ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng - Năm 2018


ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
\

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Đà Nẵng - Năm 2018


1.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. ......................................................... 27
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KCB BHYT ..................................................................................................... 29
1.3.1. Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nƣớc về BHYT. .. 29
1.3.2. Nhân tố về cơ quan BHXH ........................................................... 30


1.3.3. Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định
BHYT ...................................................................................................... 30
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 32
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB
BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM................................................................ 33
2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƢỞNG ĐẾN
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT ............................................. 33
2.1.1. Đặc điểm tự nhiên ......................................................................... 33
2.1.2. Đặc điểm xã hội ............................................................................ 34
2.1.3. Đặc điểm kinh tế ........................................................................... 36
2.1.4. Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam .............................. 37
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB
BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM .................................................................. 44
2.2.1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT. 44
2.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT ........................................................ 49
2.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT ............................................... 52
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. .....59
2.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. ......................................................... 62
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM......................................................... 64
2.3.1. Thành công và hạn chế ................................................................. 64
2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế ............................................................. 67
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 69

bảng

Trang

2.1.

Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam năm 2015

34

2.2.

Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015)

35

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.7.

2.8.
2.9.
2.10


42

46

47

49
50
501

52

53

54


Số hiệu

Tên bảng

bảng
2.14.
2.15.

2.16.

2.17.

2.18.


60

61

62

63


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Số hiệu

Tên hình vẽ

hình vẽ
1.1.
2.1.

Quy trình thanh toán trực tiếp
Tỷ lệ các kênh thông tin ngƣời tham gia biết đến
BHYT

Trang
25
48

2.2.

Số tiền vƣợt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2012-2016

một số điều của Luật BHYT. Chính sách BHYTcó nhiều đổi mới nhƣ thông
tuyến huyện trên địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống
nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc; đƣa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lƣơng và phụ cấp
lƣơng vào giá dịch vụ đƣợc thanh toán BHYT. Những nội dung này vừa bảo
đảm tốt hơn quyền lợi đƣợc hƣởng của ngƣời tham gia BHYT, song cũng đặt
ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT
do chi phí cho ngƣời đi khám, chữa bệnh tăng lên.


2

Tại Quảng Nam gần 1.4 triệu ngƣời tham gia BHYT (hơn 90 % dân số
toàn tỉnh) với 39/39 cơ sở y tế có hợp đồng với Bảo hiểm xã hội tỉnh. Quảng
Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nƣớc. Trong năm
2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám
chữa bệnh BHYT. Do đó quản lý nhà nƣớc về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của tỉnh cần đƣợc chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên.
Bên cạnh đó, việc tăng cƣờng công tác quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT
sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của ngƣời tham gia.
Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên
cứu thực trạng vấn đề này và đƣa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu
quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nƣớc về
khám, chữa bệnh BHYT.
- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại
Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nƣớc về

6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội
nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi ngƣời. Có thể
nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh. Do đó,
đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy
hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh,
thành phố khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnh
BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:
Sách “Gi o trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống


4

những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đối
tƣợng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nƣớc.
Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh
KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra đƣợc thực trạng thanh
toán chi phí KCB BHYT theo phƣơng thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc
tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số
khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa
bệnh của phƣơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác
giả đã đƣa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phƣơng thức thanh toán chi
phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê
Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 nhƣ
mức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tƣợng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanh

lƣợng KCB BHYT và có đƣa ra kiến nghị đối với từng cấp.
Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa
bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của
tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016). Luận văn đã hệ thống công tác kế toán
KCB BHYT tại bệnh viện (nhƣ yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thực
hiện,... ), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột. Tác
giả đã đƣa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanh
quyết toán đối với đối tƣợng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chế
nhƣ quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ,...Từ đó,
tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán.
Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công


6

tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác giả
Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT: khái
niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH, BHYT, bộ
máy quản lý nhà nƣớc về BHXH, BHYT. Luận văn đi sâu vào nghiên cứu tại
BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chi cũng nhƣ đƣa
ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hƣởng đến. Và tác giả
cũng đã đƣa ra các nhóm giải pháp nhƣ nhóm giải pháp đến kế hoạch, nhóm
giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoàn thiện công
tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lý nhà nƣớc,
BHXH Việt Nam.
Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chƣa có nghiên cứu nào cụ thể về
đề tài quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. Vì
vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà
nƣớc đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháp

- Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh
nặng cho ngân sách nhà nƣớc. BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an
sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới.
Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính


8

cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT
giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất
lƣợng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu
tƣ cho y tế để đầu tƣ cho các ngành quan trọng khác của đất nƣớc. Với BHYT
ngƣời nghèo không phải lo lắng là không đƣợc chăm sóc sức khỏe khi bị đau
yếu vì lý do không có tiền. Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các
dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây
chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi
ngƣời giàu cũng nhƣ ngƣời nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau
yếu. Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa ngƣời khỏe và ngƣời ốm, giữa
ngƣời giàu và ngƣời nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu
sắc cần đƣợc khuyến khích phát triển.
- Nguyên tắc BHYT:
+ Chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy
số đông bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả năng đóng
góp hỗ trợ ngƣời khó khăn.
+ Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lƣơng làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền
lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu.
+ Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong
phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và ngƣời

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình.
- Quỹ bảo hiểm y tế đƣợc quản lý tập trung, thống nhất công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. Do mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngƣời
tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lƣới
BHYT trong cả nƣớc nên việc quản lý nguồn thu cũng nhƣ việc chi tiêu quỹ


10

BHYT phải đƣợc tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng
lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải đƣợc quản lý một
cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải đƣợc minh bạch, rõ ràng,
nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT.
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đƣợc hình thành bằng 90% tổng số
thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm. Quỹ này dùng để chi trả một phần
hoặc toàn bộ chi phí trong quá t nh điều trị của ngƣời bệnh có thẻ BHYT.
- Quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí sau:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh
con.
+ Vận chuyển ngƣời bệnh.
+ Thuốc, hóa chất, vật tƣ ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi đƣợc
hƣởng của ngƣời tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành.
c. Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam
Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BYT ở Việt nam khi
trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu
quyết thông qua Hiến pháp nƣớc Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa
đổi. Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi
ngƣời dân đƣợc chăm sóc sức khỏe". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng
cho sự ra đời của chính sách BHYT.

Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua
Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã đƣợc
Thủ tƣớng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định
số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc
phục đƣợc những vƣớng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính
y tế để từng bƣớc tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định
hƣớng công bằng, hiệu quả và phát triển.


12

Thực hiện chủ trƣơng của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nƣớc đã
từng bƣớc hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT. Luật sửa đổi,
bổ sung Luật BHYT đƣợc Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13-6-2014 tại
kỳ họp thứ 7.
Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi
năm 4,3% và đạt 75,3% dân số vào năm 2015. Nhóm ngƣời nghèo, cận nghèo
có BHYT chiếm 26% tổng số ngƣời tham gia BHYT. Mức hỗ trợ đóng
BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70%. Kinh phí từ ngân
sách nhà nƣớc hỗ trợ mua BHYT cho đối tƣợng chính sách tăng dần, chiếm
20% tổng ngân sách nhà nƣớc cho y tế. Quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT
cũng đƣợc tăng lên. Mức đồng chi trả đã đƣợc điều chỉnh giảm đối với một số
nhóm.
d. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT
Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền
lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính s ch để điều chỉnh hành vi của cá
nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do c c cơ quan trong bộ
m y nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát
triển của xã hội.[13]
Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của

buộc mọi ngƣời phải tuân thủ. Luật BHYT, văn bản hƣớng dẫn dƣới luật quy
định rõ đối tƣợng tham gia, mức đóng, mức hƣởng,.. tạo nên sự phát triển bền
vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho ngƣời dân đồng thời
góp phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nƣớc.
- Thẻ BHYT: là phƣơng tiện dùng để ghi nhận những thông tin của
ngƣời tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tƣợng hƣởng, thời hạn hƣởng,…),
thông qua đó ngƣời tham gia có thể biết đƣợc quyền lợi của mình. Đây còn là
công cụ quản lý để cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để
giải quyết chế độ BHYT theo quy định . Mỗi ngƣời dân khi tham gia chỉ đƣợc


14

cấp một thẻ BHYT duy nhất và sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảm
bảo đƣợc quyền lợi đƣợc hƣởng.
- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý,
khi nhân viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về
BHXH và pháp luật có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng
cao hiệu quả của công tác quản lý.
1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT
Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCB
BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi KCB BHYT thu đƣợc kết quả
tốt nhất.
Do đó, quản lý chi KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:
- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm
giảm hoặc mất thu nhập.
- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng
BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.
- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tƣợng, đúng chế
độ chính sách và thực hiện theo pháp luật.

BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia
vào phát triển con ngƣời, thúc đẩy tăng trƣởng kinh tế và phát triển đất nƣớc
bền vững. Bởi vì BHYT là chính sách rất cơ bản trong hệ thống chính sách xã
hội nói chung và hệ thống ASXH nói riêng, thực hiện tốt công tác quản lý chi
KCB BHYT là góp phần thực hiện tốt, đảm bảo hệ số an toàn cao về đời sống
cho NLĐ tham gia BHYT.
- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã
hội vì đã đáp ứng đƣợc nhu cầu cần thiết nhất của con ngƣời, giúp cân đối
ngân sách quốc gia trong trƣờng hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ
và ngân sách sẽ đƣợc đầu tƣ vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển
kinh tế - xã hội đất nƣớc.


16

1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
BHYT
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về
BHYT.
Định nghĩa về tuyên truyền, chủ tịch Hồ Chí minh cho rằng: "Tuyên
truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm. Nếu không
đạt mục đích đó là tuyên truyền thất bại".
- Nhƣ vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:
+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hƣớng thông tin);
+ Giáo dục và vận động ngƣời dân;
+ Tổ chức mọi ngƣời đi tới hành động.
- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để ngƣời
lao động, đơn vị SDLĐ và mọi ngƣời dân có sự hiểu biết về các chính sách về
BHYT, về trách nhiệm cũng nhƣ quyền lợi mà mình đƣợc hƣởng. Đây là hoạt
động để đƣa chính sách BHYT đến gần dân hơn. Có nhiều trƣờng hợp đánh