BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƢU THỊ HOA

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA
TRẺ SƠ SINH VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS
HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga
HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn
Thị Quỳnh Nga, giảng viên bộ môn Nhi, người đã trực tiếp hướng dẫn em
cách thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, cách
giao tiếp với bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, truyền cho em lòng nhiệt tình
trong công việc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em hoàn thành luận văn này.
Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi –
Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho em
những kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn
thành luận văn này.
Em xin được cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS

: Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

ARN

: Acid Ribonucleic

BC

: Bạch cầu

CPAP

: Continuous Positive Airway Pressure
(Thở áp lực dương liên tục)

CRP

: C Reactive Protein

CTM

: Công thức máu

DNA


RSV

: Respiratory Syncytial Virus

SLBC

: Số lượng bạch cầu

TB

: Trung bình

TKMP

: Tràn khí màng phổi

VP

: Viêm phổi

VTKPQ

: Viêm thanh khí phế quản

VTPQ

: Viêm tiểu phế quản

WHO

2.4.3. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 29


2.4.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 29
2.4.5. Các đặc điểm nghiên cứu .............................................................. 35
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 40
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ..................... 40
3.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và xét
nghiệm virus.................................................................................. 42
3.2. Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV bằng khí
dung nước muối ưu trương ................................................................... 48
3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm ......................... 48
3.2.2 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày .................................... 49
3.2.3. So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................ 49
3.2.4. So sánh độ bão hòa oxy qua da SpO2 (%) theo ngày ................... 50
3.2.5. So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da Sp02 % giữa 2 nhóm,
theo ngày ....................................................................................... 51
3.2.6. So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm theo ngày ...................................... 52
3.2.7. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày .................. 52
3.2.8. So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm .................................... 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 54
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV .............. 54
4.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
xét nghiệm virus............................................................................ 57
4.2. Nhận xét tác dụng của khí dung muối ưu trương trong điều trị viêm
phổi sơ sinh có nhiễm RSV................................................................... 65


Bảng 3.3.

Đặc điểm triệu chứng thực thể .................................................... 44

Bảng 3.4.

Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quảxét nghiệm
virus............................................................................................. 45

Bảng 3.5.

Số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu
Lympho, CRP và kết quả xét nghiệm virus ................................ 46

Bảng 3.6.

Biến đổi X - quang và kết quả xét nghiệm virus ........................ 46

Bảng 3.7.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm ............................... 48

Bảng 3.8.

So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................................. 49

Bảng 3.9.

So sánh độ bão hòa oxy qua da giữa 2 nhóm theo ngày............. 50


So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da SpO2 % .............. 51

Biểu đồ 3.8.

So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày ........... 52

Biểu đồ 3.9.

Số ngày nằm viện và liệu pháp khí dung ................................ 53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu tạo của RSV ........................................................................... 8

Hình 2.1.

Vật liệu thu thập bệnh phẩm đường hô hấp trên. ....................... 30

Hình 2.2.

Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên .......................................... 30

Hình 2.3.

Nhận định kết quả Quick test RSV ............................................. 32


chứa các chất dịch, nhày làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất[9]. Do đó
bất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiện
khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quá


2

trình trao đổi khí. Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ
thanh thải niêm mạc có lông mao ở bệnh nhân VTPQ. Do vậy nước muối ưu
trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một biện pháp điều trị.
Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng khí dung Natriclorid 3% có
thể giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện,
cải thiện mức độ bệnh của bệnh nhiđiều trị nội trú [10],[11].
Trong thời gian gần đây, viêm phổi có nhiễm RSV ở lứa tuổi sơ sinh có
xu hướng gia tăng ở Bệnh viện Nhi Trung ương. Do đó để góp phần tìm hiểu
thông tin về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, vai trò của khí dung nước muối
ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi
có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương’’ nhằm 2
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có
nhiễm RSV.

2.

Nhận xét tác dụng của khí dung nước muối ưu trương trong điều trị
viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV.



4

- Phổi
+ Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 5060gram,6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn tăng
gấp 20 lần.
+ Thể tích phổi của trẻ sơ sinh là 65- 67ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần.
+ Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở
người lớn là 600- 700 triệu.
+ Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và
thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên
lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi.
- Màng phổi
+ Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít
vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.
+ Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổi
dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí trong khoang màng phổi dễ
gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được
bao bọc bởi các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần
hoàn trầm trọng.
- Lồng ngực
+ Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có đặc điểm:
 Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang.
 Xương sườn nằm ngang và thẳng với cột sống.
 Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do đó khi trẻ thở lồng ngực ít thay đổi.
+ Khi trẻ lớn và biết đi:
 Các xương sườn chếch xuống
 Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh.




6

hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP
gây tử vong 137200 trẻ sơ sinh chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân
gây tử vong ở trẻ sơ sinh [3].
Tại viện Nhi Trung ương, trong 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong do
viêm phổi sơ sinh là 29,5%[14].
1.1.2.2. Viêm phổi virus[9]
Viêm phổi virus là viêm phổi gây nên bởi nhiễm khuẩn virus tại đường
hô hấp dưới. Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân. Virus xâm nhập gây kích
thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương điển hình
trong viêm phổi là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ đầy các chất dịch,
chất nhày, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp.
- Triệu chứng lâm sàng: khác nhau từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổi
khác nhau giữa từng người. Rất ít có người đầy đủ mọi triệu chứng.
* Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp trên
+ Sốt nhẹ
+ Chán ăn, mệt mỏi
+ Nôn
+ Chảy mũi
+ Đau họng
+ Ho: thường ho khan
*Toàn phát: các dấu hiệu ở đường hô hấp đã rõ ràng, tùy từng mức độ
nặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có các triệu chứng:
+ Sốt
+ Ho nhiều, thường ho khan. Trường hợp nặng có thể bội nhiễm vi
khuẩn có thể khạc đờm xanh, vàng hoặc trắng, đôi khi có máu.
+ Thở nhanh

RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới
có tên là RSV[15],[17],[18].
- RSV chia thành hai type chính A và B. Sự khác biệt về cấu trúc giữa
hai type này chủ yếu ở glycoprotein G[16],[19].


8

- RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không
gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả
năng nhân lên trong phôi gà. RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0 [15].

Hình 1.1. Cấu tạo của RSV
(Nguồn: The Massachusetts Medical Society. Hall CB. Respiratory syncytial
virus and parainfluenza virus. N Engl J Med. 2001;344:1917-1928) [20].
1.2.2. Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp
1.2.2.1. Dịch tễhọc
- Tình hìnhchung:
RSV phân bố khắp nơi trên thế giới và gây dịch hàng năm. Tần suất,
mức độ nặng, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn RSV có thể thay đổi từng năm và
tùy nơi nghiên cứu.
Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy ra vào mỗi mùa đông và kéo dài khoảng 45 tháng. Ngoài ra nhiễm khuẩn do RSV cũng xảy ra rải rác trong năm.
Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV ít rõ ràng hơn. Nhiễm khuẩn do RSV xảy ra
quanh năm nhưng thường tăng vào mùa mưa.
Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp nhiễm trùng
đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi,
với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải nhập viện


9


2-1% (1,6-2,2)

2-1% (1,3-3,4)

-Tính chất theomùa
RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa.
Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi. Mức độ nặng của
mùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnh
không thể dự đoán chính xác được.


10

RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch
hàng năm. Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng
4 đến 5 tháng. Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác. Ở Bắc bán
cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh
điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6. Ở vùng nhiệt
đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng.
Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước
có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trong
một thời gian dài và có thể gặp quanh năm [24],[21].
1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàngcủa nhiễm RSV
Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hô
hấp trên như ho, chảy mũi đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu là
viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ. Nhiễm RSV
xảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp
và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần[16],[19].
Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái bằng

bệnh lý đường hô hấp dưới cao hơn. Ngoài ra, độ nặng của bệnh ở trẻ lứa tuổi
tiền học đường là đáng kể, với 2/3 trẻ có biểu hiện khò khè và 3/4 trẻ có biểu
hiện thở gắng sức.
Nhiễm RSV thường khởi phát bằng triệu chứng bệnh đường hô hấp trên
với chảy mũi và ho. Khàn tiếng và viêm thanh quản là biểu hiện không thường
gặp. Sốt nhẹ, kéo dài 2-4 ngày thường xảy ra ở hầu hết trẻ nhỏ trong giai đoạn
sớm của bệnh.
Mức độ và thời gian sốt không liên quan với mức độ nặng của bệnh và
thường không có khi đã có tổn thương đường hô hấp dưới và khi nhập viện.
Cùng với tiến triển tổn thương đường hô hấp dưới, ho có thể trở nên nổi bật
và có đờm, kèm theo thở nhanh, khó thở, co kéo cơ liên sườn. Trong VTPQ,
có thể có cả tắc nghẽn thì hít vào lẫn thì thởra.
X-quang chủ yếu biểu hiện của nhiễm virus là thâm nhiễm
kẽ[1],[9],[26]. Tuy nhiên, khoảng 20-35% trẻ nhiễm RSV có hình ảnh thâm
nhiễm nhu mô và dễ nhầm với VP do vi khuẩn. Hiếm khi có tràn dịch màng


12

phổi [20].
- Nhiễm RSV ở bệnh nhân có yếu tố nguycơ
Các yếu tố nguy cơ nhiễm RSV nặng thường gặp nhất là: trẻ trai, điều
kiện sống chật chội, mức kinh tế xã hội thấp, tiếp xúc với trẻ nhỏ khác ở nhà
hay nơi chăm sóc ban ngày, tiếp xúc với khói thuốc lá, không bú sữa mẹ.
Hai yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của nhập viện khi nhiễm
RSV là sinh non và tuổi nhỏ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu sau sinh.
Riêng trong VTPQ, VP do RSV, hai nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất là:
1. Lứa tuổi nhỏ hơn 3 thángtuổi.
2. Có bệnh nền phối hợp: bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, dị tật

Theo Greenough (2009), tỷ lệ tử vong tăng 20 lần ở trẻ có tuổi thai dưới 32
tuần, tăng 30 lần ở trẻ sinh rất nhẹ cân, tỷ lệ tử vong là 8,6% ở trẻ có bệnh nền [32].
Theo Halasa N (2015), tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi nhiễm RSV là 0,5% [33].
1.2.2.5. Con đường lan truyền của RSV
Sự lây nhiễm RSV phụ thuộc vào:
- Hàm lượng virus trong các chấttiết.
- Thời gian sống sót của virus trong các chấttiết.
- Liều nhiễm khuẩn tối thiểu ởngười
- Tính nhạy cảm tương đối của đường nhiễm khuẩn có thể (mũi, mắt, miệng).
Hàm lượng virus trong dịch tiết của trẻ thay đổi tùy theo tuổi, mức độ nặng
của bệnh. Theo Hall, trẻ nhập viện vì NKHHD do RSV thải một lượng lớn virus
trong dịch tiết mũi. Trẻ nhỏ tiết một lượng virus rất lớn vào trong dịch tiết mũi,
thường trên 107/ml, nồng độ này chỉ giảm chậm sau nhiều ngày.
Ảnh hưởng của nhiệt độ trên sự sống sót của RSV trong dịch tiết mũi
được Hall đánh giá bằng cách xác định đồng thời hàm lượng virus lấy từ dịch
tiết mũi của trẻ cho vào các hộp petri ở nhiệt độ 230C và 370C. Ở nhiệt độ
370C, hàm lượng virus giảm nhanh hơn.
Mặc dù RSV bị bất hoạt nhanh chóng trong những bụi khí nhỏ, nhưng


14

chúng có thể tồn tại trên những bề mặt không có lỗ đến khoảng 6 giờ, trên
găng tay cao su đến 1g30ph, trên áo choàng vải, trên giấy 30-45 phút, và trên
da đến 20 phút (Hall và cộng sự,1980; Hall,1981). RSV có thể cấy được trên
bàn tay đến 25 phút sau khi tiếp xúc với bề mặt nhiễm bẩn[34].
RSV có thể lây truyền bởi 1 trong 3 cơ chế sau:
- Lây truyền qua đường không khí bằng các bụi khí có kích thước nhỏ
(đường kính dưới 10µm), thường tạo ra khi ho, hắt hơi tới khoảng cách có thể
đến trên 1,8 mét. Còn có thể lây truyền qua đường này trong trường hợp có

 Phân lậpvirus
Đây là phương pháp kinh điển để chẩn đoán nhưng cần nhiều thời gian
và khó thực hiện.
Độ nhạy cảm của xét nghiệm phân lập virus phụ thuộc nhiều vào tính
nhạy cảm của dòng tế bào, khả năng chuyên môn của phòng thí nghiệm, chất
lượng và thao tác bệnh phẩm.
Có thể âm tính giả liên quan đến yếu tố kỹ thuật hoặc do virút không bền
nhiệt hoặc do hiện diện của yếu tố ức chế tăng trưởng virus trong mẫu canh cấy.
 Huyết thanh chẩnđoán
Đây là phương pháp chẩn đoán cổ điển bằng cách so sánh lượng KT kháng
RSV trong 2 mẫu bệnh phẩm lấy cách nhau 10-15 ngày. Huyết thanh chẩn đoán
thường dựa trên thử nghiệm miễn dịch men và thử nghiệm trung hòa.
Huyết thanh chẩn đoán cần phải mất nhiều thời gian để có kết quả.
Phương pháp này ít hữu dụng trên lâm sàng và có hạn chế là khó giải
thích được kết quả khi có sự hiện diện của KT mẹ truyền sang. Ngoài ra, trẻ
nhỏ, người lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không tạo đủ nồng
độ KT cần thiết để có thể phát hiệnđược.
Do vậy, huyết thanh chẩn đoán dùng để nghiên cứu dịch tễ hơn là cho
mục tiêu điều trị và hiện nay không được khuyến cáo áp dụng rộngrãi.
 Miễn dịch huỳnhquang
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hay gián tiếp đều nhạy cảm
(93-98%) và đặc hiệu (92-97%) nhưng vẫn cần nhiều giờ để thực hiện và cần