1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu hình thái răng là một trong những môn khoa học cơ sở đóng
vai trò nền tảng cho các nghiên cứu răng hàm mặt. Hiểu biết về các đặc điểm
giải phẫu ngoài và trong của răng là yêu cầu không thể thiếu trong thực hành
lâm sàng răng hàm mặt.
Răng hàm lớn (RHL) thứ nhất và thứ hai hàm dưới là những răng đóng
vai trò quan trọng trong ăn nhai, duy trì kích thước dọc khớp cắn, đảm bảo sự
liên tục của cung răng, duy trì vị trí cân bằng của môi và má. Nhiều nghiên
cứu cho thấy cần thiết phải quan tâm tới giải phẫu của các RHL hàm dưới do
số lượng chân răng, ống tủy (OT) cũng như các đặc điểm giải phẫu trong và
ngoài có nhiều vấn đề cần nghiên cứu. Các kích thước thân răng là cơ sở cho
thực hành phục hình răng giả, tính toán khoảng rộng cần thiết để phục hồi
răng đã mất. Số lượng chân răng, chiều dài chân răng cũng như số lượng ống
tủy (OT) là những thông số cần thiết định hướng cho lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp. Mối liên quan giữa chân RHL hàm dưới với các cấu trúc
giải phẫu xung quanh như ống răng dưới (ORD) hay các bản xương hàm dưới
(XHD) là một trong những quan tâm hàng đầu của các bác sĩ lâm sàng đặc
biệt là trong thực hành phẫu thuật (phẫu thuật nội nha, phẫu thuật nhổ răng,
phẫu thuật cấy ghép răng…) .
Phương pháp nghiên cứu hình thái răng trên mẫu răng đã nhổ cũng như
phương pháp nghiên cứu sử dụng phim X-quang hai chiều thường quy đều có
những nhược điểm nhất định ảnh hưởng đến độ chính xác của thông tin.
Khả năng ứng dụng của phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) trong
nghiên cứu hình thái răng được Tachibana và Matsumoto đưa ra đầu tiên năm
1990. Phương pháp này khắc phục được những nhược điểm của phim hai
chiều, cho phép quan sát các cấu trúc theo ba chiều trong không gian, không
2
làm biến dạng các cấu trúc giải phẫu, hình thái trong và ngoài của răng được
quan sát cùng lúc. Liều chiếu tia và giá thành cao là những nhược điểm chủ
yếu của phương pháp này .
• Số lượng và kích thước của các múi
RHL thứ nhất hàm dưới là răng có kích thước gần xa lớn nhất trong tất cả
các răng. Nó thường có 5 múi: 3 múi ngoài và 2 múi trong. 1/5 các trường
hợp không có múi xa.
Khi có 5 múi, chiều cao các múi giảm dần theo thứ tự: múi gần-trong, xa-
trong, gần-ngoài, xa-ngoài, và múi xa.
4
Trên mặt ngoài RHL thứ nhất có hai rãnh: rãnh gần-ngoài và rãnh xa-
ngoài. Rãnh gần-ngoài phân chia múi gần-ngoài và múi xa-ngoài. Rãnh xa-
ngoài ngắn hơn phân chia múi xa-ngoài và múi xa.
RHL thứ hai hàm dưới có 4 múi: hai múi ngoài và hai múi trong. Kích
thước các múi theo thứ tự giảm dần: múi gần-trong, múi xa-trong, múi gần-
ngoài, múi xa-ngoài.
RHL thứ hai chỉ có một rãnh ở mặt ngoài phân chia múi gần-ngoài và xa-
ngoài. Rãnh ngoài có thể kéo dài trên mặt ngoài và kết thúc ở giữa mặt ngoài .
• Tiếp xúc bên
Cả hai RHL hàm dưới (trên thực tế là tất cả các RHL) có tiếp xúc phía gần
ở gần mặt nhai hơn phía xa, nằm gần ranh giới giữa phần ba nhai và phần ba
giữa của thân răng. Tiếp xúc phía xa nằm gần cổ răng hơn, khoảng phần ba
giữa thân răng (gần điểm giữa chiều cao thân răng giải phẫu) .
• Đường cổ răng
Đường cổ răng của 2 RHL hàm dưới gần như thẳng hoặc cong lõm nhẹ với
đỉnh cong lõm hướng về phía chóp răng .
• Độ thuôn của thân răng
RHL thứ nhất có độ thuôn từ vùng tiếp xúc tới đường cổ răng lớn hơn so với
RHL thứ hai do sự lồi ra của múi xa. Vì vậy, RHL thứ hai có cổ răng rộng hơn
RHL thứ nhất. Mặt nhai nghiêng dần về phía lợi khi đi từ phía gần đến phía xa .
1.1.1.2. Đặc điểm chân răng
Cả RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới đều có 2 chân răng, chân gần thường
hơi dài hơn chân xa. Chiều dài chân răng gần gấp đôi chiều dài thân răng.
• Đường viền RHL hàm dưới khi nhìn từ mặt bên
Đường viền mặt ngoài lồi nhất ở phần ba cổ. Độ nhô của mặt ngoài được
tạo nên bởi gờ cổ răng ngoài chạy theo chiều gần xa. Độ nhô này ở RHL thứ
hai rõ hơn so với RHL thứ nhất. Đường viền trong thân răng ở cả hai răng lớn
nhất ở phần ba giữa, gần như thẳng ở phần ba cổ. Sự khác nhau này là đặc
điểm để phân biệt mặt ngoài và mặt trong.
6
• Độ cao của múi răng
Do các múi xa thấp hơn các múi gần nên phần lớn mặt nhai và tất cả các
đỉnh múi đều được nhìn thấy từ phía.
• Độ thuôn về phía xa
Phần ba thân răng ở phía xa hẹp hơn phần ba gần, do đó, từ phía xa có thể
nhìn thấy một phần mặt trong và mặt ngoài.
• Đường cổ răng mặt gần ở cả 2 răng đều chếch về phía nhai từ ngoài vào
trong và cong nhẹ về phía mặt nhai. Đường viền cổ răng mặt xa gần như thằng.
• Các gờ bên
Gờ bên gần cong lõm theo chiều ngoài trong, gờ bên xa ngắn và có hình
chữ V. Gờ bên gần cao hơn so với gờ bên xa, do đó khi nhìn từ phía gần hầu
như không nhìn thấy các gờ tam giác .
1.1.3.2. Đặc điểm chân răng
Nhìn từ phía gần, chân gần của RHL thứ nhất rộng theo chiều ngoài trong
với chóp chân răng tù rộng, chân gần của RHL thứ hai hẹp hơn và nhọn hơn.
Chân xa của hai răng ít rộng hơn theo chiều gần xa, chóp chân răng nhọn hơn
và ngắn hơn chân gần. Vì vậy nhìn từ phía xa, có thể nhìn thấy một phần chân
gần ở phía sau chân xa. Khi nhìn từ phía gần sẽ không nhìn thấy chân xa.
Thường có một rãnh lõm sâu trên mặt gần của chân gần ở cả hai răng, kéo
dài từ đường cổ răng tới đỉnh chóp chân răng. Thậm chí chân này đôi khi bị
chia thành một phần trong và một phần ngoài .
1.1.4. Nhìn từ mặt nhai
• Số lượng và kích thước múi răng
trong giữa hai múi gần trong và xa trong. Rãnh gần ngoài phân chia múi gần
ngoài và xa ngoài, chạy từ rãnh trung tâm ra phía ngoài. Rãnh này gần như
8
liên tục với rãnh trong hoặc nhập với rãnh trong. Rãnh xa ngoài đi từ rãnh
trung tâm tại vị trí giữa hố trung tâm và hố tam giác xa, chạy giữa múi xa
ngoài và xa. Ba rãnh này giao cắt nhau tạo nên kiểu rãnh giống hình chữ Y.
Ngoài các rãnh chính trên mặt nhai của các răng còn có thêm các rãnh phụ
tạo ra các đường thoát thức ăn khi nhai .
1.2. Đặc điểm phức hợp chân răng
Ở những răng nhiều chân, cấu trúc răng nằm dưới đường nối men-
xương răng được gọi là phức hợp chân răng. Phần phức hợp này được chia
thành hai phần: phần chân răng chung và phần chân răng tách riêng .
Phần chân răng chung là phần chân
răng không tách rời, chiều dài phần này
được tính từ đường ranh giới men
xương răng tới điểm chia tách chân
răng. Tùy thuộc vào vị trí chia tách
chiều dài phần chân răng chung có thể
khác nhau giữa các mặt răng. Chiều dài
phần chân răng chung tăng dần từ RHL
thứ nhất đến RHL thứ hai .
Hình 1.2. Gải phẫu phức hợp chân
răng
Năm 1997, Hou và Tsai đã phân loại phần chân răng chung như sau:
• Loại A: Chiều dài phần chân răng chung < 1/3 chiều dài chân răng
toàn bộ
• Loại B: Chiều dài phần chân răng chung nằm trong khoảng 1/3-1/2
chiều dài chân răng toàn bộ
• Loại C: chiều dài phần chân răng chung > ½ chiều dài chân răng
toàn bộ
Nghiên cứu của Lê Hưng trên 50 RHL hàm dưới: 17 răng có 3 OT chiếm
34%, 33 răng có 4 OT chiếm 66% .
Các trường hợp RHL hàm dưới có 6, 7 OT cũng đã được báo cáo , .
1.3.2. Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
Hình 1.4. Hình ảnh tái tạo 3 chiều RHL thứ hai hàm dưới
bằng microCT
RHL thứ hai có 2 chân răng, 1 chân gần và 1 chân xa. Tuy nhiên số
lượng chân răng của RHL thứ hai có thể thay đổi từ 1-3 chân , .
Nghiên cứu của Gulabivalar trên 134 RHL thứ hai hàm dưới cho thấy:
58% có hai chân riêng rẽ, 22,4 % có 1 chân hình chữ C, 14,9 % có hai chân
dính liền, 4,5 % có một chân hình nón . Fava đã báo cáo trường hợp 4 RHL
thứ hai hàm dưới trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 OT .
11
Nghiên cứu của Rocha LF trên 628 RHL thứ hai cho thấy: 84,1% có
hai chân răng riêng rẽ, 15,9% hai chân dính liền, 5% có 3 chân răng. Tỷ lệ
chân răng thứ 3 có sự thay đổi theo chủng tộc . Theo báo cáo của Ferraz và
Pécora tỷ lệ chân răng thứ 3 ở chủng tộc da vàng là 2,8%, chủng tộc da đen là
1,8%, da trắng là 1,7% .
RHL thứ hai có HTOT phức tạp nhất trong tất cả các răng. Số lượng OT
của RHL thứ hai rất khác nhau qua các nghiên cứu trên lâm sàng cũng như
trên thực nghiệm. Số lượng OT có thể thay đổi từ 1- 5 OT, dạng thường gặp
nhất là 3 OT với 2 OT ở chân gần và 1 OT ở chân xa .
Nghiên cứu của Chu Thị Trâm Anh trên 52 RHL thứ hai: 80% chân gần
có 2 OT, 20% chân gần có 1 OT. Đối với chân xa, 95% có 1 OT, 5% có 2 OT.
Không gặp trường hợp nào có 5 OT .
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung trên 36 RHL thứ hai:94,4% có 3
OT, 5,6% có 4 OT. Không có răng nào có 2 OT .
Nghiên cứu của Al-Qudah trên 355 răng người Jordan: 58% 3 OT, 19% 2
OT, 17% 4 OT, 2% có 5 OT .
Ở RHL thứ hai hàm dưới hay gặp một dạng OT đặc biệt là OT hình chữ
thay đổi từ 2.7-7.6% , . Tỷ lệ này cao hơn ở Châu Á: 10,6 % ở các nước Ả
rập,19,14% ở Li băng, 31,5% ở Trung quốc và 32,7% ở Hàn Quốc , , , .
13
1.4. Tương quan giữa các chóp chân răng RHL thứ nhất, thứ hai hàm
dưới với ống răng dưới
Trong XHD có một ống nhỏ có chứa bó mạch thần kinh huyệt răng dưới
được gọi là ống răng dưới (ORD). Đường đi của ORD bắt đầu từ lỗ gai Spix ở
mặt trong của cành lên XHD, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên,
sau đó chạy ngang ra trước ở thân XHD, phía dưới các chóp chân răng hàm
dưới và kết thúc ở lỗ cằm.
Theo chiều đứng, ORD xuống thấp nhất ở vùng tương ứng với chóp
RHL thứ nhất, sau đó chạy chếch lên trên khi đi ra trước. 68% ORD đi theo
một đường nằm giữa chóp các chân răng và bờ dưới XHD . Đường viền
phía trên của ORD cách các chóp chân răng từ 3,5-5,4 mm ở vùng RHL thứ
nhất và thứ hai . Denio đánh giá ORD trên 22 sọ và thấy khoảng cách trung
bình của ORD tới chóp RHL thứ nhất, RHL thứ hai lần lượt là 6,9 và 3,7
mm . Theo Sato vị trí theo chiều đứng của ORD gần các chóp chân răng
của RHL thứ nhất và thứ hai hơn so với bờ dưới XHD. Khoảng cách từ
ORD tới chóp các chân răng bằng khoảng 30% khoảng cách từ các chân
răng tới bờ dưới XHD .
Trên mặt phẳng ngang, ORD đi từ phía lưỡi ra phía má XHD và trong hầu
hết các trường hợp ORD nằm giữa bản xương ngoài và bản xương trong
tương đương với vị trí của RHL thứ nhất, ống nằm sát bản xương phía ngoài
nhất ở vùng RHL thứ ba , .Theo Denio, 31% OHD chạy theo một đường hình
chữ S, 19% OHD nằm về phía lưỡi, 17% nằm ở phía ngoài, 5% nằm tương
ứng với chóp các chân răng sau. 28% còn lại không xác định được rõ ràng ở
vùng răng hàm nhỏ (RHN) thứ hai và RHL thứ nhất. Ở dạng đường đi hình
chữ S, ORD nằm ở phía ngoài so với chân xa RHL thứ hai, bắt chéo vào trong
ngay dưới chân gần RHL thứ hai, sau đó chạy ở phía lưỡi RHL thứ nhất và
cuối cùng đi ra ngoài tương ứng vị trí chóp chân RHN thứ hai .
phẳng thường bao gồm một chất phát sáng iod cesium áp trên một tấm bán
dẫn mỏng được làm từ silicon vô định hình , .
15
CT sử dụng chùm tia hình quạt theo các chuyển động xoắn từ đó thu
được các lát cắt hình ảnh và sau đó chồng các lát cắt đó để có được hình ảnh
3D. Sự tái tạo hình ảnh của CBCT không theo cơ chế tổ hợp các lát cắt. Tất
cả các dữ liệu của CBCT đều được thu thập tại một thời điểm. Sau đó các
phần mềm tái tạo được sử dụng kết hợp với các thuật toán phức tạp để tạo ra
bộ dữ liệu thể tích 3D. Những hình ảnh 3D thu được là hình ảnh 3D tổng quát
của các hình ảnh 2D thu thập được. Đồng thời các hình ảnh tái tạo thứ phát
cũng được tái tạo từ bộ dữ liệu thể tích này , .
Đơn vị của thể tích hình ảnh gọi là voxel. Kích thước voxel của CBCT
thay đổi từ 0.08-0.4 mm
3
. Ở CBCT, các voxel là đẳng hướng, chúng có chiều
cao, chiều dài và chiều rộng tương đương nhau. Kích thước voxel phụ thuộc
vào kích thước pixel ở vùng cảm biến chứ không phải độ dày lát cắt như trong
CT. Bộ dữ liệu thu được từ CBCT được tái tạo trên máy tính cá nhân để tạo ra
bộ dữ liệu ba chiều bao gồm hơn 100 triệu voxel (512
3
). Để tăng độ phân giải,
có thể tăng số lượng pixel trong mỗi ma trận từ 512
2
lên 1024
2
, khi đó thể tích
ba chiều tái tạo sẽ chứa 1024
3
voxel, kích thước mỗi voxel được giảm một
nửa. Tuy nhiên, sự cải thiện độ phân giải theo cách này đồng thời cũng làm
phụ thuộc vào loại và model của máy và kích thước trường thăm khám; giảm
tới 98% khi so sánh với hệ thống CT truyền thống (trung bình cho hàm dưới
từ 1320-3324 µSv; hàm trên 1031-1420 µSv). Liều hiệu quả này tương đương
với phim cận chóp chụp cho toàn bộ răng (13-100 µSv), cao hơn phim
panorama 4-15 lần (2,9-11 µSv) , .
Các hình ảnh tái tạo đặc hiệu cho vùng hàm mặt. Ưu điểm lớn nhất của
CBCT là nó cung cấp những hình ảnh theo 3 chiều mà các phim trong miệng,
panorama hay cephalometric không thể làm được. CBCT tái tạo dữ liệu cơ
bản để tạo ra các hình ảnh tương quan với nhau trong 3 mặt phẳng trực giao
(axial, coronal, sagital). Do bộ dữ liệu thể tích của CBCT là đẳng hướng, nên
toàn bộ thể tích có thể được định hướng lại vì thế mà các cấu trúc giải phẫu có
17
thể được sắp xếp lại, bộ dữ liệu có thể được cắt không trực giao được gọi là
tái tạo đa mặt phẳng. Ví dụ như tái tạo mặt phẳng chéo, mặt phẳng cong (tạo
ra hình ảnh dạng panorama không bị biến dạng), làm nổi bật vùng giải phẫu,
giúp ích cho việc chẩn đoán, đặc biệt với các cấu trúc phức tạp của vùng hàm
mặt. Phần mềm tái tạo bề mặt giúp tạo ra những hình ảnh ba chiều thực sự.
Ngoài ra các thuật toán đo lường điện toán còn cho phép đánh giá đồng thời
các kích thước trên các mặt phẳng mà không bị biến dạng và phóng đại .
1.5.3. Nhược điểm
Bất kỳ kỹ thuật nào cũng có những hạn chế và CBCT không phải là ngoại
lệ. Những giới hạn này là:
Sự tán xạ: Một trong những vấn đề ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng
hình ảnh CBCT là hiện tượng tán xạ và độ cứng của tia gây ra từ các cấu trúc
có tỷ trọng cao như men, chốt và phục hình kim loại. Nếu sự tán xạ và tia
cứng nằm ở gần răng cần đánh giá nó có thể làm giảm đáng kể giá trị chẩn
đoán của hình ảnh.Với những mô có thể tích lớn sẽ gây ra hiện tượng tán xạ
Compton theo nhiều hướng gây ra các nhiễu hình ảnh (thoái hóa hình ảnh) lớn
hơn nhiều so với CT truyền thống. Vì vậy mặc dù CBCT có độ phân giải cao
hơn nhưng chất lượng hình ảnh của CT vẫn tốt hơn .
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
20
Thiết kể nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:
Trong đó:
− n : cỡ mẫu tối thiểu, với n
1
là cỡ mẫu tối thiểu cho RHL thứ
nhất, n
2
là cỡ mẫu tối thiểu cho RHL thứ hai
− Z: hệ số tin cậy tính theo α, chọn α = 0,05, tra bảng Z
(1-α/2)
=1,96
− p
1
: tỷ lệ RHL thứ nhất hàm dưới có 2 chân theo nghiên cứu
của Zhang (2011), p
1
=70%
− p
2
: tỷ lệ RHL thứ hai hàm dưới có 2 chân theo nghiên cứu của
Zhang (2011), p
2
= 76%
− ε : độ chính xác tương đối, ε = 0,12
Chiều cao thân răng phía
ngoài
K/c từ đỉnh múi gần ngoài và xa ngoài tới đường
cổ răng mặt ngoài
Chiều dài chân răng phía
ngoài
K/c từ đường cổ răng mặt ngoài tới đỉnh chóp
mỗi chân răng
Số lượng chân răng
Xác định trên các lát cắt axial số lượng chân
răng nhiều nhất
Chiều dài chân răng chung
Khoảng cách từ đường nối men-xương răng đến
điểm chia tách chân răng
Tỷ lệ chiều dài chân răng
chung/chiều dài chân răng
Theo phân loại của Hou và Tsai
Hình thể
trong của răng
Số llượng OT Xác định số lượng OT nhiều nhất mỗi chân răng
Ống tủy hình chữ C
Phân thành hai nhóm: có OT hình chữ C và
không có OT hình chữ C
Hình thái OT hình chữ C Theo phân loại của Melton
Tương quan
giữa chóp
chân răng với
ORD
Tương quan theo chiều
ngang
5-7
Liều hiệu quả 29 µSv
Thời gian tái tạo 4,5 phút
Hình 2.1. CTCB Galileos
− Tư thế bệnh nhân khi chụp: bệnh nhân ở tư thế đứng sao cho mặt phẳng
Frankfort song song với sàn nhà, miệng cắn vào miếng cắn và trán
được giữ bởi tấm định vị
− Máy tính cài đặt phần mềm SimPlant Pro 11.04 (Materialise Dental) để
tái tạo hình ảnh, đo và đọc kết quả CBCT
2.4.5.2. Tiêu chuẩn chọn phim
Lựa chọn những phim có đủ các tiêu chuẩn sau:
− Nhìn thấy rõ các cấu trúc răng và xương
− Xác định rõ đường viền ORD trên đường đi từ chóp chân xa RHL thứ
hai đến chóp chân gần RHL thứ nhất
− Các chân răng của RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới chưa đóng chóp
hoàn toàn
− RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới ở hai bên cung hàm không có tổn
thương tổ chức cứng
− Không có tổn thương xương hàm gây ảnh hưởng đến chân răng
2.4.5.3. Các bước tiến hành
23
− Đánh giá tình trạng lâm sàng của các RHL thứ nhất và thứ hai hàm
dưới
− Tiến hành chụp CBCT
− Đọc phim trên máy tính
− Xuất đĩa phim dưới dạng đĩa DICOM
− Nhập dữ liệu từ đĩa DICOM vào máy tính cá nhân
− Sử dụng phần mềm SimPlant Pro 11.04 (Materialise Dental), phân
tích, đo đạc các biến số.
Quy trình phân tích phim CBCT với phần mềm Simplant:
Thân răng: đánh giá trên cửa sổ tái tạo 3D
Các kích thước được đo dựa trên các điểm mốc được sử dụng trong
phương pháp đo của Major M. Ash
− Kích thước gần xa thân răng theo đường vòng lớn nhất: Khoảng cách từ
điểm tiếp xúc phía gần đến điểm tiếp xúc phía xa
− Kích thước ngoài trong thân răng theo đường vòng lớn nhất: khoảng
cách giữa điểm lồi nhất trên mặt trong đến điểm lồi nhất trên mặt ngoài.
(a) (b) (c)
Hình 2.6. Kích thước gần xa, ngoài trong thân răng: (a),
Copyright: Tài liệu đại học ©