Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ
Tr−êng ®¹i häc y hμ néi
W X
TRƯƠNG NGỌC SƠN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO
KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội – 2010
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHẠM MINH THÔNG
Hà Nội – 2010
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan
tâm và giúp đỡ to lớn từ Nhà trường, Thầy cô, Gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức.
Ban Giám đốc, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy kính yêu của tôi:
Phó giáo sư Tiến sỹ Phạm Minh Thông - Phó giám đốc bệnh viện Bạch
Mai, Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ
nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội. Thầy đã tận
tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo
sư Tiến sỹ Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Việt Đức, Chủ nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội.
Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn.
Tôi xin cảm ơn các Thầy trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận
văn, các thầy đã cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu giúp
tôi hoàn thành tốt luận văn này.
1.4.3. Chụp nhấp nháy đồ 20
1.4.4. Chụp động mạch não 20
1.4.5. Chụp CHT 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 31
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 32
2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 36
3.1.2. Tình trạng HA khi vào viện 37
3.1.3. Tình trạng ý thức khi vào viện 38
3.1.4. Thời điểm chụp CHT 39
3.2. Đặc điểm chung của khối máu tụ trên CHT 40
3.2.1. Kích thước khối máu tụ nhu mô não 40
3.2.2. Số lượng khối máu tụ nhu mô não 41
3.2.3. Vị trí chảy máu nhu mô não 42
3.2.4. Vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43
3.2.5. Di lệch đường giữa 43
3.2.6. Mức độ phù não xung quanh khối máu tụ 44
3.2.7. Xuất huyết não thất 44
3.3. Đặc điểm tín hiệu hình ảnh khối máu tụ trên CHT 45
3.3.1. Tín hiệu CHT của khối máu tụ giai đoạn tối cấp trên các
chuỗi xung 45
3.3.2. Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn cấp trên các chuỗi
4.3. Đặc điểm tín hiệu khối máu tụ trên CHT 66
4.3.1. Giai đoạn tối cấp tính 66
4.3.2. Giai đoạn cấp tính 67
4.3.3. Giai đoạn bán cấp sớm 68
4.3.4. Giai đoạn bán cấp muộn 69
4.3.5. Giai đoạn mạn tính 69
4.4. Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu với một số đặc điểm
hình ảnh CHT 70
4.4.1. Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 70
4.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 72
4.4.3. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu nông sâu
ở vùng trên lều 73
4.4.4. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều
tiểu não 74
4.5. Các hạn chế của nghiên cứu 75
KẾT LUẬN 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án minh họa
- Bệnh án nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CMN : Chảy máu não
CS : Cộng sự
lều tiểu não 57
Bảng 3.17. Liên quan giữa nguyên nhân THA so với lều tiểu não 57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mức HATT lúc vào viện 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời điểm chụp CHT tính từ lúc đột quỵ 39
Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước khối máu tụ 40
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng khối máu tụ 41
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì TBMMN bao gồm nhồi
máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máu não chảy máu [20],
[59].
Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh
ung thư và tim mạch. Năm 2001, TBMMN gây tử vong cho khoảng 163.000
người Mỹ, ước tính cứ 15 trường hợp tử vong do các nguyên nhân khác thì có
một trường hợp tử vong do TBMMN, trong đó có 40% để lại di chứng thần
kinh, chỉ 10% là hồi phục hoàn toàn [33].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm
1995, dựa vào một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là
115,92/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân. Tỷ lệ tử
vong là 161/100.000 dân. Chảy máu não chiếm 50% các bệnh nhân nội trú
của TBMMN [3].
Chảy máu não chiếm 10-15% các trường hợp TBMMN, nguyên nhân
phổ biến là do THA, phình mạch não, dị dạng thông động tĩnh mạch não [37].
Tỷ lệ
Tại Việt Nam chụp CHT được áp dụ
ng đầu tiên vào năm 1996, hiện nay
kỹ thuật này đã trở nên phổ biến và có nhiều ưu việt. Chẩn đoán bệnh lý mạch
máu não bằng kỹ thuật chụp CHT đã có một số công trình nghiên cứu như của
Hoàng Đức Kiệt (1999) [17], Hoàng Đức Kiệt - Nguyễn Quốc Dũng và cộng
sự (2002) [16] nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu riêng về hình ảnh
chảy máu nhu mô não. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề
tài
này nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu nhu mô não không do chấn
thương trên CHT.
2. Bước đầu nhận xét liên quan nguyên nhân chảy máu và một số
đặc điểm hình ảnh CHT.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu sinh lý và tuần hoàn của não.
1.1.1. Đại não [13].
Đại não là phần lớn nhất của não bộ, chiếm toàn bộ hai tầng trước và
giữa và phần trên lều tiểu não của tầng sau hộp sọ. Đại não bao gồm 2 bán
cầu có hình thể tương tự như nhau và ngăn cách với nhau bởi một khe đứng
dọc ở giữa gọi là khe gian bán cầu đại não.
Đại não được cấu tạo bởi chấ
t xám và chất trắng. Chất xám: chia làm hai
phần, một phần nằm ở ngoại vi của đại não gọi là vỏ não che phủ khối chất
trắng ở bên trong và một phần là các nhân xám trung ương, nằm ở giữa khối
chất trắng. Chất trắng: nằm ở sâu, bên trong chất xám của vỏ não, bao gồm
các bao (trong, ngoài, ngoài cùng) và các cấu trúc nối liền hai bán cấu não với
phía trong rãnh bên phụ là hồi cạnh hải mã. Vùng não vây quanh lư
ng thể
chai được gọi là hồi đai. Đầu trước hồi cạnh hải mã uốn lại thành móc.
- Các nhân xám trung ương (còn được gọi là hạch nền) gồm có:
• Nhân đuôi (caudate nucleus): có ba phần là đầu, thân và đuôi, hợp
thành một hình móng ngựa uốn quanh ở phía mặt trên ngoài của đồi thị rồi
vòng xuống dưới và đi ra phía trước ở giáp sừng thái dương của não thất bên.
• Nhân bèo (lentiform nucleus): nằm ngoài nhân đuôi, trong nhân trước
tườ
ng và thể hạnh nhân. Nhân bèo có ba khối, khối ngoài to gọi là bèo sẫm,
hai khối trong nhỏ gồm cầu nhạt trong và cầu nhạt ngoài.
• Nhân trước tường (claustrum): nằm ngoài nhân bèo, dày 2-3 mm
Thể hạnh nhân (amygdaloid body): còn gọi là phức hợp hạnh nhân vì nó
gồm nhiều nhân hạnh nhân [13].
5
1.1.1.2. Chất trắng [13]:
Tạo nên bởi các sợi thần kinh có bao myelin là đuôi của các tế bào thần
kinh (nơ ron). Chất trắng có hai phần: một phần tụ lại thành khối nằm ở bên
trong chất xám vỏ đại não và bị các nhân xám trung ương chia cách ra thành
các lớp mà trên các thiết đồ thể hiện thành các dải gọi là các bao. Phần khác là
các sợi thần kinh kết nối hai bán cầu đại não với nhau gọi chung là các mép
liên bán cầu.
Khối chất trắng ở
dưới vỏ đại não gồm có:
• Bao trong: trên thiết đồ cắt ngang, bao trong hình chữ V nằm ngang,
đỉnh nhọn chữ V hướng vào trong, phần trước và sau của chữ V này là cánh
tay trước và cánh tay sau của bao trong. Giữa cánh tay trước của bao trong và
sừng trán của não thất bên là đầu nhân đuôi. Giữa cánh tay sau của bao trong
và não thất III, sừng chẩm của não thất bên là đồi thị. Nhân bèo nằm ở giữa 2
1.1.3. Hệ thống não thất [13]
Hệ thống não thất gồm : hai não thất bên, não thất III, não thất IV.
1.1.3.1.Não thất bên: hình cung, uốn quanh ở phía ngoài đồi thị và nhân
đuôi. Não thất bên có ba sừng hợp nhất với nhau ở một ngã ba: sừng trán nằm
ở trong thùy trán của đại não, sừng ch
ẩm lồi ra phía sau ở trong thùy chẩm,
sừng thái dương đi từ ngã ba xuống phía dưới và ra trước nằm ở thùy thái
dương của đại não.
1.1.3.2. Não thất III: nằm dọc ở giữa gian não, dài 2,5-4 cm, rộng 0,5-1
cm, cao 2,5-3 cm. Thành hai bên của não thất III là các đồi thị và vùng dưới
đồi thị. Ở phần trước, não thất III thông thương với hai sừng trán của não thất
bên qua hai lỗ Monro.
1.1.3.3. Não thất IV: não thất IV có hình chữ U ngược trên lát cắt ngang.
Não thất IV bị che ph
ủ ở phía sau bởi thùy giun của tiểu não ở giữa và hai bán
cầu tiểu não ở hai bên; phía trước não thất IV là mặt sau hành não và cầu não,
được gọi là nền của não thất IV.
7
1.1.4. Hệ thống động mạch não.
Não được cấp máu bởi hai nguồn động mạch là: các động mạch cảnh
trong và động mạch sống nền [2], [10], [42].
1.1.4.1. Động mạch cảnh trong: là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung, tách ra từ phình cảnh của động mạch cảnh chung, nằm ở ngang mức
bờ trên sụn giáp, động mạch đi qua bốn đoạn. Đoạn cổ, động m
ạch đi từ phình
cảnh đến mặt dưới xương đá theo hướng chếch lên trên vào trong. Đoạn xương
đá, động mạch chạy trong ống động mạch cảnh của xương đá. Đoạn xoang hang,
động mạch chạy từ sau ra trước nằm ở trong xoang tĩnh mạch hang, đến đầu
trước xoang thì uốn cong lên trên để chui ra khỏi xoang ở bờ trong của mỏm yên
nằm ở vùng trung tâm của nền đại não. Vòng này có hình đa giác, hợp bởi
một động mạch thông trước nối giữa hai động mạch não trước với nhau, hai
động mạch thông sau nối tiếp giữa các động mạch cảnh trong và động mạch
não sau ở mỗi bên, và hai động mạch não sau (Hình 1.1).
1.1.4.6. Các động mạch cấp máu cho các nhân xám trung ương: bao gồm
nhiều nhánh tách ra từ các động mạch tham gia vào đa giác Willis, nằm ở nền
của não. Các nhánh động mạch này thường là các động mạch nhỏ, đi vào
trong nhu mô não chủ yếu qua các khoang thủng ở nền của đại não. Có hai
khoang thủng trước và một khoang thủng sau. Từ các khoang thủng này, các
nhánh động mạch đi sâu vào trong nhu mô não để tới cấp máu cho các nhân
xám trung ương và khối ch
ất trắng ở bên trong vỏ đại não.
1.1.5. Hệ tĩnh mạch của não.
Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các
tĩnh mạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não
tương ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu
máu trực tiếp hoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm
nhĩ phả
i của tim.
9Hình 1.1: Đa giác Willis [24]
1.2. Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ.
Trên CHT chất xám có màu xám trên chuỗi xung T1 và màu sáng trên
chuỗi xung T2. Chất trắng có màu sáng trên chuỗi xung T1, màu xám trên
chuỗi xung T2 [69]. Còn các não thất trên chuỗi xung T1 có màu tối và trên
chuỗi xung T2 có màu rất sáng, vì trong não thất có chứa dịch não tủy. Để
Mô xám xám sáng
Mô trắng sáng xám
Thể chai sáng xám
Dịch não tủy tối rất sáng
Mạch máu tối rất tối
Nốt vôi hóa tối tối
Trên chuỗi xung FLAIR: tín hiệu các mô giống tín hiệu trên chuỗi T2,
riêng dịch não tủy có tín hiệu màu đen thuần nhất. 11
Hình 1.2: Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu tiểu não (T1) [55]:
1. Bán cầu tiểu não ; 2. Não thất IV ; 3. Thùy nhộng ; 4. thùy thái dương.
Hình 1.3: Giải phẫu cắt ngang qua vùng nhân xám trung ương (T2) [55] :
1. Đầu nhân đuôi ; 2. Bao trong ; 3. Đồi thị ; 4. Xoang tĩnh mạch dọc trên ; 5. Thể
trai ; 6. Sừng trán não thất bên ;7. Nhân bèo ; 8. Não thát III ; 9. Sừng chẩm não thất bên.
1
2
3
4
1
2
3
4
5
7
3
4
6
7 8
9
5
1
13
1.3. Bệnh lý xuất huyết não:
1.3.1. Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại chảy máu não:
1.3.1.1. Định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới ( 1989) [9]
TBMMN được định nghĩa như là một “ hội chứng thiếu sót chức năng
não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong
trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não”.
TBMMN có hai thể chính là chảy máu não và nhồi máu não.
1.3.1.2. Phân loại chảy máu trong não.
Phân loạ
i XHN theo IDC (ICD - X ; 1992) [9]: chảy máu trong não có
mã số I61.
I.61.0: chảy máu trong não ở bán cầu vùng dưới vỏ.
I 61.1: chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ.
I 61.2: chảy máu ở thùy não.
I 61.3: chảy máu trong não ở bán cầu không xác định.
I 61.4: chảy máu thân não.
I 61.5: chảy máu tiểu não.
I 61.6: chảy máu não thất.
I 61.7: chảy máu trong não nhiều nơi.
I61.8: chảy máu trong não khác.
I61.9: chảy máu trong não không xác định.
1.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chảy máu não [1], [3], [23],
[27], [28].
1.3.3.1. Nguyên nhân.
Tăng huyết áp.
Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu não. Fisher [21] cho
rằng HA ở mức 160-170/ 90 mmHg đã có thể gây xuất huyết não và đây là
nguyên nhân chiếm 60-90 % tổng nguyên nhân gây chảy máu não. Nhiều tác
giả cho rằng, nếu chỉ có cao HA thì không gây được xuất huyết, nhưng nế
u
thành mạch bị xơ cứng thoái hóa do HA cao thì nguy cơ gây xuất huyết tăng
15
gấp nhiều lần. Nhiều trường hợp HA bình thường cũng gây xuất huyết, giải
thích hiện tượng này là khi thành mạch bị HA tăng lâu ngày kết hợp với xơ
cứng động mạch làm mất cơ chế điều hòa của Bayliss.
Theo một số tác giả, mức HA tăng nhiều hay ít cũng ảnh hưởng đến sự
gia tăng của tỉ lệ TBMMN, khi HA tâm trương tăng 5-10 mmHg sẽ tăng nguy
cơ TBMMN lên 40 % [54].
Dị dạng mạch máu não.
Nguyên nhân này chiếm 5% trong số nguyên nhân gây chảy máu não,
người trẻ tỉ lệ này cao hơn nhiều (40%). Dị dạng mạch máu não bao gồm
nhiều týp khá nhau:
• Phình động mạch não: là nguyên nhân chiếm tới 85% chảy máu màng
não, khi mà vị trí phình ở vùng nền sọ. 90% phình động mạch gặp ở các mạch
thuộc đa giác Willis, trong đó phình ở động mạch thông trước chiếm 39%, ở
động mạch cảnh trong (g
ồm thông sau và đoạn động mạch mắt) chiếm 30%, ở
động mạch não giữa chiếm 22%, ở động mạch của hệ sống nền chiếm 9%. Tỷ
lệ đa phình mạch chiếm 20-30%.
• Thông động tĩnh mạch não: là một shunt (dòng chảy tắt) bất thường
huyết khối di chuyển đến, gây nhồi máu phía cuối nguồn của động mạch cấp
máu cho vùng đó. Khi cục huyết khối tiêu đi và nếu có hiện tượng tưới máu
xuyên qua thì chảy máu xuất hiện. Chuyển dạng chảy máu bị ch
ậm ít nhất 6
đến 12 tiếng, nhưng xảy ra trong hầu hết các trường hợp sau 48 tiếng. Chuyển
dạng chảy máu có thể sau 1 tuần hoặc lâu hơn từ khi xuất hiện đột quỵ khi có
tuần hoàn bàng hệ được thiết lập.
Bệnh mạch máu não lắng đọng dạng tinh bột (CAA: cerebral amyloid
angiopathy).
Chiếm 5-10 % trong số nguyên nhân CMN không chấn thương. Bệnh
hay xảy ra ở người có tuổi ( >55 tuổi). Bệnh gây thương tổn ch
ọn lọc ở các
động mạch não, xâm phạm lớp áo giữa động mạch nhỏ và trung bình, các mao
Copyright: Tài liệu đại học ©