B GIO DC V O TO

B Y T

VIN ST RẫT-Kí SINH TRNG CễN TRNG TRUNG NG

TRN TRNG DNG

NGHIÊN CứU THựC TRạNG, MộT Số
YếU Tố NGUY CƠ NHIễM ấU TRùNG GIUN ĐũA CHó
TRÊN NGƯờI Và HIệU QUả ĐIềU TRị BằNG ALBENDAZOLE
TạI 2 Xã THUộC HUYệN AN NHƠN, BìNH ĐịNH (2011-2012)

Chuyờn ngnh: Ký sinh trựng-Cụn trựng y hc
Mó s: 62 72 01 16

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI - 2014


LUẬN ÁN ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG

Cán bộ hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2. PGS. TS. Đoàn Huy Hậu

Phản biện 1:
Phản biện 2:

yếu tố nguy cơ nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người tại 2 xã
thuộc huyện An Nhơn, tỉnh Bình Định, (2011-2012)”, Tạp chí
Phòng chống bệnh Sốt rét và các bệnh Ký sinh trùng, Số Chuyên
đề Hội nghị khoa học Nghiên cứu sinh lần thứ nhất, Trang: 89-97,
ISSN: 0868-3735.
4. Tran Trong Duong, Nguyen Van Chuong (2014), “Research some clinical,
testing features and treatment to dogs roundworm in humans”, Revue
Médicale, No1/2014, pp. 11-21, ISSN: 1859-1892.

5. Tran Trong Duong, Nguyen Van Chuong, Doan Huy Hau (2014),
“Research prevalence, some risk factors dog roundworm larvae
infections to humans and efficiency to treatment of albendazole in
An Nhon, Binh Dinh (2011-2012)”, Revue Médicale, No1/2014,
pp. 22-31, ISSN: 1859-1892.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh giun đũa chó thuộc nhóm “Bệnh động vật lây sang người”, phổ
biến là từ chó [2], [5], [64]. Giun đũa chó có tên khoa học là Toxocara canis
[63]. Bệnh do giun đũa chó còn gọi là bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng ở
người gây ra do sự di chuyển của ấu trùng giun đũa chó [6]. Năm 1952,
Beaver và cộng sự đã chứng minh có sự hiện diện của ấu trùng giun đũa
chó ở người và gọi đó là bệnh “ấu trùng di chuyển nội tạng”. Vì là ký sinh
trùng lạc chủ, không trưởng thành được ở người nên y văn ghi nhận đây là
hiện tượng “ngõ cùng ký sinh” hoặc “bệnh động vật thật không hoàn
chỉnh” [5], [24], [114]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi không nghiên
cứu phân định dưới loài giữa giun đũa chó và giun đũa mèo nên chúng tôi
gọi chung là giun đũa chó.

hiệu quả điều trị bằng albendazole tại 2 xã thuộc huyện An Nhơn, Bình
Định (2011-2012)” với 3 mục tiêu:
1.

Đánh giá thực trạng nhiễm ấu trùng giun đũa chó trên người tại 2 xã
Nhơn Hưng và Nhơn Phong, huyện An Nhơn, tỉnh Bình Định.

2.

Mô tả một số yếu tố nguy cơ nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người.

3.

Đánh giá hiệu quả điều trị của Albendazole trên người nhiễm ấu
trùng giun đũa chó.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH GIUN ĐŨA CHÓ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh giun đũa chó trên thế giới
Bệnh giun đũa chó hay bệnh ấu trùng (AT) di chuyển nội tạng, gây ra
do sự di chuyển của ấu trùng giun đũa chó ở nhiều c quan: da, gan, c , não,
lách, m t

ệnh do AT giun đũa chó được y văn ghi nhận loại giun này có

những quyết định kháng nguyên gi ng giun đũa mèo, không phân biệt được hai

Trước Cách mạng tháng 8, theo Houdemer (1938), chó ở B c Bộ nhiễm
giun đũa chó (16,71%). Đỗ Hài (1972), điều tra 174 chó săn từ 1-5 tháng tuổi
ở miền B c, t lệ nhiễm là 47,1%; t lệ chó mẹ nuôi con là 73,7%, giun đũa
chó có rất nhiều ở chó con từ chưa mở m t đến 1 tháng tuổi, đến 4-5 tháng
tuổi thì t lệ nhiễm gi m d n. Năm 1975, apdevielle P. và cộng sự (CS) báo
cáo tại Thành ph Hồ Chí Minh một trường hợp cổ trướng có tăng bạch c u ái
toan (BCAT) ở phụ nữ lớn tuổi. Bệnh nhân s ng ở nông thôn, có tiền sử vàng
da, u ng rượu và nghiện hút thu c lá nặng. Các tác gi nghĩ đến nguyên nhân
KST nhưng không biết loài nào, điều trị với Thiabendazole thì triệu chứng
bệnh gi m d n [5].
Năm 1988, Tr n Vinh Hiển gặp ở bệnh viện Nhi đồng II, Thành ph
Hồ Chí Minh một bệnh nhi (Đức Hòa, Long An) bị s t k o dài,

AT tăng

rất cao trong máu. Huyết thanh của bệnh nhân được Gi o sư Tr n Văn K ở
Pháp thử, x c định là trường hợp nhiễm AT giun đũa chó. Sử dụng kỹ thuật
ELISA với kháng nguyên chất tiết của ấu trùng giun đũa chó trong môi
trường nuôi cấy, đã ph t hiện hàng ngàn người có huyết thanh dư ng t nh với
loại giun này [5].


5

1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH GIUN ĐŨA CHÓ
1.2.1. Tác nhân gây bệnh, chu kỳ sinh học, nguồn truyền nhiễm, khối cảm
thụ bệnh giun đũa chó
1.2.1.1. Tác nhân gây bệnh giun đũa chó
- Tác nhân gây bệnh: Tác nhân gây bệnh giun đũa chó là Toxocara
canis, đó một loài giun tròn [22]. Các giun này sẽ đẻ trứng, trứng theo phân ra

3 loài: Toxocara canis, Toxocara cati và Toxocara malaysiensis. Tác gi đề
xuất phân ba loài này thông qua nghiên cứu bộ gen ti thể [103].
1.2.1.2. Chu kỳ sinh học của giun đũa chó
- Ở chó:
Khi chó mẹ nu t ph i trứng có phôi của giun đũa chó, trứng nở trong
dạ dày và ruột non, trứng gi i phóng AT giai đoạn 2 xâm nhập vào thành ruột
rồi theo đường máu di chuyển kh p n i trong c thể [56]. Kho ng một tu n
sau, tất c AT giai đoạn 2 đã có mặt trong nhu mô gan, phổi, thận, não. Vì
vậy, không có giun trưởng thành ở ruột chó cái (tuy nhiên một s tác gi đã
chứng minh r ng chó c i có giun trưởng thành ở ruột, song c địa của chó con
mới thực sự thích hợp cho sự s ng, tăng trưởng và trưởng thành của giun đũa
chó). Ấu trùng có thể tồn tại trong các mô của chó mẹ trên hàng tháng hay
hàng năm mà không phát triển thêm nữa. Nếu chó cái có thai, AT di chuyển
qua bánh rau, tới mô gan và phổi của thai. Sự xâm nhập vào thai không x y ra


7

trước ngày thứ 42 của thai kỳ và cũng không thể x y ra khi chó mẹ mới bị
nhiễm kho ng nửa tháng. Ấu trùng xâm nhập vào thai thường do chó mẹ bị
nhiễm từ c năm trước. Lúc sinh ra, AT giai đoạn 3 được tìm thấy chủ yếu
trong mô phổi của chó con. Từ đó, AT di chuyển đến khí qu n, lọt vào thực
qu n đến dạ dày, phát triển thành AT giai đoạn 4 vào kho ng 3 ngày tuổi.
Kho ng từ ngày tuổi thứ 11 đến ngày thứ 21, s giun trưởng thành tăng trong
ruột non và sau 3 tu n, trứng b t đ u xuất hiện trong phân chó con. Lúc này,
chó mẹ có thể nu t phân chó con, nếu trứng chưa có phôi thì ch nh chó mẹ lại
th i c học một lượng lớn trứng trong phân. Khi tiếp xúc với không khí, với
môi trường ngoài, trứng phát triển đến AT giai đoạn 1, kế đó là AT giai đoạn
2 n m trong v trứng. Thời gian này mất kho ng 12 ngày hoặc h n tùy điều
kiện môi sinh. Song ở giai đoạn phát triển đủ độ, thời gian trứng có kh năng

thích trong ruột non, đi theo đường máu di chuyển đến các nội tạng khác
nhau, n i đây chúng có thể s ng sót nhiều năm, tự do hay hóa k n, nhưng
không bao giờ phát triển thành con trưởng thành, chúng kích thích tạo ra ph n
ứng hóa hạt ở mô ký chủ nhất là những trường hợp nhiễm t i đi t i lại [10].
- Ở người:
Người bị nhiễm AT giun đũa chó do nu t ph i trứng có phôi hoặc ăn
thịt của vật chủ khác có chứa AT. Sau khi vào đường tiêu hóa, AT tách ra
kh i trứng trưởng thành đi đến c c c quan kh c b ng con đường di chuyển
trong c thể. Chúng có thể chu du vài l n đến các mô cu i cùng đóng k n và
tạo u hạt, làm tăng

AT ở tất c c c c quan ch nh của c thể, trong đó có

c não và m t.
Người là ký chủ ng u nhiên, nhiễm do nu t trứng có phôi của giun đũa
chó. Ấu trùng thoát v kh i trứng, xâm nhập thành ruột và được chuyên chở
theo đường m u đến gan, phổi và những c quan kh c. Ở những c quan này,
AT di chuyển hàng tu n hay hàng tháng hoặc n m im, thành những vật lạ gây
viêm và kích thích tạo ra u hạt thâm nhiễm BCAT.


9

Sự tồn tại của AT và chất tiết của chúng trong c thể người sẽ gây tổn
thư ng thành mạch, mô mềm, hoại tử và xuất huyết.

thể người sẽ đ p ứng

lại b ng cách tạo ra ph n ứng miễn dịch học và các ph n ứng bệnh lý. Mức độ
bệnh không chỉ phụ thuộc vào s lượng AT nhiễm vào c thể mà còn phụ

tâm th n phân liệt, vệ sinh kém và kh năng chăm sóc b n thân kém. Mục
đ ch trong nghiên cứu của họ là điều tra t lệ huyết thanh dư ng t nh với giun
đũa chó trong s các bệnh nhân tâm th n phân liệt và so sánh chúng với nhóm
người kh e mạnh tại Thổ Nhĩ Kỳ [90]. Theo Cosme Alvarado-Esquivel
(2013), kết qu nghiên cứu thấy có 128 bệnh nhân (3,7%) nội trú tâm th n, 3
(1,1%) có kết qu xét nghiệm dư ng t nh với giun đũa chó [48].


11

Theo Huỳnh Hồng Quang (2011), chẩn đo n hội chứng VLM nên
cân nh c trên những bệnh nhân có tăng

AT, tăng bạch c u chung và gan to.

Một bệnh sử có thói quen tiếp xúc đất và ph i nhiễm với chó con đã giúp cho ca
bệnh, bệnh thường nh hưởng đến các trẻ em từ 1-5 tuổi. Hội chứng OLM nên
nghi ngờ và hướng đến trên các trẻ em có triệu chứng m t một bên và có tổn
thư ng chất tr ng hoặc chất x m qua soi đ y m t. Các trẻ em bị OLM thường
lớn tuổi h n (trung bình là 8 tuổi) các trẻ khác về VLM [24], [57].
Ấu trùng giun đũa chó có thể s ng trong c thể người đến 10 năm và
b o tồn sự s ng b ng cách th i ra chất ngụy trang để ch ng lại sự tấn công
của BCAT và kháng thể [31].
Trứng giun đũa chó đi vào ruột non, dạ dày của chó qua thức ăn, tại
ruột non với điều kiện thích hợp sẽ gi i phóng AT. Sau khi đi ra kh i trứng,
AT chui qua thành ruột, theo dòng m u đến gan, tim, phổi và sau đó một s
KST được trở về lại ruột non. S KST được trở về lại ruột non phát triển,
trưởng thành và b t đ u sinh s n. Thời gian s ng trung bình của giun đũa chó
kho ng 4 tháng, trong thời gian đó con c i có thể đẻ ra kho ng 200.000
trứng/ngày [39]. Theo phân chó, trứng giun đũa chó từ ruột được th i vào đất

giai đoạn trưởng thành, không sinh s n được. Vì vậy, ở những người bị nhiễm
AT giun đũa chó không bao giờ tìm thấy trứng trong phân. Tuy nhiên, năm
1974 ở Pháp, tác gi Tr n Vinh Hiển đã gặp một trường hợp bệnh nhân nam,
30 tuổi (Châu Phi), bị s t k o dài,

AT tăng rất cao, chẩn đo n lâm sàng là

nhiễm giun chỉ, lấy m u tĩnh mạch xét nghiệm tìm phôi giun chỉ nhưng lại
phát hiện trứng giun đũa chó. Điều này cho thấy, đôi khi KST có thể phát
triển đến giai đoạn trưởng thành ở những vị trí bất thường. Những trường hợp
kiểu này rất hiếm gặp, chưa thấy y văn ghi nhận.


13

1.2.1.3. Ngu n truyền nhiễm bệnh giun đũa chó
- Ổ chứa:
Chó là ổ chứa của giun đũa chó; ổ chứa trứng giun là đất, nước nhiễm
phân chó. Chó là nguồn lây bệnh ch nh cho người. Người bệnh bị nhiễm AT
giun đũa chó khi dùng thức ăn, nước u ng có chứa trứng giun, hoặc khi chăm
sóc chó như: h i với chó, ngủ với chó, dọn vệ sinh cho chó v.v...Bệnh nhân
nhiễm AT giun đũa chó không ph i là nguồn lây, vì trong c thể người quá
trình phát triển của nó không được x y ra hoàn toàn (KST trưởng thành không
được hình thành) [140].
Ký chủ thật sự của giun đũa chó là chó, th ch hợp nhất là chó con dưới
3 tháng tuổi. Chó bị nhiễm giun này không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, chỉ
biết khi tình cờ xét nghiệm phân chó tìm trứng hay nhìn thấy giun trưởng
thành l n trong phân [6]. Giun đũa chó hiếm khi được tìm thấy ở mèo [37].
Tuy nhiên, theo Carmen Aranzamendi và CS (2013), cho r ng giun đũa chó
thường gặp ở chó dưới 6 tháng tuổi [45].

bệnh ở c c trường m m non; miệng; tã lót
Qua đường tiêu hóa: Do nu t ph i trứng giun có trong đất hoặc nước bị
nhiễm phân chó hoặc nu t ph i AT giun đũa chó khi ăn thịt chó chưa nấu chín.
Bệnh giun đũa chó không lây truyền trực tiếp từ người sang người [118].
1.2.1.5. Khối cảm thụ bệnh ấu trùng giun đũa chó
Tất c mọi người đều có thể nhiễm AT giun đũa chó, đặc biệt là trẻ nh
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh giun đũa chó ở ngƣời
Đặc điểm lâm sàng của bệnh rất đa dạng, khó x c định, phụ thuộc rất
nhiều vào s lượng, vị trí ký sinh của AT và đ p ứng của c thể người bị
nhiễm, chẩn đo n thường dựa vào miễn dịch học. Thông thường người


15

bệnh được chú ý tới là do các triệu chứng tổng qu t như: Mệt m i, ăn mất
ngon, thể trạng kém với s t bất thường và có dạng dị ứng (nổi mẩn ngứa,
nổi ban mày đay…). Các biểu hiện lâm sàng cho dù là điển hình, cũng rất
dễ nh m với các bệnh khác, thường có hai nhóm chính: "Hội chứng AT di
chuyển nội tạng" và bệnh giun đũa chó ở m t. Ngoài ra, ít gặp nhóm thứ
ba thường h n được gọi là bệnh “Toxocara spp biến đổi” (convert
toxocoriasis) mô t những bệnh nhân có huyết thanh chẩn đo n giun đũa
chó dư ng t nh kết hợp với một s những triệu chứng hay dấu hiệu lâm
sàng có tính hệ th ng hay khu trú nhưng không ph i là hội chứng AT di
chuyển nội tạng hay bệnh ở m t (nhất là đau bụng, khiếm khuyết về tâm
thần kinh, động kinh, suyễn, dị ứng kéo dài) [10]. Kho ng 25,0% s bệnh
nhân m c bệnh “Toxocara spp biến đổi” không tăng

AT, triệu chứng

lâm sàng mặc dù có gi m sau điều trị, chúng có thể tồn tại kéo dài hàng


gammaglobulin trong m u tăng, t c độ l ng m u tăng,

AT trong m u tăng

nhưng gi m nhanh sau điều trị đặc hiệu, chứng t bệnh tiến triển t t [98].
- Thể giả hệ thống: Bao gồm thể th n kinh, tiêu hóa, hô hấp kết hợp với
triệu chứng huyết học, dễ chẩn đo n nh m với bệnh hệ th ng.
- Biểu hiện lâm sàng khác: Thể đau khớp kết hợp với có dịch hoặc
không có dịch trong khớp; nổi mề đay hay dạng mụn trứng cá, ngứa

iểu

hiện ở m t gặp ở người lớn chiếm t lệ 3,0%: Viêm màng bồ đào, viêm hạt ở
võng mạc hoặc viêm nội nhãn mãn tính.
1.2.2.2. Phân loại theo Liu (1999)
Theo tác gi Liu (1999), người bị nhiễm AT giun đũa chó có 3 loại
(trích theo [5]):
- Bệnh giun đũa chó nội tạng:
Bệnh AT di chuyển nội tạng chủ yếu ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng
thường gặp là s t kéo dài, ho và khò khè, phế qu n phế viêm, thiếu máu, gan
to, tăng

AT, có huyết thanh chẩn đo n dư ng t nh. Gan to là biểu hiện

thường gặp mặc dù c quan nào cũng có thể bị xâm nhập. Một s trường hợp
có lách to hay nổi hạch, nổi mày đay, n t dưới da [98]. Khò khè là biểu hiện
thường gặp của thể bệnh nội tạng, suyễn nặng kèm tăng
tràn dịch màng phổi tăng


AT trong dịch màng phổi,

suy hô hấp cũng đã được ghi nhận.
Tổn thư ng hệ th n kinh trung ư ng hiếm gặp h n nhưng có những
biến chứng tr m trọng và hậu qu là bệnh nhân bị yếu c , r i loạn c m
giác, co giật, hôn mê. Lâm sàng của bệnh giun đũa chó ở bệnh nhân có tổn
thư ng hệ th n kinh gồm viêm màng não tăng

AT, viêm não, AT xâm

nhiễm nhu mô não, tổn thư ng là một kh i u đ n độc, gây động kinh, viêm
màng nhện, viêm tủy, tổn thư ng cột s ng cổ, mất điều hòa vận động, cứng
cổ, r i loạn tâm th n [44].
Một s trường hợp do AT giun đũa chó gây viêm c , viêm mô dưới
da, tràn dịch màng bụng, viêm dạ dày, bệnh lý dãn c tim, kh i gi u ở tim
gây đột tử. Trường hợp bệnh nhân nặng có thể xâm nhiễm nặng nhiều c
quan như: Gan, l ch, phổi, não. Nhiễm AT giun đũa chó lan t a gặp ở bệnh


18

nhân suy gi m miễn dịch. Bạch c u trong m u tăng 20.000-100.000/mm3,
trong đó

AT chiếm 50,0-80,0%. Một người có BCAT cao kéo dài nhiều

tháng và có tiếp xúc với chó nên nghĩ ngay đến bệnh AT di chuyển nội
tạng (trừ thể ở mắt BCAT không tăng). Globulin tăng h n bình thường 1015 l n, đặc biệt là IgE và IgG. Sinh thiết gan và c c c quan kh c có thể
thấy hình nh viêm hạt với nhiều tế bào gi thượng bì, tế bào khổng lồ,
BCAT bao quanh một vùng hoại tử chứa AT trong 20,0% c c trường hợp.

BCAT, gan to hay các triệu chứng khác mà bệnh AT di chuyển nội tạng
thường gặp, cũng như tiền sử người bệnh có nghịch đất hay ch i với chó con.
c trường hợp bệnh ở m t hiếm, biểu hiện lâm sàng cũng đa dạng, ở
trẻ em biểu hiện lâm sàng có nhiều thể: Viêm bồ đào mạc, bướu hạt ở đ y
m t, chẩn đo n dựa vào thử nghiệm ELISA, ngoài huyết thanh chất thử là
dịch lấy từ phòng trước và thủy tinh thể ở m t, thường dịch ở m t có hiệu giá
cao h n ở huyết thanh. Ðiều trị thành công với Thiabendazol hay
Diethylcarbamazine, đôi khi ph i hợp thêm Steroides, những trường hợp bội
nhiễm ph i sử dụng thêm kháng sinh.
- Bệnh giun đũa chó không điển hình:
Chẩn đo n huyết thanh miễn dịch học giúp phát hiện những bệnh nhân
nhiễm AT giun đũa chó nhưng có triệu chứng không rõ ràng, không xếp loại
được vào hai nhóm trên. Trên thực tế, có nhiều trường hợp có huyết thanh
chẩn đo n dư ng t nh nhưng không có triệu chứng lâm sàng và h u hết có
AT tăng nhẹ.
c triệu chứng riêng lẻ thì đặc thù, nhưng khi gộp lại thì tạo thành một
hội chứng có thể gọi là “Bệnh giun đũa chó không điển hình”. Ở trẻ em, biểu
hiện lâm sàng như: Gan to, đau bụng, ho, r i loạn giấc ngủ, k m ph t triển về
thể lực; đau đ u có liên quan đ ng kể với hiệu gi kh ng thể cao đ i với giun
đũa chó, tăng

AT chỉ gặp trong 50,0-70,0% c c trường hợp.

c triệu

chứng t phổ biến h n bao gồm ăn u ng k m, khò khè, s t và viêm hạch cổ.
Trong vùng dịch, một nghiên cứu ở người lớn cho thấy có hiện tượng
ngứa, nổi mẩn đ , đau bụng, kèm theo dị ứng, tăng

AT, tăng nhẹ đến vừa

huyết thanh học do AT giun đũa chó dư ng t nh. Một bệnh nhân nam, 45 tuổi,
có s t, đau hạ sườn ph i,

AT trong m u tăng cao, siêu âm đ u tiên ph t hiện

một vùng “echo” yếu đ n độc ở thùy ph i của gan, nhiều vùng “echo” đậm ở
ngoại vi. Hút dịch từ c c tổn thư ng này ph t hiện nhiều tinh thể
Leyden và

harcot-

AT. hẩn đo n huyết thanh học với giun đũa chó dư ng t nh rất

mạnh, điều trị lâu dài và liều cao với Albendazole, kết hợp với kh ng sinh cho
kết qu t t. Một bệnh nhân nam, bị r i loạn vận động, cứng g y và r i loạn
tâm th n. Ph n ứng huỳnh quang gi n tiếp dư ng t nh với giun đũa chó. hụp
c t lớp vi t nh ( T-Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) những
tổn thư ng vừa lan t a vừa vòng quanh chất tr ng. hụp hình động mạch cho
thấy t c nghẽn nhiều nh nh của động mạch não giữa. Ðiều trị đặc hiệu chỉ có


21

t c dụng ở giai đoạn đ u, nhưng không hiệu qu ở giai đoạn tiến triển ở hệ
th n kinh trung ư ng. Ðiều trị với thu c ức chế miễn dịch như: Prednisolone
và Azathioprine đưa tới hồi phục từng ph n và củng c bệnh nhân (tr ch theo
Tr n Thị Hồng [16]).
Trong một nghiên cứu hình nh lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giun
đũa chó nội tạng, 40 trẻ em được nghiên cứu hồi cứu từ th ng 2/1982 đến
6/1989.