BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------------------------

LÊ MINH TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
VÀ HÌNH ẢNH HỌC ỐNG TAI TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong ............................................. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương .................................................... 6

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH MẪU PHẪU TÍCH
DANH SÁCH MẪU CHỤP CLVT
PHIẾU CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH THƯỚC ĐO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nguyên chữ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐMTNTD

Động mạch tiểu não trước dưới

GXMC

Góc xoang màng cứng

KBT


TKTĐ

Thần kinh tiền đình

TM

Tĩnh mạch

XĐT

Xoang đá trên

XXM

Xoang xích ma


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Anterior petrous approach

Đường mổ đá trước


Ống dây thần kinh mặt

Facial nerve

Dây thần kinh mặt, dây thần kinh VII

Forceps

Kiềm, kẹp gắp

Geniculate ganglion

Hạch gối dây thần kinh mặt

Greater superficial petrosal nerve

Thần kinh đá nông lớn

Horizontal crest

Mào ngang, gờ ngang

Incus

Xương đe

Inferior vestibular nerve

Thần kinh tiền đình dưới

Mastoid cell

Tế bào xương chũm

Mastoid segment

Đoạn chũm của dây thần kinh mặt

Mastoid tip

Mỏm chũm

Middle ear

Tai giữa

Middle

cranial

fossa

approach, Đường phẫu thuật tiếp cận hố não

middle fossa approach

giữa, hay tiếp cận hố sọ giữa

Otic capsule


Sinodural angle

Góc xoang màng cứng

Superior semicircular canal

Ống bán khuyên trên (hay trước)

Superior vestibular nerve

Thần kinh tiền đình trên

Suprameatal spine

Gai Henle, gai trên ống tai

Temporal bone

Xương thái dương

Temporal line

Đường thái dương

Transcochlear approach

Đường phẫu thuật xuyên ốc tai

Translabyrinthine approach


Bảng 3.13 So sánh số đo chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT trên
CLVT và phẫu tích .......................................................................................... 60
Bảng 3.14 Chiều dài trục ống tai trong trên CLVT ........................................ 61
Bảng 3.15 Chiều dài trục ống tai trong trên phẫu tích .................................... 61
Bảng 3.16 So sánh số đo chiều dài trục OTT trên CLVT và phẫu tích .......... 61
Bảng 3.17 Các cấu trúc giải phẫu trong OTT trên phẫu tích .......................... 62
Bảng 3.18 Sự hiện diện lồi cung trên phẫu tích .............................................. 63
Bảng 3.19 Sự hiện diện lồi cung trên CLVT .................................................. 63
Bảng 3.20 So sánh sự hiện diện lồi cung trên CLVT và phẫu tích ................. 64
Bảng 3.21 Sự tương ứng ống bán khuyên trên và lồi cung trên CLVT .......... 64
Bảng 3.22 Khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung trên CLVT.... 64


Bảng 3.23 Sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và OBK trên CLVT ............... 65
Bảng 3.24 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên phẫu tích .................. 66
Bảng 3.25 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên CLVT ....................... 67
Bảng 3.26 So sánh số đo góc OBK trên - trục OTT trên CLVT và phẫu tích 67
Bảng 3.27 Đặc điểm thần kinh đá nông lớn trên phẫu tích ............................. 67
Bảng 3.28 Đặc điểm hạch gối trên phẫu tích .................................................. 68
Bảng 3.29 Chiều dài khuyết thần kinh mặt trên phẫu tích .............................. 68
Bảng 3.30 Chiều dài đoạn mê nhĩ trên phẫu tích ............................................ 69
Bảng 3.31 Số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn và trục OTT trên phẫu tích ..... 69
Bảng 3.32 Số đo góc tạo bởi TKĐN lớn và OTT trên CLVT ........................ 70
Bảng 3.33 So sánh số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn - trục OTT trên CLVT
và phẫu tích ..................................................................................................... 70
Bảng 3.34 Bảng khoảng cách giữa tiền đình và bờ sau OTT trên CLVT....... 71
Bảng 3.35 Khoảng cách giữa ốc tai và bờ trước ống tai trong trên CLVT ..... 71
Bảng 3.36 Sự hiện diện giao điểm T và S trên phẫu tích................................ 72
Bảng 3.37 Sự hiện diện giao điểm T và S trên CLVT .................................... 72
Bảng 3.38 Khoảng cách từ giao điểm T đến thần kinh đá nông lớn ............... 73

Bảng 4.15 Đánh giá các phương pháp xác định OTT ................................... 114
Bảng 4.16 Xác định giao điểm T, vị trí OTT ................................................ 116
Bảng 4.17 Đánh giá vị trí bắt đầu khoan OTT .............................................. 121
Bảng 4.18 Đánh giá tầng nguy hiểm khi khoan OTT ................................... 122


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương................................................................... 6
Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương .............................................................. 7
Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa ................................................... 11
Hình 1.4 CLVT, mặt cắt trục, minh họa hình dạng OTT ............................... 12
Hình 1.5 Đáy ống tai trong.............................................................................. 12
Hình 1.6 Vị trí dây thần kinh mặt ................................................................... 14
Hình 1.7 Đoạn II dây VII trên mặt phẳng đứng ngang ................................... 15
Hình 1.8 Đoạn III dây VII ............................................................................... 16
Hình 1.9 Vị trí dây thần kinh tiền đình-ốc tai ................................................. 17
Hình 1.10 Vị trí quai động mạch tiểu não trước dưới trong ống tai ............... 17
Hình 1.11 Đường xuyên mê nhĩ (dấu mũi tên) ............................................... 22
Hình 1.12 Đường hố sọ giữa ........................................................................... 23
Hình 1.13 Đường sau xoang xích ma. ............................................................. 24
Hình 1.14 Vị trí ước lượng của OTT (T) ........................................................ 28
Hình 1.15 Dấu hiệu màu xanh đen của OBK trên bên (T) ............................. 29
Hình 1.16 Ống tai trong qua hố não giữa ........................................................ 30
Hình 1.17 Xác định OTT theo Garcia Ibanez ................................................. 30
Hình 1.18 Xác định OTT theo Fisch ............................................................... 31
Hình 1.19 Xác định OTT theo House ............................................................. 31
Hình 1.20 Kỹ thuật xác định OTT của Catalano ............................................ 32
Hình 2.1 Kính hiển vi vi phẫu ......................................................................... 34
Hình 2.2 Dụng cụ khoan và mũi khoan .......................................................... 34
Hình 2.3 Dụng cụ vén màng não..................................................................... 35

Hình 3.6 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi
cung ................................................................................................................. 65


Hình 3.7 CLVT, mặt cắt trán, bên (T), sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và
ống bán khuyên ............................................................................................... 66
Hình 3.8 CLVT, mặt cắt trục, khoảng cách tiền đình và ốc tai đến OTT (T) . 72
Hình 3.9 CLVT, mặt cắt trục, đo xác định giao điểm T ................................. 73
Hình 3.10 Giao điểm T và T’ trên phẫu tích ................................................... 76
Hình 3.11 Đo khoảng cách ốc tai – TKĐN lớn .............................................. 78
Hình 3.12 CLVT, mặt cắt trục, bên (P), cách đo một số khoảng cách ........... 80
Hình 4.1 Tiếp cận OTT theo giải phẫu học đại thể......................................... 83
Hình 4.2 Tiếp cận OTT theo cửa sổ phẫu thuật và phẫu trường vi phẫu ........ 83
Hình 4.3 Thước trắc vi đo cấu trúc vi phẫu đã kiểm chuẩn. ........................... 85
Hình 4.4 Một số điểm mốc dùng đánh giá tương quan OTT (P) .................... 86
Hình 4.5 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong..................................... 90
Hình 4.6 Sự hiện diện khí bào vùng quanh OTT (T) ...................................... 91
Hình 4.7 Đáy OTT (P) qua đường hố não giữa .............................................. 94
Hình 4.8 Thần kinh trung gian và thần kinh mặt (T) ...................................... 95
Hình 4.9 Nhánh nối (T) giữa TK mặt và TKTĐ trên...................................... 98
Hình 4.10 Vị trí dây TK ốc tai và TKTĐ dưới ............................................... 99
Hình 4.11 Lồi cung (P) hình dạng phức tạp.................................................. 103
Hình 4.12 Đỉnh lồi cung không tương ứng với OBK trên (T) ...................... 104
Hình 4.13 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi
cung ............................................................................................................... 106
Hình 4.14 CLVT, mặt cắt trán, sự hiện diện khí bào (T) .............................. 107
Hình 4.15 Vị trí ốc tai so với OTT, bên (T) .................................................. 109
Hình 4.16 Hạch gối bộc lộ tự nhiên và TKĐN (T) dính màng não .............. 111
Hình 4.17 Cách xác định giao điểm T .......................................................... 117
Hình 4.18 Giao điểm T và OTT được bộc lộ ................................................ 117

phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện
từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng
như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao,
do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế
kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh
học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và
tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu
của vùng ống tai trong. Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp
phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề
xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc
cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống
tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần
các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến
chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác
ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương
pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp
xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980)
[25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của
ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định
sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này.


2

Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm
sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để. Các số liệu nghiên cứu và phương pháp
tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài,
có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của
Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này
chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình

đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ. Năm 1833, tác giả báo cáo
mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca
phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp
vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77].
Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những
năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng
với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ. Thuật ngữ u ống tai tronggóc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing
đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U
của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra
quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như
giảm nguy cơ tử vong. Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và
liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77].
Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX,
năm 1957, tác giả W. House [31] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu
ống tai trong trên phẫu tích xương thái dương, ba năm sau, tác giả đề ra hai
đường phẫu thuật vi phẫu hố sọ giữa và xuyên mê nhĩ nhằm ứng dụng trong
phẫu thuật u thần kinh tiền đình, trong đó nhấn mạnh vai trò của đường hố sọ
giữa với ưu điểm trong việc bảo tồn chức năng nghe và thần kinh mặt hơn 80%
các trường hợp [57]. Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai
trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải
tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh.


4

Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy
cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp
trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện
phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc
600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng

thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng
xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và
thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng
định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng
điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong.
Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi
nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt
là chụp cắt lớp điện toán. Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí
ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình
ảnh CLVT. Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của
việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện
diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như
sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp
CLVT. Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của
CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh
tổn thương cấu trúc này [79].
Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.V.Nho (2001) [3] ghi
nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình
bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn
vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai
trong vẫn chưa được đề cập.
N.Q.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc
điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có


6

thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp
bệnh lý vùng này.
Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên

Phần chũm là một khối xương, nằm sau ống tai ngoài, phía sau hòm nhĩ.
Phần chũm giống như hình kim tự tháp bị cắt ngọn, đáy hướng lên trên và đỉnh
hướng xuống dưới. Bên trong xương chũm có nhiều hốc (xoang chũm), hốc lớn
nhất gọi là hang chũm, liên quan với tai giữa. Phần chũm gồm 5 mặt:
- Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây VII.
- Mặt trên liên quan với sàn sọ giữa.
- Mặt trong nối tiếp với xương đá.
- Mặt ngoài còn gọi là mặt chũm. Mặt này có ranh giới như sau: phía trên
là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm. Mặt này bị chia ra làm hai phần
bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần trên trước có gai Henle, có vùng sàng
Chipault và phần sau dưới là chỗ bám cho cơ ức đòn chũm.


8

- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ, gồm hai phần hình tam giác:
+ Tam giác trong mỏm tức là mặt trong của mỏm chũm. Tam giác này
nằm trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước và liên quan với mặt ngoài cơ
nhị thân.
+ Tam giác nhị thân Mouret: bề mặt gồ ghề, hướng về phía cổ. Đỉnh tam
giác là lỗ trâm chũm, rãnh nhị thân ứng với cạnh ngoài và rãnh chẩm là cạnh
trong, đáy là một đường tưởng tượng nối liền cực sau rãnh nhị thân với cực sau
rãnh chẩm. Phía sau tam giác này có gờ nhị thân. Phần trước tam giác tương
đối nhẵn, không có cơ bám nhưng có nhiều lỗ nhỏ li ti để mạch máu đi qua, gọi
là vùng sàng nhị thân. Tam giác nhị thân có quan hệ với nhóm tế bào sâu dưới
của sào bào.
Mặt dưới của khối chũm đóng vai trò như một cái nóc cho khoảng sau
tuyến mang tai của Sebileau (khoảng sau trâm), chứa động mạch cảnh trong,
tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ số IX, X, XI, XII và thần kinh giao
cảm cổ.

ngoài, chứa phần não thái dương của hai bán cầu đại não. Hố sọ giữa được tạo
thành bởi các xương sau: thân và cánh lớn của xương bướm, một phần xương
thái dương và một phần xương chẩm.
Ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa là rãnh thị giác và bờ sau cánh
nhỏ xương bướm.
Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là lưng yên bướm của xương
bướm và bờ trên xương đá.
Giới hạn của hố sọ giữa:
- Phía trước tạo bởi cánh nhỏ của xương bướm.
- Phía sau tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương.
- Sàn hố sọ giữa từ trong ra ngoài được tạo bời thân xương bướm, cánh
lớn của xương bướm, phần trai và phần đá của xương thái dương.
1.3.1. Một số điểm mốc giải phẫu của nền hố sọ giữa
- Đường thái dương: là một gờ xương nằm ngang, chạy liên tục từ mỏm
gò má đến vỏ xương chũm phía sau, là bờ dưới cơ thái dương. Thông thường


10

đường thái dương luôn luôn nằm dưới sàn hố não giữa. Đôi khi đường thái
dương không hiện diện. Đường thái dương được xem như là mốc để ước lượng
vị trí của sàn hố sọ giữa.
- Trần hòm nhĩ: là lớp xương rất mỏng, đôi khi trần hòm nhĩ có thể bị bộc
lộ dẫn đến quá trình viêm của tai giữa có thể gây viêm màng não.
- Lỗ tròn có dây thần kinh hàm trên (nhánh của dây TK V) đi qua.
- Lỗ bầu dục có dây hàm dưới và động mạch màng não bé đi qua.
- Lỗ gai có mạch màng não giữa đi qua.
- Hố hạch thần kinh sinh ba nằm phía ngoài đối với lỗ rách, trên phần đá
của xương thái dương, có hạch Gasser nằm (hạch của dây thần kinh V).
- Lỗ rách: là nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá, vào sọ.

nằm mặt trong phần đá xương thái dương, đi theo hướng trước bên, nằm giữa
phần tiền đình ốc tai và góc cầu tiểu não. Lỗ ống tai trong tiếp giáp với góc cầu
tiểu não, lỗ ống tai trong nằm trên mặt sau của phần đá xương thái dương ngay
ở điểm giữa đáy và đỉnh của phần đá. Phần đáy ống tai trong nằm trước tiền
đình và các ống bán khuyên, nằm phía sau ốc tai.
Hình dạng ống tai trong có thể có thay đổi do đặc điểm của sự hiện diện
khí bào trong vùng xương đá, nhưng nhìn chung có ba dạng chính: hình phễu,
hình trụ hoặc hình nụ (hình hơi có dạng bầu dục).