BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-------***-------

NGUYỄN PHÚ TIẾN

Nhận xét một số đặc điểm giải phẫu các xoang ĐMV trên phim chụp cắt lớp
vi tính đa dãy”
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009-2015

Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Nghĩa
ThS. Vũ Duy Tùng

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học, bộ môn
Giải phẫu Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Đức Nghĩa, ThS. Vũ Duy Tùng là
người hướng dẫn, động viên, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sỹ trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình

1.3.1. Giải phẫu điển hình .............................................................................. 5
1.3.2. Biến đổi giải phẫu lỗ xuất phát các ĐMV ........................................... 7
1.4. Các nghiên cứu trong nước về giải phẫu xoang ĐMV ....................... 11
1.5. Ưu và nhược điểm của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
xoang ĐMV .................................................................................................... 12
1.5.1. Ưu điểm.............................................................................................. 12
1.5.2. Nhược điểm ........................................................................................ 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 13
2.1. Đối tương nghiên cứu............................................................................. 13
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu........................................................................ 13
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN .................................................................... 13
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 13


2.2.2. Quá trình thực hiện kỹ thuật .............................................................. 14
2.2.3. Kỹ thuật chụp ..................................................................................... 14
2.2.4. Hình ảnh thu được tái tạo theo các loại ảnh sau ................................ 14
2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu ................................................................. 15
2.4. Xử lý số liệu............................................................................................. 16
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 16
3.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 16
3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo giới ............................................................ 16
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 16
3.2. Chiều cao xoang vành ............................................................................ 17
3.2.1. Chiều cao xoang vành phải ................................................................ 17
3.2.2. Chiều cao trung bình của xoang vành phải theo giới ........................ 17
3.2.3. Chiều cao xoang vành trái.................................................................. 17
3.2.4. Chiều cao trung bình của xoang vành trái theo giới .......................... 18

BẢng 3.4. ChiỀu cao xoang vành trái ............................................................ 17
BẢng 3.5. ChiỀu cao trung bình xoang vành trái theo giỚi ........................... 18
BẢng 3.6. VỊ trí lỖ xuẤt phát cỦa ĐMV phẢi.............................................. 18
BẢng 3.7. VỊ trí lỖ xuẤt phát ĐMV phẢi so vỚi chiỀu cao xoang vành ..... 19
BẢng 3.8. VỊ trí lỖ xuẤt phát cỦa ĐMV trái ................................................ 22
BẢng 3.9. VỊ trí lỖ xuẤt phát ĐMV trái so vỚi chiỀu cao xoang vành ....... 23
BẢng 4.1. ChiỀu cao trung bình xoang vành giỮa hai giỚi .......................... 28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 16
biỂu đỒ 3.2. VỊ trí lỖ xuẤt phát ĐMV so vỚi chiỀu trưỚc – sau so vỚi ..... 21
tâm xoang ........................................................................................................ 21
biỂu đỒ 3.3. VỊ trí lỖ xuẤt phát ĐMV so vỚi chiỀu trưỚc – sau so vỚi ..... 24
tâm xoang ........................................................................................................ 24


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mô tẢ đưỜng đi cỦa ĐMV trái và phẢi .......................................... 3
hình 1.2. Mô phỎng kích thưỚc xoang vành ................................................... 5
hình 1.3. VỊ trí cỦa lỖ ĐMV so vỚi vòng van đỘng mẠch chỦ ................... 6
hình 1.4. LỖ xuẤt phát cỦa ĐMV và các thành phẦn liên quan .................... 6
hình 1.5. Mô phỎng vỊ trí bình thưỜng cỦa lỖ tách các đỘng mẠch vành ... 7
Hình 1.6. Mặt phẳng nền và mặt phẳng đáy .................................................... 8
Hình 1.7. Lỗ xuất phát của ĐMV phải ở phía trên mặt phẳng nền ................... 9
hình 1.8. Mô phỎng bẤt thưỜng 5 lỖ xuẤt phát cỦa ĐMV ......................... 10
hình 1.9. Ảnh chỤp bẤt thưỜng 5 lỖ xuẤt phát cỦa ĐMV .......................... 10
hình 2.1. ĐMV qua cẮt lỚp vi tính 64 dãy và dỰng lẠi bẰng Ảnh MIP, 3D .. 14
hình 3.1. XuẤt phát bẤt thưỜng cỦa đỘng mẠch vành phẢi ...................... 19
hình 3.3. VỊ trí xuẤt phát cỦa ĐMV phẢi so vỚi chiỀu cao xoang vành ..... 20

trí xuất phát của ĐMV như ĐMV trái xuất phát từ xoang vành phải hay trực
tiếp từ ĐMV phải, thân động mạch phổi và ngược lại, ĐMV phải lại xuất phát
từ thân ĐMV trái, xoang vành trái. Bất thường này là nguyên nhân của đau
ngực, thiếu máu cơ tim hay nặng hơn là đột tử [3].
Ngày nay, với những kỹ thuật nghiên cứu ngày càng phát triển, việc
nghiên cứu về giải phẫu xoang ĐMV đã có nhiều bước tiến. Đã có nhiều tác
giả nghiên cứu về xoang ĐMV, vị trí tách của ĐMV trái và phải từ xoang
vành. Chính từ các nghiên cứu này đã giúp cho các nhà giải phẫu học mô tả
được các dạng của xoang ĐMV, từ đó đưa những dạng điển hình vào các sách
giáo khoa giải phẫu. Bên cạnh đó, sự hiện diện của những biến thể giải phẫu
của xoang động mạch vành như biến đổi về kích thước xoang ĐMV, vị trí
tách bất thường của các ĐMV trái và phải so với xoang ĐMV cũng được đề
cập tới. Hiểu biết rõ về những biến đổi giải phẫu của xoang ĐMV giúp giải
thích được các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu lâm sàng và có thái độ xử trí
chính xác với bệnh mạch vành, giúp cho các nhà can thiệp mạch có những
bước đi đúng đắn trong chiến lược can thiệp. Áp dụng các kỹ thuật hiện đại để
nghiên cứu về xoang ĐMV đem lại góc nhìn mới về giải phẫu cũng như hạn
chế được nhiều sang chấn cho bệnh nhân.


2

Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét
một số đặc điểm giải phẫu các xoang ĐMV trên phim chụp cắt lớp vi tính đa
dãy” nhằm mục tiêu: Xác định chiều cao của các xoang vành trên phim
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và mô tả vị trí của lỗ xuất phát của các ĐMV.


3


Xoang động mạch chủ (xoang Valsalva) là chỗ phình ra của mô động
mạch chủ, giới hạn phía trên là khớp nối xoang ống, phía dưới là vòng van
động mạch chủ. Xoang động mạch chủ có 3 thành phần:
- Xoang cho lỗ xuất phát của ĐMV trái và được gọi là xoang vành trái.
- Xoang cho lỗ xuất phát của ĐMV phải và được gọi là xoang vành phải
- Xoang còn lại không có lỗ xuất phát của các ĐMV nên gọi là xoang
không vành.
Về vị trí giữa các xoang vành, David M.Fiss [4] mô tả xoang vành phải
nằm bên phải và ra trước trong xoang động mạch chủ và chứa lá van bán
nguyệt bên phải. Xoang vành trái nằm bên trái và phía sau trong xoang động
mạch chủ và nó bao gồm cả lá van bán nguyệt bên trái. Xoang không vành
nằm phía sau xoang vành phải và có lá van không vành.


5

1.2.2. Kích thước của xoang vành
Kích thước của xoang vành bao gồm chiều cao xoang, các chỉ số trước
– sau và trong – ngoài của xoang trong thời kỳ tâm thu, khi xoang động mạch
chủ đầy máu. Chiều cao xoang vành được tính là khoảng cách từ mặt phẳng đáy
của lá van tương ứng tới mặt phẳng nền (sinotubular junction) của xoang [5].

Hình 1.2. Mô phỏng kích thước xoang vành [5]
1.3. Lỗ xuất phát của các ĐMV
1.3.1. Giải phẫu điển hình
Các ĐMV phải và trái là hai nhánh đầu tiên của động mạch chủ, chúng
xuất phát từ hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang vành phải và trái, ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu [2].
Hai lá van có lỗ ĐMV xuất phát từ bờ tự do (thuộc thành xoang động
mạch chủ) của nó được gọi là các lá van vành, lá van còn lại không có lỗ xuất

trái và phải đều có những biến đổi giải phẫu.


8

Hình 1.6. Mặt phẳng nền và
mặt phẳng đáy.
(David M. Fiss) [4]

Volrdaver Z. và các cộng sự của mình đã quan sát 50 quả tim của người
trưởng thành bằng phương pháp phẫu tích để đánh giá các biến đổi vị trí của
các lỗ xuất phát. Họ chia làm 4 nhóm: (1) lỗ xuất phát của cả ĐMV phải và
trái đều ở dưới mặt phẳng nền, chiếm 56%; (2) lỗ xuất phát của ĐMV phải ở
bên dưới và lỗ xuất phát của ĐMV trái ở trên so với mặt phẳng nền, chiếm
30%; (3) lỗ xuất phát của ĐMV phải ở trên và của ĐMV trái là ở dưới so với
mặt phẳng nền, chiếm 8%; (4) lỗ xuất phát của cả ĐMV trái và phải đề ở trên
mặt phẳng nền chỉ chiếm 6%. Thỉnh thoảng, lỗ xuất phát của ĐMV trái hoặc
phải xuất phát phía trên mặt phẳng nền ≥ 1cm, tác giả gọi loại này là lỗ xuất
phát cao – bất thường về giải phẫu (high take-off position) [10].
Alexander RW và Griffith GC nghiên cứu 54 trường hợp bất thường về
vị trí xuất phát đã báo cáo 2 trường hợp có lỗ xuất phát của cả ĐMV trái và
phải đều cao – bất thường về giải phẫu; 5 trường hợp chỉ có bất thường của lỗ
ĐMV phải và 3 trường hợp có lỗ ĐMV trái bất thường [11].
Gonzales và Angulo A. cùng các cộng sự đã báo cáo trường hợp lỗ xuất
phát của ĐMV tại vị trí 1.5 cm trên mặt phẳng nền. Họ ghi nhận trường hợp
lỗ xuất phát cách mặt phẳng nền 2.5 cm là cao nhất [12].
Lỗ xuất phát của ĐMV cao – bất thường về giải phẫu cũng có thể kết
hợp với tình trạng giảm cấp máu cho hệ ĐMV trong thời kỳ tâm trương do



của ĐMV phải và 2 lỗ xuất phát của ĐMV phụ. Ở xoang vành trái là các lỗ
xuất phát của ĐMV trái và động mạch gian thất trước (LAD).

Hình 1.8. Mô phỏng bất thường 5 lỗ xuất phát của ĐMV[8]

Hình 1.9. Ảnh chụp bất thường 5 lỗ xuất phát của ĐMV[8]
Ngoài ra sự bất thường giải phẫu về nguyên uỷ của ĐMV phải và trái
cũng đã được nhiều tác giả báo cáo như ĐMV trái, động mạch mũ xuất phát
từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân động mạch phổi. Và


11

ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái. Bất
thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim hay đột tử [2].
Andrew N.Pelech [13] nghiên cứu về các bất thường giải phẫu trên
chụp mạch chọn lọc nhận thấy rằng có tới 99,08% trường hợp có ĐMV phải
xuất phát từ xoang vành phải, trường hợp ĐMV phải xuất phát từ xoang
vành trái chỉ chiếm 0,92%. Còn đối với ĐMV trái thì có 0,15% lỗ xuất phát
của nó nằm ở xoang vành phải, rất nhỏ so với vị trí xuất phát bình thường ở
xoang vành trái.
1.4. Các nghiên cứu trong nước về giải phẫu xoang ĐMV
Việc nắm rõ giải phẫu và các biến thể giải phẫu của xoang vành, vị trí
tách của các ĐMV giúp các nhà lâm sàng có thể dự đoán được nguyên nhân,
giải thích được các dấu hiệu lâm sàng và đề ra hướng điều trị cho bệnh mạch
vành. Ngoài ra còn giúp cho các nhà can thiệp mạch trong việc đề ra các
chiến lược điều trị can thiệp các bệnh mạch vành.
Trong luận văn thạc sĩ y học của Vũ Duy Tùng, nghiên cứu trên 1108
bệnh nhân đạt tiêu chuẩn không có bệnh lý mạch vành hoặc có tổn thương
nhưng không có ý nghĩa lâm sàng bằng phim chụp cắt lớp vi tính hệ mạch

13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tương nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân, được chụp động mạch
vành (ĐMV) tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội
trong khoảng thời gian từ tháng 03/2010 đến tháng 12/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Bệnh nhân không có bệnh lý mạch vành hoặc có tổn thương (hẹp, tắc)
nhưng không có ý nghĩa trên lâm sàng, được chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy tại bệnh viên Hữu Nghị Hà Nội.
Hình ảnh Xoang động mạch vành rõ nét, nhận định được trên phim chụp
cắt lớp vi tính.
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy cắt lớp vi tính 64 dãy Lightspeed plus (GE-Mỹ) tại bệnh viện
Hữu Nghị
- Máy bơm thuốc tĩnh mạch tự động
- Thuốc cản quang không ion.
- Phần mềm xử lý hình ảnh GE - workstation V4.3.0
- Hình ảnh thu được in trên máy in Lase và lưu dữ liệu trên đĩa CD.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin trên các tư liệu đĩa lưu
trữ tại khoa. Thu thập các thông tin của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng
3/2010 đến tháng 12/2013 liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựa vào biến số
nghiên cứu, ghi vào mẫu, lập bảng nghiên cứu và phân tích số liệu thu được.



Chiều cao xoang vành phải
Hình thái
giải phẫu
Xoang

Vị trí tách ĐMV phải so với chiều Dựng hình 3D, MIP,
cao xoang vành
MPR để xác định

vành phải
Vị trí tách ĐMV phải so với chiều
trước – sau so với tâm xoang

Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu trên xoang vành trái
Mục tiêu

Tên biến

Phương pháp thu thập
thông tin

Chiều cao xoang vành trái
Hình thái
giải phẫu

Vị trí tách ĐMV trái so với chiều

xoang vành cao xoang vành
trái


SD

58

85

72,4

7,4