BỘ Y TỂ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số : CK 62 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS Hà Văn Thúy

HÀ NỘI - 2018




MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh viện 3
1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ....................... 3
1.1.2 Kê đơn tốt ............................................................................................. 3
1.1.3 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam .............................................. 5
1.1.4 Sai sót trong kê đơn .............................................................................. 7
1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc ............................................................................ 9
1.3 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay............................................................. 11
1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới ................................................ 11
1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam ............................................... 14
1.4 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh và thực trạng kê đơn thuốc
tại bệnh viện .................................................................................................... 19
1.4.1 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh ................................ 19
1.4.2 Vài nét về khoa Dược ......................................................................... 22
1.4.3 Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện ............................................... 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 26
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 26
2.2.1 Xác định biến số NC........................................................................... 26
2.2.2.Mô hình thiết kế NC........................................................................... 30
2.2.3.Mẫu nghiên cứu.................................................................................. 32
2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 33
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................ 33


PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADR

Tiếng Anh
Adverse Drug Reaction

Tiếng Việt
Phản ứng có hại của thuốc

ATC

Giải phẫu, điều trị, hóa học

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK TPV
BYT

Bệnh viện Đa khoa Thành phố
Vinh
Bộ Y tế

DMTBV



HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

HSCC

Hồi sức cấp cứu

ICD

Mã bệnh quốc tế

INN

International
Noproprietary Name

Tên chung quốc tế

KCB

Khám chữa bệnh

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

KHTH



USD

United State Dollar

Đô la Mỹ

VEN

V-Vitaldrugs;E-Essential
drugs; N-Non-Essential
drugs

Thuốc tối cần; thuốc thiết yếu;
thuốc không thiết yếu

VNĐ

Việt Nam đồng

VT-TTBYT

Vật tư- trang thiết bị t tế

WHO

World Health
Organization

Tổ chức y tế thế giới



Bảng 3.25 Phân nhóm kháng sinh ................................................................... 52
Bảng 3.26 Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA ............................. 53
Bảng 3.27 Phác đồ sử dụng kháng sinh trong HSBA ..................................... 54
Bảng 3.28 Tần suất sử dụng phác đồ kháng sinh ............................................ 54
Bảng 3.29 Các kiểu phối hợp kháng sinh ....................................................... 55
Bảng 3.30 Tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh dấu (*) ...................................... 59
Bảng 3.31 Các chẩn đoán khi sử dụng kháng sinh dấu (*) ............................. 60
Bảng 3.32 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp được chỉ định trong
HSBA ............................................................................................ 63
Bảng 3.33 Các liệu pháp điều trị tăng huyết áp .............................................. 64
Bảng 3.34 Phác đồ đơn trị liệu ........................................................................ 65
Bảng 3.35 Phác đồ đa trị liệu .......................................................................... 66
Bảng 3.36 Tỷ lệ tương tác thuốc trong HSBA ................................................ 67


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Mô hình tổ chức của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh ............. 21
Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược ................................................................ 23
Hình 2.3 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ........................................................... 31
Hình 3.4 Biểu đồ về số hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc nội, thuốc ngoại ... 45
Hình 3.5 Biểu đồ về hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc generic và thuốc
biệt dược gốc ................................................................................... 46
Hình 3.6 Biểu đồ số lượt kê thuốc kháng sinh ................................................ 53
Hình 3.7 Biểu đồ về tỷ lệ phối hợp kháng sinh............................................... 55
Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ về phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ........................... 64


ĐẶT VẤN ĐỀ

bước cải thiện tình hình kê đơn trên toàn cầu thông qua ban hành và áp dụng
"Thực hành kê đơn tốt" (Good Prescription Practice). Nhìn chung "Thực hành
kê đơn tốt" khuyến khích các thầy thuốc tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau
đây khi kê đơn thuốc:
- Phải kê đơn bằng bút mực. Tên thuốc chính xác, chữ viết rõ ràng, dễ
đọc, không viết tắt. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ thông tin, có thể
sử dụng các mẫu đơn thuốc trong máy tính khi kê đơn.
- Chỉ ký tên trên đơn thuốc sau khi đã hoàn tất việc kê đơn. Thầy thuốc
không bao giờ được ký khống trên đơn thuốc còn để trống.
- Cần ghi chính xác tên thuốc, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ thuốc.
3


Số lượng thuốc phải được ghi rõ ràng, chính xác.
- Phải hướng dẫn đầy đủ cách dùng cho từng thuốc ghi trong đơn.
- Tránh viết tay bổ sung vào các đơn thuốc kê bằng máy tính.
- Phải ký tên xác nhận mọi thay đổi, sửa đổi bổ sung trên đơn thuốc.
- Trong điều kiện công nghệ truyền thông và công nghệ thông tin phát
triển, trên đơn thuốc nên có số điện thoại và địa chỉ e-mail (nếu có) để bệnh
nhân và dược sĩ bán thuốc có thể liên hệ khi cần.
Để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải
tuân thủ theo quy trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:
• Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan
sát kỹ lưỡng của bác sỹ, sự mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh,
X- quang, kết quả xét nghiệm vàcác thăm khám khác.
• Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị.
Việc xác định mục tiêu điều trị giúp bác sỹ tập trung vào mục tiêu điều
trị, tránh việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh lý của
bệnh nhân.

hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay
đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn
tới hậu quả bất lợi cho người dùng. Trong trường hợp kết hợp hai thuốc để
làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng
thuốc đơn lẻ[9].
1.1.3 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam
Đối với quá trình chẩn đoán, kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú
được qui định trong Thông tư 23/2011/TT-BYT[4]. Theo Thông tư này việc
chẩn đoán kê đơn thuốc cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:
- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử
dị ứng, liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong

5


vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án
(giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc
ngừng sử dụng thuốc.
- Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm:
Bác sỹ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền, hộ sinh. Các yêu cầu bảo đảm khi
chỉ định thuốc: phải phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; tình trạng bệnh
lý và cơ địa người bệnh; tuổi và cân nặng; hướng dẫn điều trị (nếu có) và
không lạm dụng thuốc. Người kê đơn phải luôn cập nhật thông tin về các loại
thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị phù hợp
với từng bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn.
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Nội dung chỉ định thuốc
bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng
thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng
thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm.
Ngoài ra, thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của
thuốc cho điều dưỡng chăm sóc và người bệnh (gia đình người bệnh). Cuối
cùng, người kê đơn phải thường xuyên theo dõi tình trạng sức khỏe bệnh nhân
trong quá trình điều trị để kịp thời xử lý các tác dụng không mong muốn có
thể xảy ra[4].
1.1.4 Sai sót trong kê đơn
Sai sót trong kê đơn thường gặp là chọn thuốc không hợp lý, kê đơn
không phù hợp, không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ,
hàm lượng, số lần dùng thuốc, đường dùng và hướng dẫn sử dụng), kê đơn
thiếu hoặc thừa thuốc, lỗi viết đơn thuốc bao gồm cả chữ viết khó đọc [40].
Từ tổng quan một số nghiên cứu, có thể tóm tắt một số sai sót trong kê
đơn như sau:
7


Bảng 1.1 Tóm tắt các sai sót trong kê đơn
Tên sai sót

Nội dung sai sót

Ví dụ

Sai tên gọi
(nomenclature)

Tên thuốc nghe giống nhau.

Atrovent

bắp cho trường hợp viêm
họng.

Sai dạng bào
chế

Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng
quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc.
- Đúng mẫu đơn quy định
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả.
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh.
- Liều hợp lý.
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc.
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc
hỗn hợp nhiều thành phần.
8


Trên thực tế, có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng
thuốc. Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh;
người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng
dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn. Sử dụng
thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc,
khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại;
tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng.
Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật hợp lý
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản
ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại
của thuốc có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý.
Các chỉ số về sử dụng kháng sinh
Dựa theo quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” đã đưa ra các tiêu
chí đánh giá về sử dụng kháng sinh[5]:
- Số

lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.

10


- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.

thuốc không đúng [42].
Thiếu tiếp cận thuốc và liều lượng không thích hợp dẫn đến tình trạng
bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, đặc biệt đối với các bệnh nhiễm trùng ở trẻ
em và bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, chứng động kinh và
rối loạn tâm thần. Việc sử dụng không hợp lý và lạm dụng thuốc quá mức
vượt quá khả năng thanh toán của bệnh nhân không chỉ dẫn đến hiệu quả của
thuốc trên bệnh nhân kém mà còn làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc. Hơn
nữa, việc sử dụng quá mức các thuốc kháng sinh có thể dẫn đến sự gia tăng
kháng kháng sinh và việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền
bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác. Cuối cùng, sử
dụng không hợp lý các loại thuốc có thể khuyến khích các nhu cầu không
thích hợp của bệnh nhân dẫn đến giảm khả năng tiếp cận và tỷ lệ chăm sóc do
thiếu thuốc và giảm sự tin tưởng của bệnh nhân vào hệ thống y tế[42].
Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie
Referral ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình
trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ %
thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp
hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên
generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100%. Tỷ
lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của
WHO (20,0% –26,8%). Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá
trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%). Các kháng sinh được kê đơn
nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%). Qua các chỉ số
nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO. Vì vậy
cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [31].
Nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia
trên 1.290 đơn thuốc trong vòng 2 năm từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12
12



dụng kháng sinh chính là một trong những yếu tố dẫn đến gia tăng kháng
kháng sinh trên thế giới. Bên cạnh đó còn có các yếu tố khác như việc sử
dụng kháng sinh không đúng liều, không đúng khoảng thời gian điều trị...
Theo một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng
kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì
ngừng (có sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6%
khi không có sự giám sát của bác sỹ. Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có
tới 22% số người sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử
dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng
trên 5 ngày [32]. Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng
phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can
thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế
giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng
sinh là “Đào tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng”. Điều
này chứng tỏ việc đào tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và
dược sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [43].
1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
1.3.2.1

Thực hiện qui định về kê đơn thuốc nội trú
Hiện nay nhờ ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm

sai sót trong việc thực hiện các qui định về kê đơn thuốc như ghi thông tin
người bệnh như tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng…. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi hồ sơ bệnh án bằng tay nên vẫn còn
sai sót như ở Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An có 1,5% bệnh án
không ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân; 1,3% không
ghi rõ lý do khi thay thuốc hay thêm thuốc; 3,3% không ghi đúng trình tự
đường dùng; 32,2% bệnh án viết tắt, ký hiệu để chẩn đoán bệnh; chỉ 46,8%
ghi rõ thời điểm dùng thuốc[11]. Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa có 2,5% hồ sơ