BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****
VŨ VĂN TUYÊN MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG
TỪ VÀ SIÊU ÂM CỦA U MÁU GAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*********
PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường
Đại học Y khoa Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt
Đức. Thầy đã tạo điều kiện và rèn rũa cho tôi từ tác phong đến thái độ học
tập, cũng như đã chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm thực tiễn quí báu trong
quá trình học tập và nghiên cứu. Chính thầy là người luôn nhắc nhở các học
viên trong đó có tôi tính nghiêm túc và trung thực trong học tập và nghiên cứu
khoa học.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Phạm Minh Thông - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn
đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội. Thầy đã dìu dắt tôi từ
những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Thầy luôn dành nhiều thời gian để
giảng dạy, chỉ bảo ân cần và tạo mọi điều kiên tốt nhất giúp tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đào Văn Long, TS Dư Đức Thiện,
TS Bùi Văn Lệnh và TS Trần Công Hoan đã đóng góp ý kiến quí báu để tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, nội trú, kỹ thuật viên và nhân viên
khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại và khoa Ung
bướu bệnh viện Bạch mai đã tạo điều thuận lợi cho tôi trong quá trình thực
hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Ninh Bình và Ban
giám đốc Trung tâm y tế thị xã Tam Điệp-Ninh Bình đã tạo điều kiện cho tôi
trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới cha mẹ, vợ, con gái và các
anh chị em trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

1.1.3. Giải phẫu đường mật 6
1.1.4. Sự phân chia của gan 7
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA U MÁU GAN 9
1.2.1. U máu thể hang của gan 9
1.2.2. U máu mao mạch của gan 11
1.2.3. BIẾN CHỨNG U MÁU GAN 12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN 13
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u máu gan 13
1.3.2. Sinh thiết và ch
ọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan 24
1.4. Điều trị u máu gan 25
1.4.1. Chỉ định 25
1.4.2. Điều trị phẫu thuật 26
1.4.3. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2 Thời gian nghiên cứu 30
2.3. Địa điểm nghiên cứu 30
2.4. Phương pháp nghiên cứu 30
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu 30
2.4.3. Các thông số nghiên c
ứu 30
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 34

2.6. Xử lý toán học 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân u máu gan 35

4.1.1. Tỷ lệ về tuổi 52
4.1.2. Về tỷ lệ giới 52
4.1.3. Về tình hình sử dụng thuốc tránh thai ở bệnh nhân nữ 53
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 53
4.1.5. Đặc điểm xét nghiệm 54
4.2. Đặc điểm chung của khối u máu gan 55
4.2.1. Về số lượng u máu trên 1 bệnh nhân 55
4.2.2. Về vị trí 55
4.2.3. Về kích thước 56
4.3. Đặc điểm u máu gan trên siêu âm 56
4.3.1. Cấu trúc âm của khối u máu gan 57
4.3.2. Tính chất ranh giới khối u máu gan 58
4.3.3. Tính chất tăng âm phía sau khối 58
4.4. Tín hiệu trên ảnh CHT 58
4.4.1. Tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trước khi tiêm thuốc đối quang từ 59
4.4.2. Tín hiệu trên bản đồ ADC 61
4.4.3. Tín hiệu trên ảnh Diffusion 62
4.4.4. Tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ 62
4.4.5. Liên quan giữa kích thước khối u với kiểu ngấm thuốc. 65
4.5. So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u máu gan 66
4.5.1. So sánh về
khả năng phát hiện số lượng khối u 66
4.5.2. So sánh về chẩn đoán 66
4.5.3. Về liên quan giữa cấu trúc âm trên siêu âm với ngấm thuốc
trên CHT 67
KẾT LUẬN 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


Bảng 3.12. Đặc điểm về ranh giới của u máu gan trên cộng hưởng từ 42
Bảng 3.13. Đặc điểm của u máu gan trên chuỗi xung T1W trước tiêm 43
Bảng 3.14. Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung T2W trước
tiêm thuốc đối quang từ 43
Bảng 3.15. Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung Diffusion 44
Bảng 3.16. Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên b
ản đồ ADC 44
Bảng 3.17. Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau
tiêm thuốc đối quang từ ở thì động mạch 44
Bảng 3.18. Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau
tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch cửa 45
Bảng 3.19. Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W sau
tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn 46

Bảng 3.20. Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
trước khi tiêm thuốc đối quang từ 46
Bảng 3.21. Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T2W
trước khi tiêm thuốc đối quang từ 47
Bảng 3.22. Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì động mạch 48
Bảng 3.23. Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch cửa 48
Bảng 3.24. Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn 49
Bảng 3.25. Chẩn đoán u máu gan bằng cộng hưởng từ 49
Bảng 3.26. Tỷ lệ phát hiện số khối u máu gan của siêu âm so với CHT 50
Bảng 3.27. So sánh giữa cấu trúc âm với mức độ ngấm thuốc ở thì muộn.50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ3.1. Phân bố bệnh nhân u máu gan theo giới 35

1-3,5,6,9,10,13,16,17,19,20,22-34,36,37,39-58,60,65-74

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của
gan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86]. Khoảng
10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, hay
gặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau [3], [86]. Chúng có nguồn gốc
bẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi [86]. Ở người trưởng thành, thường
thấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu
thế ở nữ giới [3].
Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được phát
hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Nhưng những u máu lớn
trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan
to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảy
máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng
chảy máu này th
ường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan [3].
Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiện
đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng u
của gan. U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như không
tiến triển. Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết với
mục đ
ích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân
phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị một
cách thích hợp [1].

hưởng từ.
3
CHNG 1
TNG QUAN

1.1. S LC GII PHU
1.1.1. Hỡnh th ngoi ca gan
Gan cú ba mt: trờn, di v sau [2], [4], [6].
+ Mt trờn: cong li ra trc v c chia thnh hai thựy phi v trỏi
bi dõy chng lim treo gan vo c honh, dõy chng ny kộo di ti rn
bi dõy chng trũn.
+ Mt di: quay xung di v sang trỏi, nú c phõn chia bi ba
rónh to nờn hỡnh ch H:
- Rónh trc-sau trỏi chia lm hai phn: phn trc l dõy chng trũn
(di tớch ca tnh mch rn), phn sau l ng Arantius nm hi chch.
- Rónh tr
c- sau phi l ging tỳi mt kộo di n tnh mch ch di.
- Rónh ngang l cỏc phn ca ng gan bao gm tnh mch ca, ng
gan chung v ng mch gan.
+ Mt sau: thng ng v lừm ra trc. Cú hai rónh: rónh phi l tnh
mch ch di, rónh trỏi l phn tip theo ca rónh Arantius.

Hình1.1. Mặt trớc
1. Dây chằng tam giác phải

IVC: TM chủ dưới. MP: TM cửa. R: dây chằng tròn.
1.1.2.1. Hệ thống mạch máu đi vào gan
Gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
+ Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan. Thân tĩnh mạch cửa được tạo
bởi hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn
gan chia hai nhánh: phải và trái.
- Nhánh phải: dài khoảng 2-3 cm đi chếch nhẹ xuống dưới và ra sau,
chia hai nhánh: nhánh phân thùy trướ
c và phân thùy sau. Nhánh phân thuỳ
trước chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII. Nhánh phân thùy sau
chia hai nhánh cho hạ phân thùy VI và VII.
- Nhánh trái: khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, đi
lên trên ra trước, chia hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đó chia
nhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh cho hạ phân thùy cạnh giữa trái
hay hạ phân thùy IV hay thùy vuông.
Như vậy, hạ phân thùy IV tuy nằm bên phải dây chằng liềm nhưng
được cấp máu bởi nhánh trái tĩnh mạch cửa nên nó thuộc gan trái hay nói
cách khác gan phải (mạch máu)= thùy phải trừ hạ phân thùy IV; gan trái
(mạch máu)= thùy trái cộng hạ phân thùy IV.
Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay Spigel) nhậ
n máu từ nhánh phải và
trái của tĩnh mạch cửa.
+ Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự
phân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan
Gồm ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và
tĩnh mạch gan giữa đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

6
+ Tĩnh mạch gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng

7
1.1.3.2. Đường mật ngoài gan
Ống gan chung được tạo nên bởi hợp lưu của nhánh đường mật gan
phải và trái. Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi là ống mật chủ. Ống mật
chủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6].
1.1.4. Sự phân chia của gan
* Sự phân chia của gan có nhiều quan điểm khác nhau. Sau đây là
cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (trích theo [4]).
+ Hai gan: phải và trái cách nhau bởi khe giữa.
+ Hai thùy: phải và trái cách nhau bởi khe rốn.
+ Năm phân thùy: tr
ước, sau, giữa, bên, đuôi.
+ Tám hạ phân thùy: I (phân thùy đuôi), II, III, IV (phân thùy giữa),
V, VI, VII, VIII.

Hình 1.5. Phân chia gan
* Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [11].
* Sự phân chia của gan trên siêu âm
Trên siêu âm, phân chia gan được xác định chủ yếu dựa vào hệ TM gan,
các dây chằng, giường túi mật và rốn gan.

8

Hình 1.6. Giải phẫu siêu âm gan
* Nguồn: Đoàn Ngọc Giao (2009) [1].

* Xác định phân chia của gan trên cắt lớp vi tính.
Cũng giống như siêu âm, TM gan, TM cửa, rốn gan và giường túi
mật là mốc xác định chủ yếu xác định phân thùy gan.


gan có những vùng huyết khối kết hợp với viêm có thể gây sốt và bất
thường các xét nghiệm chứ
c năng gan [78]. Trong một số trường hợp, u

10
máu lớn chèn ép dạ dày và tá tràng có thể gây nặng tức thượng vị, cảm giác
no sớm, buồn nôn và nôn. Một số rất hiếm các trường hợp u máu gan vỡ
gây tràn máu ổ bụng, có thể vỡ tự nhiên, sau chọc sinh thiết hay do chấn
thương [4]. Hội chứng Kasabach – Merritt cũng là một biến chứng hiếm
của u máu gan lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Hội chứng này gồm có giảm tiểu cầu,
rối lo
ạn đông máu và có thể gây huyết khối thứ phát trong u máu lớn [50].
Những biến chứng hiếm gặp hơn đã được thông báo trong y văn của u máu
gan lớn đó là vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật, xoắn ở những u
máu gan lớn có cuống hay gây hẹp dạ dày, tá tràng. Thăm khám thực thể,
có thể sờ thấy khối u ở dưới sườn phải, thượng vị, thậm chỉ u chiếm gần
toàn bộ
ổ bụng. Trong những trường hợp vỡ u máu gan gây tràn máu ổ
bụng, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau, sau đó là sốc. Vỡ u máu gan hay gặp ở
trẻ em hơn ở người lớn [72].
1.2.1.2. Mô bệnh học
Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mô gan xung quanh, màu hơi
đỏ tía, mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể được bao quanh
bằng một lớp vỏ xơ mỏng. Trong quá trình tiến tri
ển có thể gặp tình trạng
viêm, huyết khối, xơ hóa và thậm chí vôi hóa [4], [46], [59], [72], [86]. Sau
khi cắt u, u sẽ bị xẹp xuống một phần do mất máu và phần tổ chức u chính
sẽ có màu trắng ngà [83]. Kích thước u có thể từ vài mm đến hàng chục
cm, đường kính 4cm có thể được coi là giới hạn giữa các u máu gan nhỏ và
lớn [4]. Hay gặp nhất là khối đơn độc và trong khoảng 10% các trường hợp


Hình 1.9. U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B)
*Nguồn: theo Noda T. (2005) [56].
Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ.
Khác với u máu thể hang, u mau mao mạch là một khối tương đối đặc. U
có thể lan ra tổ chức xung quanh những chỗ lồi hình ngón tay [46], [56].
Vi thể: Các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung
quanh, nhưng không có vỏ. Chúng được tạo thành bởi tập hợp các búi mao
mạch có thành mỏng, đượ
c ngăn cách bởi tổ chức đệm ngăn cách thưa thớt.
Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội bộ bình thường và trong lòng
mạch chứa máu. Trong lòng mạch có thể thấy huyết khối và các tổ chức
hóa một phần hay toàn bộ. Vỡ các mạch gây ra sẹo và cũng có thể giải
thích được nguyên nhân có sắc tố hemosiderin thấy trong ít trường hợp
[46], [56].
1.2.3. BIẾN CHỨNG U MÁU GAN
Biến chứng của u máu gan hiếm gặp [49], [83], [86]. Tuy vậ
y, có thể
có một số biến chứng sau:
* Viêm nhiễm
Có một số hiếm các trường hợp viêm nhiễm ở bệnh nhân u máu gan
khổng lồ được báo cáo. Triệu chứng: sốt nhẹ, giảm cân, đau bụng, hời gian