LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức
năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh
viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học
Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn
và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
Ths. Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
PGS.TS. Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học YDược Thái Nguyên.
PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp
Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Ths. Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên.


Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này.

Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp……………………………………. 45
Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần……………………………………… 45
Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng………………… 46
Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng……………………… 46
Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả………………………... 50


DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Giới…………………………………… 30
Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp………………………….... 33
Biểu đồ 3.3 Mô bệnh học theo giới………………... 41
Biểu đồ 3.4 Mô bệnh học theo nhóm tuổi…………. 42
Biểu đồ 3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp…... 43


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………... 11
Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện... 12
Hình 2.3 Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt…………………… 23
Hình 2.4 Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8836.90……………… 23
Hình 2.5 Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90……………... 24
Hình 2.6 Hình ảnh thòng lọng và súng cắt polyp…………………… 24
Hình 3.7 Hình ảnh polyp có đầu xung huyết chảy máu…………….. 34
Hình 3.8 Hình ảnh polyp cuống ngắn……………………………….. 34
Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………... 37
Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………. 37
Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………... 38
Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…... 38
Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường

thư đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực
tràng, người ta dựa vào kết quả chụp X- quang đại trực tràng cản quang,
tuy nhiên 1 số bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát
hiện trên phim chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những
nghiên cứu về bệnh này chưa nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết
bị kỹ thuật của nội soi, kết hợp với những chương trình khám sàng lọc
nhằm phát hiện sớm polyp đại trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng
bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều, do đó
đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Những diễn biến của
polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc biệt là polyp có thể tiến
triển thành ung thư. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong
nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung thư, ung thư
đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các polyp tiền
ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20]. Ngoài
nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số
triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v. v.
Nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và
đặc điểm vi thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to
thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo
dõi được sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi


kích thước đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt [24]. Có nhiều phương pháp
cắt bỏ polyp đại trực tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng
nhiệt điện hoặc bằng


2
laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến
có nhiều ưu việt. Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm


3
Chƣơng 1: TỔNG
QUAN
1.1. Định nghĩa polyp trực tràng
Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự
tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm
mạc bao phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra
từ niêm mạc. Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực
tràng nhưng lại không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả
polyp. Vì vậy polyp là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho
cho bất cứ loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra
làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp
[38], polyp đơn độc có nhiều loại như:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại
này thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không
cuống.
- Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99
polyp
[38].
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp
trở lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể
có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.
1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá
dài khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng
trực tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực
tràng là cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm. Phần cuối trực

polyp trực tràng:
- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi
ý chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến
khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên
khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy
nhiên cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ
phát hiện có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có
giá trị khi phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có
thể ở nhiều mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng
có trường hợp chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng.
- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp trực tràng, có trường hợp
polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn
toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau
bụng còn bí trung đại tiện.
-

Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở

những bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng
nhưng vẫn có thể có polyp ở trực tràng.


1.3.2. Tiền sử
- Tiền sử gia đình
Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực
tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày
thuốc hướng tới chẩn đoán.
Trong bệnh polyp gia đình FAP (F a m i l i a l A d e no ma t o us P o
l y p ) , yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con

- Ăn nhiều thịt đỏ
- Ăn ít chất xơ
- Hút thuốc lá
- Béo phì
Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy
cơ ung thư đại tràng.
1.4.2. Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47].
Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành
polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế
bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh
mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP –
Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại
gen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng.
Ngoài ra sự đột biến gen APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner,
Toucot trung bình ở độ tuổi 36.
1.5. Một số hình thái không phải polyp
Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp
như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải
dựa vào cấu trúc vi thể của polyp.
1.6. Hình ảnh đại thể của polyp
1.6.1. Hình dạng polyp
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí
của polyp như sau [26]:


- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng.


1
7

- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp
có cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường
kính ở chân.
1.7. Cấu tạo vi thể của polyp
Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng
sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình
thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều
hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có
nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị
ung thư hoá: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào
mô bệnh học Morson [38] đã chia thành các loại sau:


1
- Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh8 ung: bao gồm polyp u tuyến.


Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung
thư
càng cao.
- Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp
thiếu niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có
nguy cơ trở thành ác tính.
1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (NeoplasticPolyp)
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến,
sự phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là
loạn sản nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều
tế bào không biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn
nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản
nặng. Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao.

- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp
vào thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi
polyp
có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc
mức 3.
Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày
thuốc tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.
1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng
1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi
1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm
phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt
polyp bằng nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không
qua nội soi) đã thu hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị
nội soi thì phương pháp này vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường
hợp có polyp trực tràng cách rìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp
qua đường hậu môn như:
- Polyp có cuống to > 20mm.
- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm.
- Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn.
1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng
Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn >


2
2 cắt 1 đoạn ruột có polyp sau
7cm đều có chỉ định mổ qua thành bụng,
đó có thể làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của
bệnh nhân. Bệnh


Bƣớc 1

Bƣớc 2

Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết
1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây
thiếu máu hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể
tiến hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn
không gây biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này
không tốn kém, có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên
> 2cm. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp
cách rìa hậu môn < 7cm, và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống
và không chủ động lấy được bệnh phẩm làm mô bệnh học.
1.9.2.3. Cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần
+ Nguyên lý hoạt động
Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần
được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng [45]. Quá trình cắt đốt và
cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do
thòng lọng xiết chặt.


Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện
+ Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần
Gồm hai phần chính:
Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều
110v hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên.
Công suất của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên
cao, thường từ mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: