ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan B (HBV) là một bệnh nguy hiểm, là nguyên nhân dẫn đến các
bệnh mãn tính như xơ gan, ung thư gan và tử vong.Tuy ung thư gan thường
thấy ở bệnh nhân 40 tuổi trở lên, nhưng ở những vùng có tỷ lệ viêm gan cao
như Đông Nam Á, ung thư gan cũng được phát hiện khá nhiều ở trẻ em vị
thành niên. Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy gần 100% trẻ em ung thư gan là
do viêm gan B.
Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới ( WHO ) có khoảng 350 triệu
người (tức 5% dân số thế giới) bị nhiễm viêm gan B. Khoảng 25% những
bệnh nhân này sẽ bị một số bệnh nguy hiểm như xơ gan và ung thư ganlà
nguyên nhân của hơn 1 triệu tử vong hàng năm trên thế giới. Ở nước ta, theo
một nghiên cứu gần đây, khoảng 13% trẻ em mới sinh (9 đến 18 tháng) và
18% trẻ em tuổi từ 4 đến 16 bị nhiễm viêm gan B. Ngay cả ở độ tuổi vị thành
niên và trưởng thành (trên 25 tuổi), tỷ lệ viêm gan B cũng khoảng 20%. Các
tỷ lệ này khá cao so với các nước đã phát triển, nhưng tương đương với tỷ lệ ở
các nước Đông Nam Á và Nam Mỹ[7][19].
Vì vậy tiêm ngừa là biện pháp hữu hiệu nhất, việc phát hiện ra vaccine
ngừa viêm gan B là một tiến bộ quan trọng trong y học. Đây là vaccine đầu
tiên và duy nhất trong lịch sử ngăn ngừa đồng thời ung thư gan, xơ gan. FDA
đã công nhận vaccine viêm gan B năm 1981 và được bán trên thị trường
1982. Hiện đã có 3 thế hệ vaccine: thế hệ 1 sản xuất từ huyết tương người, thế
hệ 2 là loại vaccine tái tổ hợp DNA được điều chế bằng phương pháp công
nghệ sinh học phân tử và công nghệ di truyền từ nấm men hoặc từ tế bào động
vật, thế hệ 3 là vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20].

1


Tổ chức y tế thế giới đã triển khai thành công ở 150 nước trên thế giới
trong chương trình tiêm chủng mở rộng, kể cả nước ta.Ngay cả ở Mỹ, năm
1991 chính phủ phát động chương trình tiêm ngừa VGB cho trẻ em sơ sinh

nghĩa là bệnh nhân đang có khả năng lây rất cao[2].
1.1.2.Sức đề kháng của virus: HBV ở -20oC sống tới 20 năm, vững bền với
ete 20%, ở 4oC vững bền 18 giờ, 50oC/ 30 phút, 60oC/ 1 giờ. Virus bị bất hoạt
trong formalin, ở 100oC/ 5 phút.
1.1.3.Đáp ứng miễn dịch thụ động:
Thời gian ủ bệnh trung bình 50-90 ngày, có thể đến 120 ngày; sau khi
HBV xâm nhập vào cơ thể, hệ miễn dịch của cơ thể sẽ tạo kháng thể cho từng
kháng nguyên của HBV. Một tuần hay một tháng sau khi nhiễm virus, HBsAg
xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG của
HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (antiHBs) xuất hiện và người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn dịch đối
với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh nhân không
3


tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho
người khác. Sự xuất hiện của HBsAg trong cơ thể khi HBV xâm nhập có giá
trị chẩn đoán và tiên lượng, HBsAg có thể tồn tại trong máu bất cứ lúc nào ở
giai đoạn nhiễm cấp, mãn. Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy: nồng
độ của HBsAg dương tính (+) giảm dần theo tuổi nhưng tác hại của xơ gan và
ung thư gan thì tăng dần theo tuổi ở người có mang HBsAg (+) trong
máu[17].
1.1.4. Đáp ứng miễn dịch chủ động (tiêm vaccine)
Sơ đồ đáp ứng miễn dịch đối với vaccine ngừa VGB: ( Banatvala J, Lancet,
2000)

Tính sinh miễn
dịch của vaccinee

Cấu trúc KN vững
chắc và lặp lại

 Tác động của vị trí tiêm: thường tiêm vào cơ delta.
 Thuốc lá: hút thuốc làm giảm đáp ứng kháng thể có lẽ do sự ức
chế chức năng tế bào T, sự co mạch gây ra bởi nicotin có thể
đóng một vai trò trong việc làm chậm sự thanh thải vaccine từ vị
trí tiêm chích.


Nghiện rượu: liên quan đến đáp ứng kháng thể của tế bào
lymphoT.



Ðáp ứng miễn dịch suy giảm ở bệnh nhân HIV/AIDS, các
bệnh liên quan đến yếu tố miễn dịch khác... [15][16][18].

5


1.2. Vài nét về dịch tễ học viêm gan virus B
Tình hình nhiễm HBV thay đổi theo từng khu vực địa dư, và tùy theo tỷ
lệ người mang HBsAg mà người ta chia làm 3 khu vực chính:
-Vùng lưu hành thấp: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 0,-0,5% (Bắc
Mỹ, Tây Âu, Úc…). Trong vùng này trẻ em rất hiếm bị nhiễm HBV.
-Vùng lưu hành trung bình: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 2 -7%,
thường gặp ở Đông Âu, Nga, Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Mỹ. Thỉnh
thoảng có thể thấy nhiễm HBV ở trẻ em, nhưng nhiễm trùng sơ sinh do HBV
rất hiếm gặp.
-Vùng lưu hành cao: vớitỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 8 – 15%. Đặc điểm
dịch tễ học quan trọng của vùng này là nhiễm HBV thường gặp ở trẻ em và
lây nhiễm qua đường chu sinh, Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á được



1.3. Vaccine viêm gan B (VGB)
1.3.1. Sự phát triển củavaccine VGB:
Tiêm vaccine phòng bệnh viêm gan B thực chất là đưa một lượng kháng
nguyên (rất nhỏ) của virut VGB vào cơ thể, liều nhỏ kháng nguyên này không
đủ khả năng gây bệnh mà có tác dụng tạo miễn dịch chủ động, tức là kích
thích cơ thể sinh ra kháng thể đặc hiệu chống lại virut viêm gan B.
Việc phát hiện ra vaccine ngừa viêm gan B là một tiến bộ quan trọng
trong y học, đây là vaccine đầu tiên và duy nhất trong lịch sử ngăn ngừa đồng
thời ung thư gan , xơ gan. FDA đã công nhận vaccine viêm gan B năm 1981
và được bán trên thị trường 1982. Vaccine nguyên ủy được điều chế từ huyết
thanh người đã nhiễm HBV. Sau đó công nghệ sinh học ra đời, vaccine tổng
hợp ra đời, Recombivax của Merck, Sharp and Dohme năm 1986, Engerix B
của GlaxoSmithkline năm 1989. Vaccine dùng bằng cách tiêm bắp vào cơ
delta , rất hiếm khi có tác dụng phụ, chỉ đau nhẹ chỗ chích , hơi nhức đầu , có
khi hơi sốt nhẹ…[8].
Hiện đã có ba thế hệ vaccine: thế hệ 1 sản xuất từ huyết tương người, thế
hệ 2 là loại vaccine tái tổ hợp DNA được điều chế bằng phương pháp công
nghệ sinh học phân tử và công nghệ di truyền từ nấm men hoặc từ tế bào động
vật, thế hệ 3 là vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20].
Hiện tại Việt Nam đang sử dụng một số loại vaccine là: Hepavax B (Hàn
Quốc), Engerix B, Recombivax, H-B-VAX II (Mỹ)... Viện Vệ sinh dịch tễ Hà
Nội đã sản xuất được vaccine phòng bệnh viêm gan B, có tác dụng bảo vệ
tương đương các loại vaccine nhập ngoại.
Có hai loại lịch tiêm có thể áp dụng:
- Lịch 0-1-2: tiêm ba mũi, mỗi mũi tiêm cách nhau một tháng. Cách
tiêm này cho sự bảo vệ sớm và nhanh chóng.

8


9


Trên thế giới từ năm 1977 người ta đã khuyến cáo cần phải đưa vaccine
viêm gan B vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ sơ sinh, những cư
dân sống ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao cũng cần thiết được tiêm phòng
bệnh. Khi được bảo vệ bằng vaccine, trẻ em sinh ra từ những người mẹ có
HBsAg cũng sẽ tránh được nguy cơ lây nhiễm từ mẹ.
Ở Đài Loan, chương trình tiêm vaccine ngừa viêm gan B được triển khai
toàn quốc từ năm 1984 và được xem là một trong những nước thành công
nhất trong việc ngăn ngừa bệnh này. Theo nghiên cứu của Đài Loan, chỉ trong
vòng 10 năm sau khi triển khai chương trình tiêm chủng, tỷ lệ trẻ em mới sinh
nhiễm viêm gan B giảm từ 10% xuống còn 1%, tỷ lệ ung thư gan ở trẻ em
giảm gần 50% [1][4].
Quá trình đánh giá hiệu quả của vaccine VGB ở Đài Loan đã được thực
hiện 5 năm/lần từ 1984, được theo dõi từ những trẻ sơ sinh đến người trưởng
thành dưới 30 tuổi. Kết quả theo nhóm tuổi được đánh giá so sánh với nhau
tại những giai đoạn khác nhau giữa những năm 1984,1989,1994,1999 và
2004[31].
Tỷ lệ huyết thanh HBsAg giảm từ khoảng 10% đến 0,6% ở những trẻ em
dưới 15 tuổi tại thành phố Taipei trong suốt 2 thập niên qua. Tỷ lệ huyết thanh
dương tính đối với HBsAg, anti- HBs và anti- HBc là 1,2%, 50,5% và 3,7%, ở
những trẻ được sinh ra sau chương trình vaccine (
của trẻ sinh từ những bà mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg ở nhóm được tiêm
vaccine là 37,5% so với nhóm không tiêm vaccine 85,7%, tỷ lệ bảo vệ của
vaccine là 88,2%, kháng thể trung bình > 1000 UI/l[10].

11


Ngoài việc tiêm vaccine VGB thì sự kết hợp việc tiêm HBIG (hepatitis
B immune globulin) ở những trẻ sinh từ những người mẹ nhiễm HBsAg và
HBeAg sẽ là giảm nguy cơ ung thư gan và xơ gan. Nghiên cứu ở Đài Loan,
những trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg, nếu được tiêm vaccine
VGB và globulin miễn dịch thì tỷ lệ đáp ứng miễn dịch rất cao từ 75,3%
-89,7%. Nghiên cứu ở Iran, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch ở nhóm tiêm vaccine và
HBIG là 85,7% so với nhóm chỉ tiêm vaccine 68,8%, nhóm không được tiêm
vaccine tỷ lệ có anti HBs 21,8% (nghiên cứu theo dõi trong 16 năm)[25].
Nghiên cứu tại Ý, theo dõi trong 10 năm về hiệu lực của vaccine VGB
cho thấy tất cả những người được tiêm vaccine tỷ lệ đáp ứng miễn dịch là
98,8% và không cần thiết tiêm nhắc mũi thứ tư vì kháng thể trung bình sau 6
năm là 242UI/l, kháng thể bảo vệ cơ thể vẫn còn cao[23].
Nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá đáp ứng miễn dịch của các loại
vaccine trên thị trường hiện nay là rất tốt, không có sự khác biệt đáng kể giữa
hiệu lực của các loại vaccine[23][24].
Nghiên cứu của Hoàng Thủy Long (1998-1999) tại Thanh Hóa hiệu giá
kháng thể trung bình nhân (GMT) của trẻ 9-18 tháng tuổi sau tiêm 3 mũi
vaccine VGB từ 83,7 – 183,9 UI/l, tỷ lệ bảo vệ dao động 74,4% -90,2%. Tỷ lệ
lây truyền dọc từ mẹ nhiễm HBsAg là 9,3% và mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg
thì tỷ lệ lây truyền sang con là 77,3%, theo các nghiên cứu khác tỷ lệ lây
truyền từ mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg sang con lần lượt là 20% và 90% [7].
Nghiên cứu đáp ứng miễn dịch ở Ý sau khi tiêm 3 mũi vaccine VGB ở
trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HBsAg là 92%, kháng thể trung bình 857,3 UI/l và

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu:
• Cỡ mẫu nghiên cứu.

Z12−α / 2 × p (1 − p )
n=
d2
Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu.
p: tỷ lệ người có đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm đủ 3 liều vaccine
viêm gan B 85%.
d: độ chính xác mong muốn của tỷ lệ (d=0,05).
α: mức ý nghĩa thống kê (xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05).
Z: trị số tra từ bảng phân phối chuẩn (1,96).
Tương đương cỡ mẫu tối thiểu 195.
Để tăng độ tin cậy, chúng tôi nhân 2 cỡ mẫu tối thiểu.
Vậy cỡ mẫu cần thu thập là: n = 195 x 2 = 390.
•

Kỹ thuật chọn mẫu: Quần thể nghiên cứu của đề tài là người dân tự
nguyện tiêm ngừa đủ 3 mũi vaccine VGB, với cỡ mẫu tính toán
14


được chúng tôi sẽ tiến hành chọn mẫu thuận tiện cho đến khi thu
thập đủ cỡ mẫu, sẽ tiến hành điều tra tại 02 địa điểm nhất định và
trong 1 thời gian nhất định.
• Tiêu chí chọn mẫu:
o




• Có đáp ứng miễn dịch: 10 – 1000 UI/l.
• Không đáp ứng miễn dịch: 0 -


Các chỉ số thống kê cần tính: Tần số, %, OR.



Kiểm định các mối liên quan: χ2, test chính xác Fisher (Fisher’s
exact test).
17




Mức có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2222 Vấn đề y đức trong nghiên cứu:
Vaccine VGB đã được tiêm cho trẻ em 1 tuổi miễn phí trong chương
trình tiêm chủng mở rộng, hiệu lực bảo vệ của vaccine đã được nghiên cứu và
theo dõi trong nhiều năm. Do đối tượng lớn không được tiêm miễn phí nhưng
với ý thức phòng bệnh người dân tự nguyện tiêm vaccine ở một số cơ sở dịch
vụ, sau khi tiêm đủ 3 mũi họ thường được bác sĩ tư vấn xét nghiệm định
lượng kháng thể anti-HBs, xuất phát từ thực trạng đó mà chúng tôi xây dựng
đề tài nghiên cứu.
Chỉ chọn những người tự nguyện đồng ý cho lấy máu và trả lời theo
bảng câu hỏi sau khi được tư vấn; nếu xảy ra sự cố khi lấy máu đều được bác
sĩ theo dõi và xử trí, xét nghiệm trong nghiên cứu miễn phí, kết quả sẽ được
thông báo đến gia đình.

18


16,9
39,2
18,7
6,0
19,2

- Tiểu học
- Trung học cơ sở
- Phổ thông trung học
- Cao đẳng và đại học

73
117
82
92

25,4
30,0
21,0
23,6

- Kinh
- Dân tộc khác
- Sống cùng cha mẹ, anh chị em
- Sống nội trú
- Sống cùng vợ, chồng
- Sống một mình
≤ 4 người

373

- Nam
- Nữ
- =40
- Cán bộ công chức
- Học sinh, sinh viên
Nghềnghiệp - Nông dân
- Nhân viên y tế
- Khác
Giới

Trình độ
học vấn

Dân tộc
Tình trạng
gia đình
Số người
trong gia
đình
Địa phương

19




36

9,2

Nhận xét:
Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch trong cộng đồng cao chiếm 90,8%, chỉ có
9,2% không có đáp ứng miễn dịch.

20


Bảng 3.3.So sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo giới:
Đáp ứng miễn dịch

Có đáp ứng

Không đáp

Giới

miễn dịch

ứng miễn dịch

Nữ

162 (95,3%)

8 (4,7%)

Tần số

%

Không
ĐƯMD
Tần số %

P

OR

P


0,397

>= 40

80

76

95,0

4

5,1

2,7

0,068

0,283

Nhận xét:
- Tỷ lệ đáp ứng miễn theo nhóm tuổi khác nhau không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,283.
- Nếu lấy nhóm tuổi =40 tuổi gấp lần lượt là 1,9; 1,4 và 2,7
nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5.Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo nghề nghiệp.

Nghề nghiệp



88,9

17

11,1

1,6

0,241

Nông dân

73

71

97,3

2

2,7

0,021 7,2

0,004

Nhân viên y tê

23

22


- Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo nghề nghiệp khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p=0,221), trong đó nông dân có tỉ lệ đáp ứng miễn dịch
cao nhất (97,3%).
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo địa phương.
ĐƯMD
Địa dư
Tp. BMT
Huyện

Có ĐƯMD
Tần số
%
25
90,0
3
101
92,7

Không ĐƯMD
OR
Tần số %
28

10,0

8


%

Tần số

%

< 3 năm

226

91,1

22

8,9

>= 3 năm

128

90,1

14

9,9

OR

p



92,3

Xét nghiệm trước khi tiêm

305

78,2

Xét nghiệm ngay ở cơ sở tiêm vaccine

299

76,7

Biết tên vaccine

182

46,7

Tiêm chủng cho cả nhà

229

58,7

Không hút thuốc lá

31

chiếm tỷ lệ cao nhất 46,0%, lý do không thích hay không có thời gian 14,9%.

25