1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng đầu mặt là nơi tập trung nhiều cơ quan có chức năng quan trọng
như mắt, mũi, tai, miệng đồng thời cũng là nơi giữ vai trò rất lớn trong các
hoạt động giao tiếp giữa cá nhân với cộng đồng. Khi vùng đầu mặt tổn thương
thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng và ảnh hưởng nặng nề
tới tâm lý giao tiếp của người bệnh.
Các tổn khuyết vùng đầu mặt có thể do các nguyên nhân sau: di chứng
sẹo bỏng, chấn thương di chứng viêm hoại tử, sau phẫu thuật cắt bỏ các khối
ung thư, những bệnh lý lành tính vùng đầu mặt như u gai, u huyết quản hay
những thiếu hụt do các di tật bẩm sinh.
Dựa vào vị trí, mức độ và hình dạng của các tổn khuyết mà phẫu thuật
viên lựa chọn các kỹ thuật để điều trị khác nhau. Các kỹ thuật đó được coi là
các nấc thang tạo hình phát triển từ đơn giản đến phức tạp : đóng kín trực tiếp,
ghép da, sử dụng vạt tổ chức dưới mọi hình thức.
Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay, nhờ những nghiên cứu vi giải phẫu
mạch máu mà việc sử dụng các vạt tổ chức có mạch máu nuôi dưỡng được
phát hiện thêm nhiều và ngày càng áp dụng rộng rãi hơn. Từ năm 1893,
Dunham [1] lần đầu tiên đã mô tả vạt tổ chức dựa trên Động mạch Thái
dương nông (ĐM TDN) để tạo hình khuyết phần mềm vùng má trái (T) sau
cắt sẹo bỏng, cung cấp thêm chất liệu mới cho điều trị những tổn khuyết vùng
đầu mặt. Từ đó có rất nhiều phẫu thuật viên đã nghiên cứu và ứng dụng các
nhánh của ĐM TDN dưới dạng vạt có trục mạch để tạo hình vùng đầu mặt.
Nhánh đỉnh của ĐM TDN là một trong những nhánh được nhiều phẫu thuật
viên lựa chọn như một giải pháp thích hợp cho các yêu cầu tạo hình vùng đầu
mặt. Năm 1919 lần đầu tiên tác giả Dufourmentel [2] đã sử dụng vạt nhánh
đỉnh TDN cuống kép để che phủ khuyết phần mềm vùng cằm, râu. Sau đó
Juri [3] đã nghiên cứu và đưa ra thiết kế vạt da đỉnh chẩm dựa trên nhánh đỉnh
ĐM TDN. Năm 1977 Tegtmeier và Gooding [4] lần đầu tiên sử dụng vạt cân
thái dương đỉnh như một chất liệu tạo hình tai. Sau đó kỹ thuật được phát

1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh đỉnh Động mạch Thái
dương nông trong tạo hình đầu mặt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG THÁI DƯƠNG- ĐỈNH
Từ nông vào sâu vùng thái dương – đỉnh có các thành phần sau:
1.1.1. Da đầu mang tóc
Vùng da đầu mang tóc gồm vùng đỉnh, thái dương và vùng chẩm với
lớp da rất dày, chiều dày khoảng 5,7 - 6,4 mm, ở vùng thái dương có độ dày
trung bình so với da vùng đỉnh hay vùng gáy. Da đầu mang tóc dính chắc vào
lớp liên kết ở dưới vì vậy độ đàn hồi, chun giãn rất kém.
Tóc của da đầu được mọc lên từ một vết lõm hình ống của biểu bì gọi
là nang tóc, nang tóc kéo dài xuống tận lớp hạ bì, bao quanh nang tóc là một
bao liên kết. Điều này rất quan trọng trong thì bóc vạt cân TDN ra khỏi lớp
dưới da đầu phải cẩn thận không làm tổn thương nang tóc dẫn đến việc tóc
không mọc lại sau mổ.
1.1.2. Cân (mạc) thái dương nông
Cân TDN là một phần của hệ thống cân nông dưới da đầu, ở hai bên
thái dương, che phủ cân thái dương sâu, cơ thái dương và một phần dưới
xương đỉnh.

lớp cân thái dương sâu, cơ thái dương.


5

Hình 1.1. Các lớp của vùng thái dương
(Phải) Mẫu cắt đứng dọc ở xác tươi. (Trái) Hình ảnh X-quang (1) Tổ chức dưới da,
(2) Cân TDN, (3) Cân thái dương sâu, (4) Lá nông của cân thái dương sâu, (5) Lá
nông của cân TDN, (6) Tổ chức mỡ TDN, (7) Cơ thái dương, (8) Tổ chức mỡ thái
dương sâu, (9) Màng xương, (*) Lớp cân tổ chức lỏng lẻo [12]

1.1.3. Cân thái dương sâu
Cân thái dương sâu là một lớp cân dầy, chắc, bao phủ bên ngoài cơ thái
dương, cân này bám vào bờ sau của xương gò má, mào trán bên và đường
cong thái dương trên. Ở phía trên, cân sâu và cơ thái dương dính liền vào
nhau, nhưng ở phía dưới có một thảm tổ chức mỡ ở giữa hai lớp cân và cơ
thái dương. Phía trong lớp cân thái dương sâu là cơ thái dương, màng xương
và xương sọ.


6

Hình 1.2. Minh họa các lớp vùng thái dương.
(1) Da, (2) Lớp mô dưới da, (3) Cân TDN, (4) Bó mạch TDN, (5) Mô lỏng
lẻo, (6) Cân thái dương sâu, (7) ĐM thái dương giữa, (8) Cơ thái dương, (9)
ĐM thái dương sâu, (10) Màng quanh sọ, (11) Xương sọ [13]
1.1.4. Nguồn cấp máu của da đầu vùng thái dương đỉnh
Da đầu được cấp máu bởi nhánh của các mạch máu lớn là ĐM cảnh
trong và ĐM cảnh ngoài. ĐM TDN phân ra nhánh trán chạy lên trên ra trước,
nhánh đỉnh chạy thẳng đứng lên đỉnh đầu. Phía trước trán được cấp máu bởi

8

Hình 1.4. Bó mạch và Thần kinh TDN [18]
Euthathinos [19] mô tả đường đi của ĐM TDN gồm 3 đoạn:
Đoạn 1: chạy trong tuyến mang tai 1 đoạn dài khoảng 1,5 cm, ĐM đi
lên trên rồi bắt chéo theo diện ngang mặt.
Đoạn 2: ở sâu dưới da, dài khoảng 3 cm, đoạn này ĐM chạy ngoằn
ngoèo như hình chữ S theo bình diện thẳng đứng tạo nên một xi phông ĐM.
Đoạn 3: ĐM đi trên mặt nông của cân TDN, trên gốc gờ luân khoảng 2
cm chia 2 nhánh tận: 1 nhánh đi ra trước vùng trán (nhánh trán) và 1 nhánh
chạy tiếp lên trên vùng đỉnh (nhánh đỉnh).
1.2.2. Nhánh bên
ĐM tai trước: xuất phát từ mặt sau của ĐM TDN, phân ra làm hai
nhánh, một nhánh cho cơ tai trước, một nhánh bì cho vành tai, đi vòng quanh
góc gờ luân.
ĐM gò má - ổ mắt: ĐM này có hai dạng theo Ricbourg [20]
Dạng 1 (80%): xuất phát từ ĐM TDN, ngang gốc gờ luân chạy vuông góc
với ĐM. Sau một đoạn 7-8 cm chia làm 2 nhánh tận chạy theo 2 hướng. Nhánh
nối ở cao với ĐM mi trong, ở thấp nối với ĐM ngang mặt [21],[22],[23].
Dạng 2 (20%): xuất phát từ nhánh trán ĐM TDN đi ngang hay chéo
xuống dưới, cho các nhánh tận vòng quanh ổ mắt. Mô tả này chưa thấy ở các
sách giải phẫu cổ điển, chiếm 20% trong số các trường hợp [8].


9

1.2.3. Nhánh tận
ĐM TDN tận hết bằng cách chia 2 nhánh tận là:
 Nhánh đỉnh (ramus parietalis) còn gọi là nhánh thái dương đỉnh.
 Nhánh trán (ramus frontalis) còn gọi là nhánh thái dương trán.

Dauman mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN. Dạng I: chia 2
nhánh đỉnh và nhánh trán, chiếm đa số 94,4%, Dạng II: chia 3 nhánh tận
(2,5%). Dang III: có một nhánh trán và phân chia nhiều nhánh (2,5%). Dạng
IV: có một nhánh đỉnh (0,6%). Nguyễn Văn Thắng cũng đưa ra kết quả tương
tự khi phẫu tích trên 33 tiêu bản [8].
Như vậy dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau,
nhưng số nhánh tận nhiều nhất trong nghiên cứu của các tác giả là 3 nhánh.
1.2.4. Tĩnh mạch Thái dương nông (v. temporalis superficialis)
Các nhánh đỉnh và nhánh trán TM TDN thu máu từ các vùng cấp máu
của ĐM TDN cùng với TM thái dương giữa hợp thành TM TDN. TM TDN
hợp cùng với TM hàm trên thành TM sau hàm dưới.
TM TDN chạy gần sát với ĐM cùng tên, có thể chia làm 1 nhánh, 2
nhánh hoặc 3 nhánh tận. Tuy nhiên diện tích phân bố các nhánh tận của TM
TDN rộng hơn so với ĐM TDN [31].
TM thường chạy ở phía sau so với ĐM, khoảng cách trung bình từ TM
đến ĐM là 0,8 cm nhưng cũng có khi thấy rất xa ĐM đến 3 cm [20], ngoài ra


11

cũng có trường hợp không thấy TM đi cùng ĐM [27]. Chỗ phân chia của TM
TDN thường thấp hơn ĐM TDN khoảng 3 cm [8].
1.2.5. Thần kinh nông vùng thái dương
TK nông cùng thái dương gồm 2 dây chính:
TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay
phía sau mạch TDN, nằm rất nông trên bề mặt da và sớm tỏa ra các nhánh chi
phối cảm giác cho vùng thái dương.
TK mặt (VII): ở đoạn trong tuyến mang tai, dây TK mặt đi nông hơn so
với ĐM TDN (trừ trường hợp đặc biệt có thể dây VII nằm ở phía sau và dưới
ĐM TDN) [32]. TK ra ngoài tuyến mang tai ở cực trên, rồi chạy lên trên và ra

ở phía trên cung tiếp gò má thường to hơn so với nhánh trán, ngược lại khi
tách ra ở dưới cung tiếp thì thường bé hơn.

Hình 1.7. Mô tả điểm chia nhánh tận của ĐM TDN.


13

(Trái) Trên cung gò má; (Phải) Dưới cung gò má [33]
Trong nghiên cứu của Imanishi [34], tác giả xác định điểm chia nhánh
tận của ĐM TDN bằng cách vẽ 2 đường thẳng song song, 1 đường từ gốc gờ
luân đến đuôi mắt, đường thứ 2 từ đỉnh vành tai đến cung mày và chia ra làm
4 phần bằng nhau, tác giả chứng minh rằng điểm phân chia ĐM nằm trong
hình chữ nhật thứ nhất ở trước tai chiếm 9/15 tiêu bản và 6 trường hợp còn lại
nằm trong hình chữ nhật kề bên.

Hình 1.8. Vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN trong hình chữ nhật [34]
1.3.2. Đường đi
Nhánh đỉnh tiếp tục đi thẳng lên trên theo hướng của ĐM TDN, khi lên
tới vùng đỉnh thì chạy hơi ra phía sau. Càng lên đi cao nhánh đỉnh sẽ chia nhỏ
thành một mạng mạch trong lớp cân để cấp máu cho vùng đỉnh. Các nhánh
nhỏ này thực tế rời khỏi lớp cân TDN và chạy nông ở lớp dưới da. Chiều dài
của nhánh đỉnh từ nguyên ủy đến vị trí chia nhỏ thành mạng mạch và đi lên
da theo Tayfur [33] là 115 mm.
Những nghiên cứu gần đây về cơ bản đều nhất trí với quan điểm trên
nhưng có thêm một số nhận xét đáng chú ý sau
Theo O’Briehnt và Morrison [35] nhánh đỉnh ở mức trên lỗ tai ngoài 7
cm thì chạy vòng ra phiá sau hướng về phía chẩm. Nhận xét này cũng được
khẳng định bởi tác giả Nguyễn Việt Tiến [36]. Vì vậy theo nghiên cứu của


ĐM TDN nằm trong lớp cân dưới da đầu, ở vùng thái dương là cân
TDN sau đó các nhánh đỉnh của ĐM TDN đến những nơi khác của lớp cân
này như: cân galea, cơ chẩm ở sau, cơ trán ở trước. Nhánh đỉnh có những tiếp
nối với các ĐM khác cũng cấp máu cho lớp cân nông của da đầu là: ĐM tai
sau và ĐM chẩm, là những nhánh bên của ĐM cảnh ngoài [24],[40].
Nhánh đỉnh của ĐM TDN còn tiếp nối với nhánh trán cùng bên và với
nhánh đỉnh bên đối diện. Với các tổ chức ở sâu bên dưới lớp cân nông như
cân cơ thái dương, màng xương sọ, xương sọ…ĐM này cũng có những tiếp
nối phong phú [34].
1.3.4. Thần kinh nông vùng thái dương
TK nông vùng thái dương liên quan với nhánh đỉnh ĐM TDN gồm hai
dây chính:
TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay
phía sau các mạch TDN, nằm rất nông ngay trên bề mặt của cân. Dây này
sớm tỏa ra nhiều nhánh nhỏ cảm giác cho vùng thái dương. Nghiên cứu của


16

Jeffrey [27] trên 50 tiêu bản xác đã mô tả cụ thể hơn về liên quan giữa nhánh
TK tai thái dương và ĐM TDN. Từ bờ trên tuyến mang tai TK chạy hướng
lên trên, phía trước ĐM, bắt chéo ĐM tại ví trí được xác định là: cách đường
giữa 107, 88 mm.
Nhánh thái dương của dây TK mặt (VII): chi phối cho cơ trán. Chạy từ
cực trên của tuyến mang tai, lên trên và ra trước, bắt chéo cung tiếp gò má
khoảng một khoát ngón tay sau mỏm gò má của xương trán. Dây này nằm sâu
ở mặt dưới của cân TDN trong một tổ chức mỡ dưới cân.
Trong nghiên cứu của Namking và cộng sự [32] thấy có nhiều nhánh
nối giữa hai dây TK này. Các nhánh của dây tai thái dương theo dây mặt đến
các cơ bám da của nửa trên mặt (cơ vòng mi, cơ trán…).

(A) 2 nhánh chính, (B) 1 nhánh chính, (C) 3 nhánh chính [34]
 TM tùy hành
Nhánh đỉnh ĐM TDN có các TM mỏng, chạy song song 2 bên và đây
mới chính là các TM tùy hành của ĐM. Đường kính TM tùy hành này bé hơn
nhiều so với TM nhánh đỉnh lớn. Các TM này cho các nhánh lên da và tiếp
nối với mạng TM nông trong da. Cấu trúc TM vùng thái dương đỉnh bao gồm
các TM nông và TM tùy hành. Do đó, trong trường hợp bóc vạt không tìm
được TM cùng tên thì nên lấy rộng cân quanh ĐM để bảo tồn các TM mỏng
tùy hành ĐM [34].


18

Hình 1.12. Chụp TM vùng thái dương đỉnh [34].
(❈) TM mỏng đi theo các nhánh chính của ĐM TDN. (FB) Nhánh trán của
TM TDN. (PB) Nhánh đỉnh của TM TDN. Mũi tên chỉ những nhánh nối giữa
các TM mỏng đi theo ĐM với mạng TM nông của da vùng thái dương đỉnh.
1.4. HÌNH THỨC VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẠT NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG
MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1.4.1. Vạt xương sọ-cốt mạc có cuống
Dựa trên một nghiên cứu giải phẫu cấp máu của xương sọ trên xác,
Gorge M. Psillakis đã thực hiện kỹ thuật chuyển vạt bản ngoài xương sọ có
cuống mạch nuôi để ghép trong các trường hợp khuyết xương gò má, xương
hàm dưới do chấn thương, dị tật bẩm sinh… Bản ngoài xương sọ được cấp
máu từ những nhánh xuyên nhỏ từ lớp màng xương nằm ngay phía trên nó.
Lớp màng xương này lại tiếp nối với lớp cân khác nằm trên cân thái dương
mà Birmingham gọi là cân vô danh. Vì có một mạng mạch nối phong phú từ
các nhánh của ĐM TDN với các nhánh xuyên của ĐM thái dương sâu, bản
ngoài xương sọ có thể được lấy dựa trên cuống chứa cân thái dương, cân vô
danh và màng xương [43].



20

Hình 1.13. Vạt cân TDN tạo hình vành tai [17]
Vạt cân TDN sử dụng dưới dạng tự do: vạt được sử dụng trong những
trường hợp tổn thương lộ gân xương như vùng bàn tay, bàn chân, mặt trước
xương chày. Các vạt này khi chuyển đến nơi nhận sẽ tạo ra một nền nhận
được nuôi dưỡng tốt, tạo điều kiện cho ghép da. Đôi khi vạt được sử dụng để
bao phủ các gân bàn tay và gân Achille như là một chất liệu chống dính, tạo
sự trơn trượt cho gân khi đi qua các tổ chức lân cận. Trong những trường hợp
này, vạt có thể được sử dụng toàn bộ vạt hoặc chia nhỏ thành nhiều đơn vị
dựa theo sự phân chia của nhánh đỉnh và nhánh trán [27].
Vạt cân còn có thể sử dụng dưới dạng vạt cân kép. Vạt cân kép gồm
cân TDN và cân thái dương sâu (cấp máu bởi ĐM thái dương giữa là một
nhánh của ĐM TDN). Vạt này gồm hai lá cân song song có thể che phủ hai
phía của các gân ở mu tay [35].


21

Hình 1.14. Các ứng dụng của vạt cân TDN [27]
1.4.3. Vạt cơ thái dương
Trong khi vạt cân TDN mỏng, mềm, dai, phù hợp cho những tổn
khuyết nhỏ thì cơ thái dương lại có thể cung cấp khối lượng chất độn khá lớn.
Lê Sơn [10] đã sử dụng vạt cân TDN để taọ hình độn trong các trường hợp
teo lép vùng mặt và các khuyết tổ chức sau cắt bỏ xương hàm trên. Theo tác
giả, trong những trường hợp này, vạt cân không đủ khối lượng để tạo hình
độn do đó việc sử dụng vạt cơ là cần thiết. Abd-al-aziz Hanafy [57] cũng thấy
rằng với kích thước trung bình là 8,45 x 10,5 cm, cơ thái dương khá phù hợp



23

dày toàn bộ lấy từ vùng da đầu mang tóc. Tuy nhiên các phương pháp này tỷ
lệ rụng tóc cao. Vạt đảo nhánh đỉnh TDN là chất liệu tạo hình tương đồng với
cung mày, tỷ lệ rụng tóc sau phẫu thuật thấp [57].

Hình 1.16. Vạt đảo xuôi dòng nhánh đỉnh trong tạo hình cung mày [57]
Vạt nhánh đỉnh mở rộng
Cơ sở giải phẫu của vạt nhánh đỉnh mở rộng là nhánh đỉnh ĐM TDN
có các tiếp nối với nhánh đỉnh bên đối diện, ĐM chẩm và ĐM sau tai. Vạt từ
ĐM TDN mở rộng sử dụng mạng mạch TDN và sau tai được thế kế dưới
dạng vạt thái dương- sau tai được Washio sử dụng lần đầu tiên cho tái tạo
khuyết phần mềm vùng mũi [58]. Khuyết phần mềm trán được tạo hình bằng
vạt thái dương mở rộng sử dụng mạng mạch thái dương kết hợp với ĐM
chẩm dưới dạng vạt thái dương-đỉnh- chẩm được mô tả lần đầu tiên bởi Jury.
Năm 2002 Akiyoshi Kajikawa và cộng sự sử dụng vạt thái dương mở rộng
nhờ mạng nối với ĐM chẩm cùng bên để tạo hình cung mày 2 bên. Tác giả


24

báo cáo sử dụng vạt dưới dạng 2 đảo da mang tóc kích thước 5 x 1,5 cm tiếp
nối nhau trên cùng một cuống mạch. Kết quả cho thấy đầu xa vạt vẫn sống tốt
ngay cả khi khoảng cách từ tâm xoay tới điểm xa nhất của vạt là 21 cm [55].
Các tác giả đều thấy rằng những vòng nối này là đáng tin cậy trong việc
mở rộng giới hạn cấp máu của vạt cũng như làm tăng độ dài cuống mạch khi
cần vạt vươn tới nơi tổn thương xa.