1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) là loại u thường gặp, chiếm khoảng 13-26% khối u
nội sọ, được chia thành hai nhóm chính: lành tính (90%) và không điển hình,
ác tính (10%). U màng não có tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 dân và chiếm
14-21% các khối u trong sọ theo y văn thế giới.
U màng não xuất phát từ các tế bào vi nhung mao của màng nhện, tiến
triển chậm, không bao giờ thâm nhiễm vào mô não và có mạch máu nuôi
phong phú. U màng não có thể gặp ở tất cả các vùng mà màng não bao phủ
(vòm sọ, nền sọ, dọc theo cánh xương bướm, xoang tĩnh mạch dọc trên...).
U màng não thường diễn biến âm thầm. Người bệnh thường chỉ được
phát hiện bệnh khi khối u đã lớn và có nhiều biến chứng. Điều này gây khó
khăn cho cả việc chẩn đoán sớm và điều trị. Chính vì vậy khám sức khỏe định
kỳ có ý nghĩa rất lớn trong phát hiện sớm bệnh.
Trước đây việc chẩn đoán u màng não thường khó khăn do dựa vào các
triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và các phương pháp cận lâm sàng không đặc
hiệu như chụp X-quang sọ quy ước, chụp động mạch não, chụp não thất, điện
não đồ. Ngày nay, nhờ có các trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán hình ảnh
như máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), u màng
não có thể được chẩn đoán sớm hơn và chính xác hơn. Chụp CLVT cho phép
đánh giá vị trí, kích thước, ảnh hưởng của xương cạnh u nhưng CHT chẩn
đoán u màng não chính xác hơn, giúp điều trị u màng não triệt để hơn. Hơn
nữa CHT cho phép cắt nhiều bình diện và thấy rõ cấu trúc giải phẫu nội sọ,
giúp chẩn đoán UMN ở các vị trí phức tạp như nền sọ, xoang tĩnh mạch dọc
trên, xoang hang, hố sau mà những vị trí này CLVT tỏ ra ít hiệu quả.


2

Điều trị u màng não có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị

và điều trị phẫu thuật u màng não nhấn mạnh rằng “u màng não đã để lại dấu
ấn là sự tăng sinh xương trên hộp sọ người ngay từ thời tiền sử”, và các tác
giả đã ghi chép lại sự xác định các khối u này với tư cách là các thực thể bệnh
lý bắt đầu từ thế kỉ 17.
Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614,
sau đó Louise có công bố một nghiên cứu về giải phẫu bệnh của một loại u
dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người
ta gọi loại u này là UMN ở dạng liên kết.
Năm 1922 U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đưa ra để chỉ một
loại u lành tính của màng não. U phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp
màng nhện, chiếm từ 14 - 20% các khối u của hệ thống thần kinh trung ương.
Vào thể kỉ 18 và thế kỉ 19, u màng não chỉ được chẩn đoán trong suốt
cuộc đời bệnh nhân khi gây ra những thay đổi về hộp sọ phía trên xác định
được khi nhìn hoặc sờ. Chỉ có vài nhà khoa học nỗ lực tìm cách loại bỏ những
thương tổn này bằng phẫu thuật, và rất ít trong số đó mang lại lợi ích cho
bệnh nhân. Trong số 13 ca phẫu thuật được tiến hành từ năm 1743 đến 1896
với các kết quả được ghi lại cụ thể, 9 trường hợp bệnh nhân tử vong [2].


4

F.Durante, một phẫu thuật viên người Ý ở Sicile, năm 1885 đã mổ một
trường hợp UMN gồm 313 trường hợp.
Năm 1864, John Cleland, giáo sư về giải phẫu học ở Glasgow, đã “đưa
ra quan điểm đi trước thời đại về hai khối u mà ông tìm được trong phòng
phẫu tích, 1 trong số chúng xuất phát từ mảnh sàng và u còn lại từ vùng trán phải
liền kề với xoang tĩnh mạch dọc trên, đều có nguồn gốc từ màng nhện hơn là
màng cứng. Ông nhận thấy rằng về cấu trúc chúng tương tự với hạt Pacchioni về
một số điểm” [3]. Năm 1915 Cushing và Weed [4] xác nhận lại ý kiến của
Cleland rằng u màng não bắt nguồn từ các đám tế bào màng nhện.

những năm 1980, khi Roberts và các cộng sự đã mô tả định vị thần kinh bằng
hình ảnh bằng một thiết bị số hóa dựa vào sóng âm. Năm 1987, Wanatabe đã
xây dựng một thiết bị mổ trong sọ không dựa khung để định vị trong sọ. Năm
1993, Bucholz và cộng sự đã đưa vào sử dụng đèn phát quang lưỡng cực
(LED) trong phẫu thuật. Các thiết bị này cho phép định hướng rộng rãi và
quan sát trực tiếp tốt hơn các máy định hướng không gian dựa khung và đã
ngày càng được đưa vào thực hành thường qui trong những năm 1990.
1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) đã thống kê và phân loại
u não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện
Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp. Kết quả cho thấy tỷ lệ
UMN là 17% [5].
Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở Bệnh Viện Việt Đức
trong 2 năm (1991 – 1993) đã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ
UMN là 21,5% [6].


6

Trong 679 ca u màng não đã phẫu thuật tại khoa PTTK bệnh viện Chợ
Rẫy từ 1996-1998, Nguyễn Phong và cộng sự gặp 129 ca u màng não, chiếm
tỷ lệ 19%, trong đó u màng não trên lều là 86,9% [7].
Trần Công Hoan, Vũ Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân U não
được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức nhận thấy UMN chiếm
21,9%, tuổi hay gặp 30-50 không có sự phân biệt giữa nam và nữ, có thể ở bất
cứ vị trí nào mà ở đó tồn tại màng nhện hay gặp ở nền sọ, cạnh đường giữa và
liềm não [8].
Phạm Hoà Bình và cộng sự đã mổ 40 trường hợp UMN tại Bệnh Viện
Trung Ương Quân đội 108 trong giai đoạn 1996-2000 chiếm tỷ lệ 29,6% tổng
số u não [9].

dưới, hai xương mũi, hai xương hàm trên, hai xương khẩu cái, hai xương gò
má và một xương lá mía; và một xương liên kết với khối xương sọ bằng khớp
hoạt dịch là xương hàm dưới.
Người ta hay sử dụng mặt phẳng ngang qua bờ trên ổ mắt ở phía trước và
ụ chẩm ngoài ở phía sau, để chia xoang sọ làm hai phần: Vòm sọ và nền sọ (đáy
sọ). Vòm sọ khá đơn giản khi mô tả giải phẫu, còn nền sọ phức tạp hơn nhiều.
Vòm sọ là phần sọ ta có thể sờ trên người sống có da che phủ, hình
vòm có 5 mặt là mặt trên, mặt trước, mặt sau và hai mặt bên.
 Mặt trên: mặt trên hình bầu dục do xương trán, hai xương đỉnh và
xương chẩm tạo thành, hai xương đỉnh nối nhau bằng khớp dọc, hai xương đỉnh
nối với xương trán bằng khớp vành, nối với xương chẩm bằng khớp lăm đa.
 Mặt trước: phía trên là trán, phía dưới là khối xương mặt.


8

 Mặt sau: gồm phần trai xương chẩm là chính.
 Mặt bên: có hố thái dương do các phần sau đây góp phần tạo thành:
mặt thái dương xương gò má, cánh lớn xương bướm, phần trai xương thái
dương và xương đỉnh.
Các xương của vòm sọ được tạo nên từ hai bản xương đặc (bản ngoài
và bản trong) ngăn cách nhau bằng một lớp xương xốp được gọi là lõi xốp.
Mặt trong hộp sọ dính với màng não cứng, mặt ngoài tạo nên chỗ bám cho
các cơ đầu mặt.
1.2.2. Màng não [14],[15],[16],[17]

Hình 1.1: Giải phẫu màng não, các tĩnh
mạch não và xoang tĩnh mạch màng cứng

Hình 1.2: Sơ đồ các màng não tủy

thông với các tĩnh mạch của não và tĩnh mạch của sọ.
1.2.2.2. Màng nhện não
Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm
hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo, màng nhện bắc cầu qua các
rãnh tĩnh mạch bán cầu đại não của các cuống não khác hẳn màng mềm.
Khoang dưới nhện ngăn cách màng nhện với màng mềm chứa đầy dịch não
tủy. Màng nhện có tác dụng hấp thu dịch não - tủy.


10

Cấu tạo màng nhện là một màng liên kết không có mạch, chạy ngay sát
dưới màng cứng.
1.2.2.3. Màng não mềm
Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên còn gọi là màng nuôi. Hai mặt của màng mềm được
bao phủ bằng một lớp tế bào trung biểu mô. Màng nuôi cũng là cấu trúc mà
qua đó có sự trao đổi giữa các mao mạch với dịch não – tủy.
Khoang dưới nhện chứa dịch não – tủy lưu thông và những chỗ rộng
của nó được gọi là các bể dưới nhện (bể đáy, bể trước giao thoa thị giác, bể
trước cầu não). Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu trong các não thất bởi các
đám rối mạch mạc. Dịch não - tủy được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên
bởi các hạt Pacchioni và các nhung mao của màng nhện. Số lượng dịch não –
tủy tiết ra ở người lớn mỗi ngày từ 50 đến 100ml (0,3 ml/phút). Hạt Pacchioni
nằm sâu trong xương sọ tạo thành các hốc nhỏ, ngoài ra còn đẩy vào trong
màng nhện thành những nụ lồi trong các xoang tĩnh mạch.
1.2.3. Hệ thống cấp máu [16],[17],[20]
Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình
thành từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch
cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền.

nhánh tận của động mạch não sau.


12

Hình 1.4: U màng não vùng hốc mắt phải được nuôi hoàn toàn bởi nhánh
động mạch não trước, động mạch não giữa của động mạch cảnh trong
(Nguồn "nhận xét lâm sàng, chụp cắt lớp u bán cầu đại não 1995") [21].
Động mạch não sau. Động mạch này được phân chia ba đoạn từ P1
đến P3.
Đoạn P1 cấp máu cho đồi thị,gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, và
đám rối màng mạch của não thất III.
Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau
chạy vòng qua trung não lên trên tiểu nảo. Nhánh bên chính là động mạch màng
mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên. Động
mạch màng mạch sau và động mạch màng mạch giữa có sự nối thông nhau.
Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung
quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:
 Động mạch thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy
thái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa.
 Động mạch đỉnh – chẩm cấp máu cho 1/3 phía sau của mặt trong bán cầu
và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của động mạch não trước.
 Động mạch quanh trai, cấp máu cho phần lồi thể trai và nối với động
mạch quanh trai của động mạch não trước.


13

1.2.3.2. Động mạch ở màng cứng
Gồm: Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt, nhánh


4. Xoang hang;

5. Tĩnh mạch cảnh trong.

3. Xoang ngang;

1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO VÒM SỌ
U màng não là loại u thường gặp nhất trong các loại u não của hệ thần
kinh trung ương và u não nguyên phát (với tỉ lệ mắc phải là 6,29 trên 100000
người). Các số liệu từ Thống kê u não năm 2004-2006 chỉ ra rằng u màng não
chiếm xấp xỉ 34% của tất cả u não nguyên phát. Một nghiên cứu ở Rochester,
Minnesota, trong những năm từ 1935 đến 1977 cho thấy tỉ lệ phân bố u não
nguyên phát như sau: u tế bào đệm 35%, u màng não 40% và u tuyến yên
13% đã bao gồm dữ liệu thăm khám tử thi; u tế bào đệm 43%, u màng não
21% và u tuyến yên 17% khi chưa có dữ liệu khám tử thi. Những thông tin
này cho thấy rằng rất nhiều khối u màng não vẫn có biểu hiện lâm sàng âm
thầm và không đòi hỏi phẫu thuật.
Tỉ suất mới mắc thô hàng năm của u màng não trong nghiên cứu này là
1,85 trên 100.000 dân trong toàn bộ quần thể. Năm 1985 Walker và đồng sự
đã báo cáo về dịch tễ học u màng não khi điều tra 166 bệnh viện ở Hoa Kỳ.
Trong số 13.720 bệnh nhân có u nội sọ được xác định bằng giải phẫu bệnh


15

trong những năm 1973-1974, 58% mắc u tế bào đệm, 20% u màng não và
14% u tuyến yên. U màng não xảy ra ở nữ nhiều hơn 2,25 lần so với nam giới
(tỉ lệ mắc phải: 8,44 trên 100000 nữ giới so với 3,76 trên 100000 nam giới).
Tỉ suất mới mắc u màng não tăng theo tuổi và cao nhất với người trong độ

cơ cụ thể liên quan đến điều trị là hoàn toàn có thể.
U màng não vòm sọ chiếm 15% đến 19% tổng số u màng não [25]. Nói
chung, người ta cho rằng việc cắt bỏ các khối u này là dễ dàng do khả năng dễ
tiếp cận với chúng. Tuy nhiên, có thể gặp phải một số khó khăn nếu u nằm kề
cận với các vùng chức năng hoặc nếu u không có ranh giới rõ rệt với mô não.
Để phân biệt theo các vị trí của khối u, u màng não vòm sọ được chia thành 7
dưới nhóm theo vùng não mà chúng che phủ: vùng khớp vành, trước khớp
vành và sau khớp vành, đỉnh, trước rãnh Rolando, thái dương và chẩm. Hầu
hết các khối u (khoảng 70%) nằm trước rãnh Rolando. Trước khi có cộng
hưởng từ (MRI) và biểu đồ chức năng của não, các dưới nhóm này và khớp
vành đã giúp loại bỏ việc định khu khối u vào vùng lân cận hoặc trong vùng
rãnh trung tâm.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Các u màng não được tạo thành từ các tế bào của mào thần kinh, có thể
phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màng mềm nhưng
thường gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bào nhung mao
của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch.
1.4.1. Đại thể
Các u màng nãothể điển hình thường có hình tròn hay hình bầu dục, bề
mặt nhẵn, mật độ mềm hoặc chắc, có phần chân bám dính chặt vào màng
cứng, đây cũng thường là vùng giàu mạch máu nhất của u. U có thểlà một
khối tròn hoặc chia làm nhiều thùy,chèn ép nhưng có ranh giới rõ ràng và
không xâm lấn vào tổ chức nhu mô não xung quanh, do đó có thể dễ dàng bóc
tách ra khỏi nhu mô não lành [26],[27]. U thường xâm lấn vào các xoang tĩnh
mạch lân cận. Cũng có khi bề mặt u sần sùi hoặc mật độ nhão đến mức có thể
dùng ống hút lấy u dễ dàng. Không giống như u màng não dạng khối, u màng


17



Hình 1.6. Thể biểu mô
(Nguồn "WHO classification of tumors of the central nervous system"2007) [28].

Hình 1.7. Thể xơ
(Nguồn "WHO classification of tumors of the central nervous system"2007) [28].

Hình 1.8. Thể cát
(Nguồn "WHO classification of tumors of the central nervous system"2007) [28].


19

Độ I:
Độ I (UMN lành tính) được định nghĩa là u màng não không có đặc điểm
của u màng não độ II, III. Các phân nhóm bao gồm: meningothelial, fibroblastic,
transitional, angiomatous, microcystic, secretory, lymphoplasmocyte-rich,
metaplastic, and psammomatous. Độ I được phân loại thành 9 phân nhóm khác
nhau, điều này không có ý nghĩa tiên lượng nhưng lại rất hữu ích trong việc phát
hiện hành ảnh giải phẫu bệnh của u màng não.
Độ II:
Độ II (UMN không điển hình) được biểu hiện bởi sự hiện diện của 3
hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau đây: tăng mật độ tế bào, tăng mạnh hoạt
động phân chia tế bào, các vùng hoại tử, xâm lấn tế bào não, phát triển dạng
bảng, nhân đa hình... Là loại UMN trung gian giữa lành tính và ác tính. Loại
này biểu hiện mức độ xâm lấn và tái phát mạnh, hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi.
Độ III:
Độ III (UMN ác tính anaplastic) là UMN có đặc điểm tế bào học rõ
ràng của các tế bào ung thư: tăng sinh tế bào đa hình, đa nhân, phân chia và
hoại tử mạnh. UMN nhú (Papillary meningioma) là biến thể ác tính, hay gặp

Thể dây sống (Chordoid meningioma)

Độ II

Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma)

Độ II

Thể không điển hình (Atypical meningioma)

Độ II

Thể tế bào hình gậy (Rhabdoid meningioma)

Độ III

Thể u nhú (Papillary meningioma)

Độ III

Thể ác tính (Anaplastic,malignant meningioma)

Độ III

1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG UMN VÒM SỌ
Tăng áp lực nội sọ gây ra các triệu chứng chung nguyên do sự đè ép
trực tiếp của bề mặt não bộ hoặc hiệu ứng khối gây ra bởi phù não kèm theo,
đặc biệt là các khối u màng não có xu hướng tăng kích thước. Kết quả là bệnh
nhân có thể bị đau đầu, hội chứng về rối loạn tâm thần, co giật. Hơn nữa,
thiếu hụt chức năng thần kinh sẽ tương ứng với các khu vực ảnh hưởng xung

hoại tử trong u [22],[33]. Khi tiêm thuốc cản quang, hầu hết các UMN có biểu
hiện bắt thuốc từng mức độ và thường đồng nhất. Khác với u não, hiện tượng u
xâm lấn qua đường giữa (liềm đại não, lều tiểu não) rất hay gặp.
Ngoài hình ảnh trực tiếp của khối u, UMN còn biểu hiện trên CLVT
bởi một số dấu hiệu khác như: dấu hiệu choán chỗ (gây biến dạng nhu mô
não, đè đẩy não thất, ăn mòn bản trong xương sọ…) [22],[34], dấu hiệu ngoài
trục (thường gặp nhất là có một lớp dịch não tủy nằm ở giữa bề mặt u và vỏ
não với những u không quá lớn), hiện tượng vôi hóa và phù quanh u, sự tăng
sinh, ăn mòn xương hay phá hủy cả bản sọ ngoài. Các UMN ác tính thường
có phù nề quang u nhiều, ít vôi hóa, có các vùng giảm đậm độ trên phim
không tiêm thuốc cản quang, bắt thuốc cản quang không đồng nhất, gây bào
mòn và phá hủy xương [21],[35],[36].


22

CHT hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Trên phim chụp có tiêm
thuốc đối quang từ, UMN bắt thuốc rất nhanh và tăng tín hiệu mạnh so với
nhu mô não. Trên phim chụp không tiêm thuốc đối quang, tín hiệu của UMN
có khuynh hướng tương đương với tín hiệu của tổ chức não xung quanh. Dấu
hiệu "đuôi màng cứng" (dural tail) – một dấu hiệu rất điển hình của UMN (đó
là hình ảnh dày phần màng cứng ở ngay sát phần diện bám của u vào màng
não, dấu hiệu này là do phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hay
do sự xâm lấn của u vào màng cứng), rất hữu ích cho chẩn đoán. Đường viền
khoang dưới nhện xung quanh khối u là một chỉ điểm- khối u dễ cắt bỏ và khả
năng lấy hết u hoàn toàn. Loại u này có ranh giới rõ giữa u và màng nhện nên
việc lấy u hoàn toàn mà không làm tổn thương não. CHT còn giúp đánh giá
sự liên quan của u đến mạch máu, và có thể thay thế chụp động mạch não nếu
chỉ đơn thuần chẩn đoán sự liên quan giữa UMN và mạch máu [37],[36].
Ngoài ra, CHT còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá u tái phát hay

Hacaen và Talairach cùng cộng sự, cũng báo cáo trong năm 1949 sử
dụng lâm sàng của hệ thống định vị vùng đồi thị trong điều trị giảm đau đồi
thị và các bệnh về tâm thần.


24

Hình 1.10. Dụng cụ định vị
(Nguồn "A Short History of Stereotactic Neurosurgery" 2000) [38].
Ngày nay cùng với sự ra đời của công nghệ chụp hình não hiện đại như
chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, công nghệ số hóa, hệ thống máy hiện
thực hóa về thời gian, không gian về bộ não của con người đã thành sự thực.
Mục đích hướng dãn cụ thể phẫu thuật viên thần kinh dò tìm vị trí mục tiêu
của bộ não đã được lựa chọn.
Tùy theo vị trí u, phẫu thuật u màng não có thể là thách thức đáng kể
cho các phẫu thuật viên thần kinh. Các phẫu thuật có định hướng bằng chẩn
đoán hình ảnh về cơ bản cho phép định vị trong mổ để chuyển hướng linh
hoạt và đồng thời hoàn thiện kế hoạch phẫu thuật. Sự phát triển liên tục của
chẩn đoán hình ảnh về thần kinh và công nghệ vi tính thúc đẩy sự phát triển
không ngừng của các kĩ thuật và ứng dụng định hướng. Trong mười năm qua,
phẫu thuật có định hướng bằng chẩn đoán hình ảnh không dựa khung, phổ
biến với tên gọi định vị thần kinh qua hình ảnh (neuronavigation), được hầu
hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên toàn thế giới xem là chuẩn mực về
thực hành. Ứng dụng của nó phổ biến từ việc định vị mở nắp hộp sọ đơn
thuần cho tới việc cắt bỏ một khối u sâu trong não mà vẫn tôn trọng các bó sợi
thần kinh, các khu vực tinh tế cũng như các cấu trúc mạch máu thần kinh.


25