BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. VŨ HUY NÙNG
2. PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC

Phản biện 1: GS. TS. NGUYỄN CƯỜNG THỊNH
Phản biện 2: PGS. TS. TRỊNH TUẤN DŨNG
Phản biện 3: PGS. TS. ĐẶNG VIỆT DŨNG


hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng
phẫu thuật nội soi”. Với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét
hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội
soi.
2. Đánh giá kết quả triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp sau ung thư dạ
dày trong số ung thư đường tiêu hoá.
Điều trị ung thư đại tràng bằng đa mô thức, trong đó phẫu thuật
triệt căn được xem là điều trị hiệu quả nhất. Phẫu thuật nội soi, ngày
càng phát triển đã đem lại những lợi thế hơn mổ mở. Đã có nhiều đề
tài nói về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, tuy nhiên chưa
có nhiều đề tài viết về nội soi nạo vét hạch trong điều trị triệt căn ung
thư đại tràng.
Những đóng góp mới của luận án
Nên chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại
tràng và nạo hạch D3 khi chưa xâm lấn các tạng và chưa có di căn xa.
Kỹ thuật nạo vét hạch gồm bốn bước và nên sử dụng 3, 4
trocar.Ở bước 1 và 2, kỹ thuật giải phóng mạc treo và kiểm soát mạch
máu nên đi từ trung tâm ra ngoại vi, xử trí mạch máu tốt trước khi
giải phóng mạc treo. Kết quả của việc lập lại lưu thông ruột giữa nối
tay và nối máy không khác biệt.
Thời gian mổ trung bình 136,5±33,9 phút, hạch vét được trung
bình 17,34 ± 4,25 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,45 ngày.
Thời gian sống thêm trung bình 29,67 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn

Chia làm 3 nhóm: nhóm 1 nằm ở đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm
2 hạch trung gian nằm dọc theo các động mạch mạc treo, nhó 3 nhóm
hạch chính nằm quanh gốc đông mạch mạc treo tràng dưới.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
1.3.1. Đại thể: thể sùi, thể thâm nhiễm, thể loét…
1.3.2. Vi thể: ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%) và chia
thành 3 loại: biệt hoá cao, vừa, kém trong đó biệt hoá kém có tiên
lượng xấu nhất. Ngoài ra, còn có một số loại hiếm gặp như:
lymphoma, sarcom, ung thư biểu mô tuyến vảy, tế bào sáng...
1.4. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Hệ thống TNM xếp giai đoạn ung thư đại tràng dựa trên 3 yếu tố


4
là độ sâu xâm lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn
xa. Bảng xếp giai đoạn TNM trong ung thư đại tràng sau:
T (tumor): khối ung thư nguyên phát.
Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát.
T0: chưa rõ u nguyên phát.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc.
T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ.
T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc
mạc tạng.
T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng.
T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc
cấu trúc cạnh đại tràng.
N (node): di căn hạch.
Nx: không thể đánh giá được di căn hạch.
N0: không có di căn hạch.


T
Tis
T1, T2
T3
T4a
T4b
T1, T2
T1
T3, T4a
T2, T3
T1, T2
T3, T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2a
N1
N2a
N2b
N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N

6
quanh nghi ngờ di căn, lấy bỏ hết tổ chức xâm lấn và di căn. Số
lượng hạch tối thiểu cần kiểm tra là 12 hạch.
1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi
Năm 1990, Jacobs cắt nửa đại tràng phải , miệng nối được thực
hiện ngoài cơ thể qua vết rạch 5cm.
Năm 1990, Lahey cắt đoạn đại tràng sigma trực tràng, miệng
nối được nối bằng máy khâu nối vòng.
Năm 2008, Bucher thực hiện phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt
đại tràng.
Năm 2015, Nguyễn Hữu Thịnh thực hiện phẫu thuật nội soi
một vết mổ cắt đại tràng tại bệnh viện Đại học Y dược.
Gần đây nhiều cơ sở trong cả nước đã thực hiện gần như
thường qui phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại tràng.
1.6.3. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại
tràng tại Việt Nam
Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo đã khảo sát tình trạng di
căn hạch lympho trong ung thư đại tràng trên các bệnh phẩm phẫu
thuật sau mổ mở bằng kỹ thuật phẫu tích qui ước.
Năm 2002, Lê Huy Hòa nghiên cứu sự di căn hạch trong ung
thư đại tràng nêu các yếu tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải
phẫu bệnh có liên quan đến sự di căn hạch trong ung thư đại tràng.
Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ nghiên cứu di căn hạch trong ung
thư đại trực tràng.
Năm 2010, Nguyễn Thanh Tâm nghiên cứu tổn thương hạch trong
ung thư biểu mô tuyến ở đại trực tràng.được phẫu thuật triệt căn.
Năm 2011, Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu đặc điểm di căn
hạch trong ung thư đại trực tràng.



8
P: tỷ lệ tái phát tại chỗ theo y văn, p= 0,95
d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn ở 95% (d = 5%)
N = (1,96)2 × 0,05×0,95 / 0,052 = 73 .
Cỡ mẫu tối thiểu là 73
2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt
căn ung thư đại tràng
* Sơ đồ nghiên cứu
Ung thư biểu mô tuyến
đại tràng
Có khả năng
phẫu thuật triệt căn

Bước 1: giải phóng
mạc treo
Bước 2: kiểm soát
mạch máu

Nội soi ổ bụng đánh
giá

Đánh giá
U
Hạch

Bước 3: Nạo vét
hạch D3 + Xử lý
mạc treo

Bước 4: Mở bụng

treo tràng dưới, động mạch đại tràng giữa, mạc treo và nạo vét hạch
nhóm 1, 2, 3 được lấy bỏ.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, tiền căn, ASA
- Các chỉ tiêu cận lâm sàng: CEA, Nội soi đại tràng, Giải phẫu
bệnh
- Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật:
Kết quả: phương pháp phẫu thuật;thời gian mổ, thời gian trung
tiện, lượng máu mất; u: đại thể, kích thước, độ xâm lấn; hạch: số
lượng, kích thước, mật độ, nhóm hạch; tai biến, biến chứng; thời gian
nằm viện; tử vong. Một số yếu tố liên quan di căn hạch: vị trí ung thư
đại tràng, tuổi, giới tính,độ biệt hoá, độ xâm lấn u, đại thể u, độ biệt
hoá, kích thước hạch, mật độ hạch, nhóm hạch. Nhận xét vài đặc
điểm kỹ thuật: giải phóng mạc treo, kiểm soát mạch máu, nạo vét
hạch, lập lại lưu thông ruột.
- Kết quả xa sau mổ:nồng độ CEA tăng sau mổ,chất lượng cuộc
sống sau mổ, tái phát, di căn; một số yếu tố liên quan tái phát, di căn
xa: vị trí u, kích thước, độ biệt hoá, độ xâm lấn, TNM, giai đoạn
bệnh, CEA tăng sau mổ,hoá trị sau mổ.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu


10
- Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu định sẵn, được
lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0.
- Các biến định lượng được khảo sát bằng các giá trị trung bình
với độ lệch chuẩn.
- Các biến định tính, định danh được khảo sát bằng tỷ lệ %.,
kiểm định bằng phép kiểm Khi bình phương.
- Các kết quả thu đươc trình bày trên các bảng, biểu đồ, hình ảnh.

- Kích thước u: lớn nhất là 10cm, nhỏ nhất 1cm, trung bình 4cm
- Dạng đại thể: thể sùi 67 (65%), vòng nhẫn 26 (25,2%), khác 10
(9,7%).
- Độ biệt hoá: cao 10 (9,7%), vừa 75 (72,8%), kém 18 (17,5%)
- Độ xâm lấn: T1, T2, T3, T4 lần lượt là 7,8%, 45,6%, 31,1%,
15% tỷ lệ di căn lần lượt 25%, 31,9%, 68,8%, 75%.
3.2.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch
* Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch: đại tràng phải có 15
(45,5%), đại tràng trái có 36 (51,4%). Tuổi và giới tính: không có sự
liên quan với di căn hạch. Độ biệt hoá cao không có, vừa có 34 bệnh
nhân (45,3%), kém có 17 bệnh nhân (94,4%). T1: 2 (25%), T2:
19(40,4%), T3: T7 (53,1%), T4: 13 (81,2%). Mật độ hạch chắc 50
(98%), không chắc 1 (2%). Kích thước hạch ≤ 0,5cm có 52 , di căn
14 (26,9%), > 0,5cm có 51, di căn 37 (72,5%). Giai đoạn 1, 2, 3, 4
lần lượt là 25%, 22,2%, 97,8%, 100%. Tỷ lệ hạch di căn trong tổng
số hạch nạo vét được: hạch vét được 1800, hạch di căn là 198 hạch,
tỷ lệ là 0,11. CEA trước mổ cao 58 có 32 di căn hạch (55,2%), thấp
có 45 có 19 di căn hạch (42,2%).
3.2.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội
soi
3.2.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
Toàn bộ bệnh nhân có tư thế thống nhất nằm ngữa, đầu thấp tối đa,


12
hai chân cao 45o, bệnh nhân nghiêng phải khi cắt đại tràng trái và
nghiêng trái khi cắt đại tràng phải, phẫu thuật viên chính và người cầm
camera đứng cùng bên, người phụ 2 và phụ dụng cụ đứng đối bên.
3.2.3.2. Số lượng trocar: 3,4,5. Có 1 trường hợp dùng 5 trocar.
3.2.3.3.Các bước chính:

hạch là 96,1%, 86,8%.


14
Đường biểu diễn
Số bệnh nhân còn sống

Tỷ
lệ
sống
thêm
chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.1. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ


15
- Tái phát tại chỗ: 8,7%, Di căn xa: 9,7%; Tỷ số hạch di căn
trên tổng số hạch nạo vét được là 11%.
- Một số yếu tố liên quan tái phát tại chỗ và di căn xa: có ý
nghĩa với: Kích thước u với p
* Bệnh nội khoa kết hợp: so với Jayne D. G. của chúng tôi ít
hơn, bởi vì trong lô nghiên cứu chúng tôi có sự chọn lựa bệnh nhằm
giảm nguy cơ tai biến và biến chứng trong và sau mổ.
*ASA: như Nguyễn Ngọc Khoa, ASA II của chúng tôi là
86,4%, ASA III chiếm tỷ lệ 11,7% tương tự nghiên cứu COST có
14,3%, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ASA III sau mổ cắt đại
tràng nội soi có thời gian nằm trong phòng hồi sức lâu hơn bệnh nhân
có ASA II. Do vậy,trong nghiên cứu những bệnh nhân được chọn và
chuẩn bị nhằm giảm biến chứng trong và sau mổ.
4.1.2. Cận lâm sàng
* Nội soi đại tràng: 103 trường hợp đều được nội soigiúp xác
định chính xác vị trí khối u, dạng đại thể và trong mổ phẫu thuật viên
dễ dàng định hướng và xử lý.
* CEA trước mổ: 58 trường hợp dương tính nhưng chỉ có 32 là
có di căn hạch, theo Andreas M. K và Võ Văn Hiền nồng độ CEA
trước mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch p = 0,192.
Tuy CEA có độ nhạy không cao trong chẩn đoán ung thư đại
tràng,nhưng độ nhạy tăng dần trong giai đoạn tiến triển bệnh, nên


17
CEA được xem như là một xét nghiệm có vai trò nhất định trong
chẩn đoán ung thư đại tràng.
4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ
thuật nạo vét hạch
4.2.1. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch
4.2.1.1. Đặc điểm hạch
* Số lượng: chúng tôi nạo vét được 1800 hạch, trung bình
17,34±4,3 hạch so với tác giả Kim Y. W. là 22,3 hạch của chúng tôi ít
hơn.

* Mức độ xâm lấn: tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo mức xâm
lấn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 25%, 31,9%, 68,8%, 75%. Choi P và
Nguyễn Thanh Tâm , tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch tăng dần theo mức
độ xâm lấn của u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
(6,8%). Nhận thấy việc bóc tách chảy máu nhiều hơn, dễ tai biến.
- Bước 3: ở đại tràng phải cần chú ý tá tràng, tuỵ, niệu quản. Ở
đại tràng trái cần chú ý dạ dày, lách, tuỵ, niệu quản, bó mạch sinh
dục. Chúng tôi có 1 trường hợp cắt đứt niệu quản trái lúc nạo vét
hạch dọc động mạch đại tràng sigma. Kết quả: nạo vét được 579 hạch
ở đại tràng phải, 1221 hạch ở đại tràng trái. Chúng tôi nhận thấy nạo
vét hạch bằng phẫu thuật nội soi ở đại tràng trái khó hơn so với đại
tràng phải do cấu trúc giải phẫu dài hơn, nằm sâu hơn so đại tràng
phải, nhiều cơ quan nằm kế cận, thủ thuật hạ đại tràng góc lách nếu
không làm quen rất dễ tai biến vỡ lách.
- Bước 4: có 3 trường hợp nối máy (2,9%) và 100 trường hợp
nối tay (97,1%). Giống như nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc
không có trường hợp xì miêng nối, nối tay hay nối máy nếu đúng kỹ
thuật thì kết quả cũng như nhau, tuy nhiên nối máy thời gian mổ sẽ
nhanh hơn nhưng bệnh nhân sẽ tốn thêm phí tiền máy, cũng như
Parsons H.M chúng tôi nhân thấy nạo vét hạch ở đại tràng trái khó
hơn, lâu hơn.
4.3.Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
4.3.1. Kết quả sớm
4.3.1.1.Thời gian phẫu thuật
Là 136,5 phút, trong đó thời gian mổ nhanh nhất là 80 phút,
thời gian mổ dài nhất là 220 phút. Nguyễn Hoàng Bắc là 155 phút,


21
thời gian mổ sẽ rút ngắn khi phẫu thuật viên thực hành nhiều và có
kinh nghiệm. Thời gian ăn lại đường miệng: là 1,5 đến 2,5 ngày, Võ
Thị Mỹ Ngọc là 2 ngày. Thời gian trung tiện 1,5 ngày (1-3 ngày).
Nguyễn Hoàng Bắc 3 ngày (2-5 ngày), Lacy A.M. là 1,5ngày. Thời
gian nằm điều trị 7,5 ngày, Nguyễn Tạ Quyết 8,5 ngày, Nguyễn

quan trọng nhất với thời gian sống sau mổ, Nguyễn Thanh Tâm cho
rằng thời gian sống thêm của bệnh nhân có di căn hạch thấp hơn bệnh
nhân không có di căn hạch. Kết quả của chúng tôi có cao hơn, có thể
do ngay từ đầu bệnh nhân có dấu hiệu di căn xa chúng tôi đã loại trừ,
bệnh nhân nghiên cứu được lựa chọn và sau phẫu thuật 83 bệnh nhân
đều được hoá trị đều và khám đúng hẹn.
4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát tại chỗ và di căn xa
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, có 9 trường
hợp tái phát tại chỗ (8,7%) các trường hợp này chết trong quá trình
nghiên cứu.
* Tái phát tại chỗ liên quan với
- Liên quan với kích thước u, tỷ lệ tái phát của chúng tôi là
8,7%, theo Jayne D. G. tỷ lệ tái phát 7,3%.
- Độ xâm lấn: LacyA.M, Jayne D. G. cho rằng độ xâm lấn càng
sâu cho tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao tỷ lệ tái phát tại chỗ lần lượt là
8,7%, 7,3%.
- Di căn hạch: trong một nghiên cứu ở Brazin tỷ lệ tái phát tại
chỗ và di căn xa có liên quan với di căn hạch có ý nghĩa với p =
0,014.
- Độ biệt hoá: Ryuk J. P. u có độ biệt hoá kém cho tỷ lệ tái phát
và di căn xa cao, nhất là tế bào biệt hoá kém chế tiết nhày.
* Di căn xa liên quan với
- Kích thước u: cho tỷ lệ là 8,7%, COST cho tỷ lệ di căn xa là
17,4%.


23
- TNM: tỷ lệ di căn xa là 9,7%, theo Jayne D. G., Heidi N.,
Lacy A. M., Ryuk.J. P. lần lượt là 8,7%, 17,1%, 11,35%, 12,3%.
- Độ xâm lấn: theo Heidi N và Jeyne D. G độ xâm lấn của u