHXH tỉnh Quảng Nam trích chuyển lại.


14
Số chi KCB BHYT với cơ sở y tế được thể hiện ở bảng 2.3.
Bảng 2.3. Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam

Số tiền quyết
TT

Năm

toán
(triệu đồng)

Lượng
tăng, giảm

Tốc độ tăng liên hoàn

tuyệt đối


+ 218,672

136

4

2015

1,011,620

+ 188,559

123

5

2016

1,363,293

+ 351,673

135

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
Qua bảng 2.3, thấy rõ số tiền quyết toán với cơ sở KCB tăng qua
các năm từ hơn 1.2 đến hơn 1.3 lần. Chỉ trong 5 năm, số tiền chi KCB
đã tăng gần 3 lần
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp:

STT

Năm

KCB
Kế hoạch

Thực hiện

(lượt)

(lượt)

Số tiền thu hồi do chi
KCB BHYT
(triệu đồng)

1

2012

12

14

103

2

2013


12

21

4,178

Tổng

66

138

5,279

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
Qua số liệu bảng 2.4, từ năm 2012 đến 2016 đã thực hiện 138
lượt kiểm tra các cơ sở KCB và thu hồi số tiền hơn 05 tỷ đồng.


16
2.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo.
Đa số người tham gia BHYT không thực hiện việc khiếu nại, tố
cáo về chi KCB BHYT do khi xảy ra vấn đề vướng mắc, không hài
lòng về chế độ BHYT được hưởng thì cơ quan BHXH đã xử lý bằng
việc giải thích trên cơ sở chứng từ thanh toán; làm việc trực tiếp với
cơ sở y tế để đảm bảo quyền lợi của người tham gia.
Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo tại BHXH Quảng Nam nhận
được không nhiều và đã được giải quyết để trả lời những chế độ về
BHYT cho đối tượng.

2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế
- Về mặt tuyên truyền: do số lượng cán bộ làm công tác tuyên
truyền hiện nay còn mỏng. Cán bộ làm công tác tuyên truyền kiêm
nhiệm . Đội ngũ cộng tác viên ngoài ngành, nhất là đại lý thu BHYT
hộ gia đình ở các Bưu cục, các đơn vị sử dụng lao động tuy nhiều
nhưng chưa nắm kỹ các quy định về BHYT.
- Lập dự toán chi KCB BHYT: Việc phối hợp giữa các phòng
chuyên môn trong công tác dự báo và lập dự toán chưa có sự phối
hợp chặt chẽ.
- Quyết toán chi KCB BHYT:
+ Đội ngũ làm công tác giám định đa số không có bằng đại học
chuyên ngành mà từ các ngành kinh tế sang..
+ Một số cơ sở y tế thực hiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc
men cho bệnh nhân còn mang tính chất điều trị dự phòng.
+ Phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ
sở khám chữa bệnh chưa hoàn thiện.
- Công tác thanh tra, kiểm tra: cơ chế xử lý vi phạm chưa đủ sức
răn đe; Các Sở, ban, ngành hay các phòng chức năng của BHXH tỉnh
chưa có sự phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, thanh tra hay thống
nhất trong việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra.


18
CHƢƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
3.1. CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP
3.1.1. Định hƣớng phát triển của ngành BHXH
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị về
tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT

BHYT trên từng lĩnh vực.
+ Tổ chức tốt các nhiệm vụ chuyên môn, đặc biệt là mở rộng và
phát triển đối tượng tham gia BHYT.
+ Đẩy mạnh công tác giám định, thanh, quyết toán chi phí KCB
BHYT cho các cơ sở y tế công khai, minh bạch, đúng thời hạn, đúng
quy định chuyên môn, đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
3.2. GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT
TẠI TỈNH QUẢNG NAM
3.2.1. Hoàn thiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách
pháp luật
- Duy trì những kết quả đạt được trong công tác tuyên truyền của
tỉnh như các chuyên mục về an sinh xã hội, hỏi đáp trên các phương
tiện thông tin đại chúng, trên trang mạng của BHXH tỉnh,…
- Lập kế hoạch tuyên truyền cụ thể hàng năm trên cở sở đánh giá
phân tích tình hình công tác tuyên truyền năm trước, nhu cầu của
người dân, yêu cầu công tác tuyên truyền của ngành.
- Cán bộ làm công tác tuyên truyền: cần có những chế độ phù
hợp để nâng cao tinh thần trách nhiệm. Hàng năm, có những đợt tập
huấn về tuyên truyền để nâng cao kỹ năng.
- Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu kiến thức về BHYT cho các cán
bộ, công tác viên làm công tác tuyên truyền để nâng cao nghiệp vụ
cho các đối tượng này.


20
- Mở rộng nhóm đối tượng tuyên truyền, chú trọng đến các
nhóm đối tượng có trình độ nhận thức thấp ở những vùng kém phát
triển có những hiểu biết về chế độ BHYT kém mà quyền lợi khi đi
KCB của đối tượng này lại nhiều.
- Phát huy hình thức tọa đàm, tuyên truyền miệng, có sự tiếp

- Lãnh đạo BHXH huyện quan tâm chỉ đạo công tác lập dự toán
đúng theo hướng dẫn, đúng thời gian quy định, hạn chế những sai sót
trong đánh giá các chỉ tiêu về số thu BHYT các nhóm đối tượng, các
cơ sở giáo dục, đơn vị đủ điều kiện CSSKBĐ để dự tính số chi
CSSKBĐ.
3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT
- Tăng cường phân cấp quản lý, cần tách biệt vai trò của các cấp
quản lý để tránh chồng chéo và tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm.
- Nâng cao đào tạo cán bộ quản lý về trình độ quản lý, về phẩm
chất đạo đức. Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn của cán bộ
quản lý, như vậy mới phát huy được trách nhiệm và quyền hạn của
mình, tạo ra một cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý tốt.
- Tăng cường phối hợp với Sở y tế trong việc chỉ đạo, điều hành
công tác KCBBHYT, cùng với Sở y tế giám sát việc thực hiện quy
chế kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men tại
các cơ sở KCB BHYT.
- Đội ngũ cán bộ, công chức làm công tác giám định BHYT cần
được thường xuyên được tập huấn về nghiệp vụ giám định, những
quy định mới trong công tác giám định BHYT.
- Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo
đúng người đúng thẻ BHYT, kiểm tra thường xuyên, đột xuất, đối
chiếu thẻ BHYT.
- Nâng cao trình độ chuyên môn y, dược; thường xuyên cập nhật
nội dung các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, vật tư,


22
trang thiết bị y tế.
- Tham khảo ý kiến chuyên gia khi cần thiết.
- Tổ chức và thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh

nhiệm vụ của toàn ngành.
- Cần tổ chức tốt công tác theo dõi, đôn đốc việc thực hiện
những xử lý sai phạm sau kiểm tra. Phải kiên quyết, triệt để, xử lý
đúng người ,đúng hành vi vi phạm. Điều này có ý nghĩa rất quan
trọng, vì những sai phạm cần xử lý triệt để để đối tượng, cơ sở KCB
tôn trọng pháp luật, tránh trường hợp vận dụng, xử lý qua loa.
3.2.5. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Bố trí nơi tiếp công dân, đảm bảo các điều kiện vật chất cần
thiết để công dân đến trình bày các khiếu nại, tố cáo, phản ánh, kiến
nghị được thuận lợi.
- Niêm yết công khai lịch tiếp dân.
- Phân công cán bộ có đạo đức tốt, có năng lực chuyên môn, am
hiểu thực tế, có trách nhiệm đối với nhiệm vụ được giao trực tiếp tiếp
công dân.
- Hàng năm có kế hoạch kiểm tra công tác tiếp công dân, nhận
và giải quyết khiếu nại, tố cáo của công dân. Khen thưởng và xử lý vi
phạm kịp thời.
3.2.6. Một số giải pháp khác
a. Nhóm giải pháp về tổ chức bộ máy BHXH
- Kiện toàn tổ chức bộ máy quản lý BHXH theo hướng hiện đại,
hiệu lực.
- Xây dựng tiêu chuẩn người cán bộ phù hợp với từng lĩnh vực
với các tiêu chí cụ thể như đạo đức, trình độ chuyên môn, độ tuổi…
- Rà soát, xây dựng lại định mức biên chế; đồng thời định kỳ tổ
chức đánh giá năng lực từng cán bộ để có kế hoạch bố trí, luân
chuyển cán bộ phù hợp với năng lực, sở trường công tác.