Hà Nội - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
__________

CUNG QUANG HƯNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. HOÀNG THỊ LÂM

Hà Nội - 2015


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 30
Bảng 3.2 :Thời gian mắc hen phế quản........................................................... 31
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh dị ứng trong gia đình của bệnh nhân hen ................. 33
Bảng 3.4: Yếu tố làm bùng phát cơn hen ........................................................ 34
Bảng 3.5: Bệnh nhân mang thai nhập viện vì cơn HPQ(n=9) ........................ 35
Bảng 3.6: Phân bố một số triệu chứng lâm sàng của hen ............................... 35
Bảng 3.7: Tính chất ho của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n=22) ............. 36
Bảng 3.8: Phân loại mức độ cơn hen của bệnh nhân hen lúc vào viện ........... 36
Bảng 3.9: Dấu hiệu X-Quang của bệnh nhân ................................................. 37
Bảng 3.10: Các thông số chức năng hô hấp (n=16) ........................................ 38
Bảng 3.11: Công thức máu của bệnh nhân hen............................................... 39
Bảng 3.12: Phân bổ Kali máu của bệnh nhân hen .......................................... 40
Bảng 3.13: Giá trị IgE của bệnh nhân hen (n=10) .......................................... 40

Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn đã
góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn này.
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên trung tâm Dị ứng - MDLS, các nhân viên trong thư viện
trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015


Cung Quang Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong
khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa
học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Cung Quang Hưng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

1.9.3. Tổn thất về kinh tế rất lớn ............................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 27
2.2.2. Tiêu chuẩn tuyển chọn .................................................................... 27
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 28
2.2.1. Tiến cứu mô tả................................................................................. 28
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 28
2.2.3. Cách thức tiến hành ........................................................................ 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu: ....................... 30
3.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 31
3.1.3. Đặc điểm về địa lý .......................................................................... 32
3.1.4. Tiền sử bản thân bệnh nhân ............................................................ 32
3.1.5. Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng ..................................................... 33
3.1.6. Một số yếu tố làm bùng phát cơn hen ............................................. 34
3.1.7. Yếu tố thai nghén với các bệnh nhân HPQ..................................... 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng người bệnh HPQ.................................................... 35
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 37
3.3.1. Dấu hiệu X-Quang .......................................................................... 37
3.3.2. Đặc điểm về chức năng hô hấp: ...................................................... 38
3.3.3. Xét nghiệm máu .............................................................................. 39
3.3.4. Phân bổ Kali máu của bệnh nhân ................................................... 40
3.3.5. Các đặc điểm dị ứng đặc hiệu trên cận lâm sàng ............................ 40


3.3.7. Kết quả khí máu động mạch ........................................................... 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC VIẾT TẮT
HPQ

Hen Phế Quản

VMDU

Viêm mũi dị ứng

ICS

Inhaled Corticosteroid

Corticoid dạng hít

LABA

Long acting β2 agonist

Thuốc cường β2 tác dụng kéo
dài

GINA

Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về hen
phế quản


Thuốc cường β2 tác dụng
ngắn

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới
Miễn dịch dị ứng

MDDU
GOAL

Gaining Optimal Asthma Contro

Chương trình kiểm soát hen
triệt để

DU

Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

-

MDLS
NSAID

Non-steroidal Anti-inflammatory Thuốc kháng viêm không
drug

và cơ chế bệnh sinh hen phế quản đã có những bước tiến mới. Trong chẩn đoán
và điều trị hen phế quản cũng đạt được những kết quả đáng nể. Do xuất hiện
trên thị trường những thuốc giãn phế quản thế hệ mới có tác dụng kéo dài nhằm
cắt cơn hay dự phòng cơn hen, ngoài ra còn có nhiều những thuốc và cách thức
mới như liệu pháp miễn dịch đặc hiệu,...nên mặc dù diễn biến phức tạp, nhiều
trường hợp đã qua khỏi cơn hen nặng và có hiệu quả tối ưu kiếm soát các triệu
chứng của hen phế quản.
Tren thế giới, tỉ lệ mắc hen trung bình hiện nay là khoảng 4-16% dân số
mỗi nước [2]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, hiện trên thế giới có
khoảng 300 triệu người mắc hen, ước tính đến năm 2025 con số đó sẽ tăng lên
400 triệu người. Con số mắc hen vẫn không ngừng gia tăng mỗi năm, chi phí


2

điều trị rất lớn. Hen thực sự trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu, gánh nặng
cho bệnh nhân, gia đình và cả xã hội. [3]
Độ lưu hành bệnh cứ mỗi năm lại tăng lên 2 lần, tỉ lệ tử vong do hen
ngày càng tăng lên[4]. Còn ở Việt Nam, theo báo cáo gần đây thì tỉ lệ mắc
hen vào khoảng 5% dân số. Bệnh viện Bạch Mai đưa ra con số cao hơn, 6-7%
[5]. Theo tác giả Hoàng Thị Lâm và công sự tỷ lệ mắc hen phế quản tại khu
vực Hà Nội, bao gồm thành thị và nông thôn chiếm 5,6% và không cso sự sai
khác lớn theo giới [6]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra, hen phế quản
trong cộng đồng không giảm đi mà còn ngày càng cao. Từ năm 1961 đến năm
1995, số người mắc hen đã tăng 3 lần ở Việt Nam. Số trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi
mắc bệnh cũng tăng lên vào khoảng 10%. Số bệnh nhân hen phải nhập viện
và cấp cứu cũng tăng lên nhiều so với trước kia. Thời gian vừa qua, số bệnh
nhân hen được điều trị dù đã được kiếm soát chặt chẽ hơn, xong vẫn còn
nhiều bệnh nhân được điều trị theo các tuyến y tế cơ sở địa phương vẫn còn
khá tùy tiện, thậm chí lạm dụng thuốc, họ cũng không có được hiểu biết về


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Vài nét lịch sử
Hen – theo thuật ngữ là “asthma” – trong tiếng Hy Lạp cổ, ásthma
nghĩa là sự thở hổn hển, khó thở, thở vội. Những hiểu biết về hen có từ cách
đây hàng ngàn năm, từ thời Trung Hoa cổ đại cho tới Hy Lạp cổ đại. Vua thần
Nông là người đầu tiên dùng Ma hoàng đế để chữa hen. Hippocrate (460-377)
định nghĩa hen là sự khó thở theo cơn.[1]
Aretaeus (100), một bác sĩ bậc thầy ở thời Hy Lạp cổ đại đã có mô tả
lâm sàng về bệnh hen. Galen (130-200) đã đề cập đến hen nói chung và đồng
tình với những văn bản trước đó của Hippocrate và ở mức độ nào đó với
Aretaeus. Ông mô tả hen là một sự nghẽn tắc ở phế quản và trị bệnh đó bằng
cách uống rượu với máu của chim cú.[9]
Moses Maimonides (1135-1204 AD), các giáo sĩ và là nhà triết học
sống ở Andalucia (Tây Ban Nha), Morocco và Ai Cập, cũng là một bác sĩ
hành nghề y trong triều đình của Sultan Saladin của Ai Cập và Syri. Trong số
nhiều văn bản y khoa, Maimonides đã viết nghiên cứu về hen cho một bệnh
nhân của ông là Hoàng tử Al-Afdal. Ông có tiết lộ rằng triệu chứng bệnh nhân
của ông thường bắt đầu như những cơn cảm lạnh thông thường vào những
tháng ẩm ướt. Cuối cùng bệnh nhân thở hổn hển và ho cho đến khi bật đờm
ra. Ông cũng lưu ý rằng những tháng trời khô ở Ai cập thì có thể làm cho
bệnh nhân đỡ bệnh hơn.[9]
Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644) một bác sĩ, nhà hóa học, sinh
lý bệnh học từ Bỉ cho rằng hen có nguồn gốc từ những đường dẫn khí bên
trong phổi.


5


6

thiện cho đến những năm gần đây và vẫn tiếp tục cập nhật cho tới tháng 8,
năm 2014. Chương trình kiểm soát hen triệt để (GOAL) được công bố 2/2014
tiếp tục giúp cho việc kiểm soát hen hiệu quả hơn nữa.[11]
Như vậy, mặc dù hen là bệnh được biết đên từ lâu, nhưng phải đến thế
kỉ XX, các nghiên cứu về hen mới thực sự đi sâu và có hiệu quả. Tuy vậy các
quan điểm về định nghĩa, phân loại, bệnh nguyên, bệnh sinh còn có nhiều ý
kiến khác nhau. Vì vậy, hen trở thành một môn học riêng, thành chuyên đề
thảo luận của nhiều quốc gia và thế giới. Và hiện nay các hiểu biết của chúng
ta về hen đang trên đường hoàn thiện.
1.2. Định nghĩa về Hen Phế Quản
Có rất nhiều định nghĩa về HPQ
Theo định nghĩa của OMS (1974): “Hen phế quản là bệnh có những
cơn khó thở do nhiều nguyên nhân và do gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm
sàng thắt nghẽn phế quản”[12]. Hội Lồng ngực và trường Đại Học Y Khoa
Hoa Kỳ (1975): “Hen là một bệnh có tính quá mẫn đường thở và nhiều
nguyên nhân khác nhau biểu hiện bằng kéo dài thời gian thở ra, có thể khỏi tự
nhiên hoặc do điều trị”[4].
Theo định nghĩa bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng trường đại học
Y Hà Nội :“HPQ là một nhóm bệnh đường hô hấp cùng có chung một hội
chứng (khó thở ra, khò khò, ho khạc đờm) với 3 quá trình bệnh lý chính:
- Viêm niêm mạc đường hô hấp
- Co thắt phế quản
- Gia tăng phản ứng đường hô hấp
Theo GINA, hen gây ra các triệu chứng như thở khò khè (wheezing), khó thở
(SOB – shortness of breath), tức ngực và ho với những tính chất về thời điểm
xuất hiện, tần số và cường độ khác nhau. Các triệu chứng này có liên quan
đến luồng khí thay đổi khi thở ra, là sự khó thở để đẩy khí ra khỏi phổi do
nguyên nhân co thắt phế quản làm hẹp đường dẫn khí (bronchoconstriction –



8

1.3. Dịch tễ học
HPQ là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ảnh hưởng đến
cả trẻ em và người lớn, nhưng vẫn chưa được tìm hiểu kỹ về nguyên nhân gây
hen. Mặc dù yếu tố di truyền đã được chứng minh một cách rõ ràng là liên
quan đến hen, nhưng sự tương tác giữa kiểu gen và môi trường thì cũng có thể
giải thích về sự biến đổi mang tính toàn cầu trong tỷ lệ mắc các bệnh dị ứng
và hen phế quản.
1.4. Phân loại về hen
1.4.1: Phân loại theo Rackemann cải biên năm 2000:[1][13]

Loại hình Hen

Đặc điểm

Hen Atopi

Nồng độ IgE tăng cao, bệnh nhân
mẫn cảm với nhiều dị nguyên, tiền sử
dị ứng cá nhân và gia đình

Hen không Atopi sớm

Thường là hen nặng, dai dẳng

Hen không Atopi muộn



Hen do xơ nhiễm phổi với một số hơi,
khí nơi sản xuất


10

1.4.2 Phân loại hen theo mức độ:[14][2]
Bậc hen

Triệu

Triệu

chứng

chứng

Cơn cấp

FEV1 hoặc Dao động

về

PEF

đêm
Bậc 1: nhẹ, Cơn
từng cơn



lực

không

dự FEV1 hoặc

có
các

cơn
Bậc 2: nhẹ, ≥
dai dẳng

1

lần/ >

2

lần/ Có thể ảnh ≥ 80%

tuần và < 1 tháng

hưởng đến

lần/ ngày

hoạt động



4: Liên tục
dai

Thường

Hạn

chế ≤ 60%

xuyên

hoạt động

>30%

thể lực

1.4.3.Đánh giá độ nặng của hen phế quản
Độ nặng của hen được đánh giá hổi cứu từ mức điều trị cần thiết để
kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát. Độ nặng của hen không phải là một
đặc điểm bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm.


11

Độ hen được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiếm soát
đều đặn trong vài tháng
- Hen nhẹ: hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 và bậc 2, nghĩa là
khi dùng thuốc cắt cơn khi cần, hoặc điều trị với thuốc kiểm soát nhẹ như ICS



13

+ ICAM1 (intercellular adhesion molecule 1)
+ ICAM2 (intercellular adhesion molecule 2)
+ VCAM1 (vascular cell adhesion molecule 1)
+ LFA-1 (lymphocyte fuction related antigen 1)
- Nhiều enzym khác

1.5.2. Co thắt phế quản
- Hậu quả của hiện tượng viêm nói ở trên gây nên tình trạng co thắt
phế quản. Ngoài ra, ở trẻ bị HPQ, thụ thể β2 bị suy giảm làm cho enzym
adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản.
Tình trạng này làm cho icon calci xâm nhập vào trong tế bào, đồng thời
dưỡng bào bị thoái hóa hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt
phế quản.
- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích
hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăng GMPc nội
bào gây phản xạ co thắt phế quản.


14

- Trong các tế bào và chất hóa học trung gian gây viêm cần chú ý vai
trò của leukotrien, đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic
theo đường 5-lipooxygenase hình thành 2 type leukotriens: sulfido – peptid và
LTB4. Thực chất các sulfido-peptid là chất SRS-A (slow reacting substance
of anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản mạnh hơn 1000 lần so với
histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn.

hiện tượng khác nhau như co thắt phế quản, gia tăng tính đáp ứng đường thở,
cả ba quá trình của hen.
1.6. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong hen[1][15][16][11]
Để chẩn đoán hen cần:
- Khai thác tiền sử dị ứng
- Thăm khám lâm sàng
- Làm một số xét nghiệm (test)
1.6.1. Khai thác tiền sử dị ứng:
Nhằm phát hiện các yếu tố làm phát sinh bệnh hoặc gây cơn hen cấp
tiến triển:
+ Tiền sử hen khi nhỏ
+ Tiền sử các bệnh dị ứng của bản thân
+ Tiền sử gia đình mắc hen
+ Tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng khác (các bệnh dị ứng khác có thể là
hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân… có thể phối hợp với
hen hoặc riêng lẻ một mình)
+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp: tiểu đường, tăng huyết áp…
1.6.2.Triệu chứng cơ năng
- Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan
- Ho: lúc đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không
có giờ giấc nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết