BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA
BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ
KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM
Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (QTSK)
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ................................................................................................. 7
2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT............................................................. 7
2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT ........................................................................... 7
2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe......................................................................... 10


2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe ....................................................... 11
2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế ........................................................................................ 12
2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT .............................. 13
2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ................................................................ 13
2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT ........................................................... 14
Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) ...... 15
2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................... 15
2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT ............................................. 18
2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. ......................................................... 19
2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. ........................................................... 19
2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế............................................................................................................................ 21
2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế ................................................................................ 27
2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. ......................................................................... 27
2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước ...................................................................... 29
2.4 Khung phân tích ................................................................................................................ 31
CHƯƠNG 3 ............................................................................................................................. 33
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 33
3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu ......................................... 33
3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế ..................................................... 33
3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 ............................................................ 34


3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032..................................................... 35

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội......................................... 68
5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh ........................................................................... 69
5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh ............................................................ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT: Bảo hiểm y tế
BHXH: Bảo hiểm xã hội
BV: Bệnh viện
CSSK: Chăm sóc sức khỏe
CP: Chi phí
KCB: Khám chữa bệnh
WHO: Tổ chức y tế thế giới
PTTT: Phương thức thanh toán


DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
Các bảng
Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ năm 20102014
Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ năm 20102014
Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng.
Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT.
Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm.
Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 20122013-2014
Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh

mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế (BHYT) ở
nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục
tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Việt Nam cũng là một nước
tiến hành đổi mới mạnh mẽ chính sách về y tế như tài chính y tế, thực hiện lộ trình
BHYT toàn dân hướng tới năm 2020 phấn đấu đạt tỷ lệ trên 90% dân số tham gia
BHYT. Trong thời gian qua, với những cố gắng không ngừng, công tác chăm sóc sức
khỏe nhân dân tại Việt Nam đã đạt được nhiều thành quả đáng khích lệ. Mạng lưới y
tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước. Chính phủ cũng đã có những cam
kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT
cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn
mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên. Đây được đánh giá là
một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối
tượng dễ bị tổn thương trong xã hội. Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực,
đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình triển khai
thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng
tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ
BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp
dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ.
Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng
12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi. Đến tháng


2

12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng
năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Hàn Quốc đã kiên
trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989).
Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui
định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm. Đẩy mạnh ứng dụng
công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc

cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1%
thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp
50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập,
trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước
hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu
cầu chăm sóc BHYT. Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ
sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn.
Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý.
Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần đảm bảo
an

sinh

xã

hội

của

Nhật

Bản

(Nguồn:

diễn đàn cấp cao BHYT
toàn dân).

1.2 Bối cảnh nghiên cứu
Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã

phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo
hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ
quản lý và lợi cho ba bên.
Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như:
-

Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH

là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa
bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT. Ngược lại thì phương thức thanh
toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát
được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám
chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia
BHYT, người bệnh bị thiệt thòi.
-

Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận

lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không
hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép
tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi


5

áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể
kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy
định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng
quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh
tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh

Do sử dụng dữ liệu thứ cấp được cung cấp bởi cơ quan BHXH TP Hồ Chí
Minh nên học viên chọn dữ liệu của 2 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh như
bệnh viện Nguyễn Trãi, bệnh viện quận Phú Nhuận. Lý do chọn hai bệnh viện trên là
theo sự phân cấp của bệnh viện và loại hình bệnh viện, mỗi bệnh viện là đại diện cho
một tuyến cơ sở như bệnh viện Nguyễn Trãi đại diện cho tuyến tỉnh/thành phố, bệnh
viện quận Phú Nhuận đại diện cho tuyến huyện; và cả hai đại diện cho bệnh viện công
lập. Như vậy giúp cho việc đánh giá, áp dụng các phương thức thanh toán được tương
đối chính xác.
Nghiên cứu này sử dụng số liệu trong các báo cáo của Phòng giám định BHYT
của văn phòng BHXH TP. Hồ Chí Minh từ chương trình phần mềm SMS của cơ quan
BHXH TP.Hồ Chí Minh dữ liệu lấy qua các năm từ 2012-2014.
b. Đối tượng và thời gian nghiên cứu
Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với
bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHYT.

1.5 Bố cục luận văn
Ngoài phần chương I giới thiệu, danh mục tài liệu tham khảo, đề tài gồm có
các chương:
Chương 2: Tổng quan lý thuyết về BHYT và các phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT.
Chương 3: Thực trạng của các phương thức thanh toán chi phí KCB tại Việt Nam
Chương 4: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT.
Chương 5: Đề xuất giải pháp và Kết luận


7

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

phương án chữa trị. Dù cho những nghiên cứu y tế có thể chỉ ra tính hiệu quả trung
bình của một phương án chữa trị trong những điều kiện nhất định, nhưng nói cho
cùng, nó không thể mô tả liệu một phương án chữa trị có thể hiệu quả cho một cá
nhân cụ thể trong một điều kiện cụ thể (Arrow, 1963).
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ TRONG LĨNH VỰC KINH TẾ
SỨC KHỎE
a) Phương pháp Phân tích lợi ích-chi phí (Cost-benefit analysis:CBA)
Vào năm 1950, một tiểu bang thuộc quốc hội Mỹ đã khuyến cáo các nước
dùng tỷ số lợi ích và chi phí để so sánh các dự án. Việc ra đời Medicare và Medicaid
vào năm 1965 đã làm cho các nhà kinh tế tập trung nhiều vào phương pháp CBA, đó
là bối cảnh của sự ra đời phương pháp CBA (Võ Tất Thắng, 04/2016).
CBA đo lường lợi ích và chi phí của các dự án bằng tiền điều này yêu cầu
chúng ta phải quy thành tiền giá của những cải thiện về mặt sức khỏe và phúc lợi.
Những thách thức này dẫn đến sự phát triển những ý tưởng mới và các nhà phân tích
sức khỏe dùng một thuật ngữ chung là đánh giá kinh tế (economic evaluation) để đại
diện cho toàn bộ các công cụ đánh giá.
* Nguyên tắc cơ bản: Trong phạm vi của kinh tế học sức khỏe, tranh cãi nảy
sinh ở các chương trình tiêm chủng, giám sát bằng sáng chế phát minh, hoặc cấy ghép
tim thường bao gồm nhiều vấn đề và chỉ trích mà tư duy theo lợi ích- chi phí đề cập
đến. Phương pháp CBA dựa trên tiền đề rằng một dự án hay một chính sách sẽ cải
thiện phúc lợi xã hội nếu lợi ích đi cùng với nó lớn hơn chi phí. Chúng ta phải tính
toán không chỉ những lợi ích và chi phí có liên quan trực tiếp đến dự án mà còn tính


9

luôn những lợi ích và chi phí gián tiếp thông qua ngoại tác (externalities) hay tác động
bên thứ 3 (Võ Tất Thắng, 04/2016).
*Đo lường chi phí: Như trong lý thuyết kinh tế chuẩn, chi phí được đo lường
bằng chi phí cơ hội. Điểm khác biệt phổ biến giữa việc đánh giá dự án công và tư là

chúng thực sự xảy ra. Do đó với những sự kiện không thể tiên đoán được và đi kèm
là một mức độ rủi ro đáng kể nên hầu hết mọi người nhìn chung không thích rủi ro
và sẵn lòng chi trả mộ số tiền để né tránh (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Chi tiêu cho y tế hay những khoản mất mát trong sức khỏe là yếu tố quyết định
đến việc mua bảo hiểm y tế, khi việc chi tiêu cho y tế tăng lên để giảm thiểu chi tiêu
cho y tế hay để được chi trả một khoản cho sức khỏe thì người tiêu dùng phải tham
gia BHYT nhằm né tránh rủi ro trong lĩnh vực sức khỏe.
Tổ chức bảo hiểm y tế với hoạt động trên quy mô lớn, cơ quan bảo hiểm trải
đều rủi ro cho nhiều người tiêu dùng sao cho, về trung bình, tổng số phí bảo hiểm thu
được ít nhất đủ bù đắp cho tổng chi phí phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Bảo hiểm thanh toán bằng cách chỉ trả chi phí y tế tạo ra với rủi ro đạo đức
hiệu quả lẫn không hiệu quả. Cầu bảo hiểm y tế thực sự phản ánh một hàm cầu phái
sinh bởi giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy
trì và cải thiện chất lượng, số lượng cuộc sống. Vì vậy, bảo hiểm y tế mang lại giá trị
cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng nhận thức của họ đối với dịch
vụ y tế.
Mức giá dịch vụ y tế cao có thể khuyến khích sự hiệu quả thông qua việc hạn
chế tiêu dùng dịch vụ y tế và ngăn cản rủi ro đạo đức (không hiệu quả).


11

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe
Tính hiệu quả: Một trạng thái của nền kinh tế được cho là có hiệu quả kinh tế
khi tại đó các bên không thể có thêm lợi ích ròng (tức lợi ích vẫn còn lớn hơn chi phí)
hoặc trạng thái giao dịch mà tại đó, nếu một bên có thêm lợi ích thì bên còn lại sẽ
phải mất đi một phần lợi ích tương đương (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Phân tích kinh tế thường sử dụng phân tích cung cầu trong thị trường cạnh
tranh để xác định trạng thái mà tại đó nguồn lực được phân bổ một cách hiệu quả
nhất.

(người mua BHYT) lại biết nhiều hơn người bán bảo hiểm về tình trạng sức khỏe
cũng như thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe của chính họ (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Vai trò của ngoại tác: Ngoại tác có mặt ở khắp nơi trong thị trường sức khỏe,
một ngoại tác quan trọng xảy ra khi những người tham gia thị trường cực kỳ lo ngại
về mức độ chăm sóc y tế của những người khác chứ không chỉ của riêng họ. Rất khó
để tính toán về ngoại tác (Võ Tất Thắng, 04/2016).
2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm là biện pháp chia sẽ rủi ro của một người hay một ít người cho cả
cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong
cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp
thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.


13

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí y tế giữa
các cá nhân. Các tổ chức bảo hiểm ước lượng các rủi ro của dịch vụ chăm sóc sức
khỏe và chi phí y tế có thể phát triển thành một quỹ tài chính dựa vào phí bảo hiểm
hoặc biên chế thuế hàng tháng, để đảm bảo rằng tiền luôn có để trả cho các quyền lợi
chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam số 46/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm
được thực hiện trong lĩnh vực CSSK nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ
chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau bệnh tật. BHYT
nhà nước mang tính cộng đồng xã hội, không kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.
2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT
2.1.5.1 Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT là sức khỏe của con người, bất kỳ ai có sức khỏe
và có nhu cầu bảo vệ sức khỏe cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối
tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của
mình hoặc một người đại diện cho tập thể, một cơ quan,… đứng ra ký kết hợp đồng

khámchữa bệnh cho đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.Hoạt động theo phương châm “trả
đúng- đủ- kịp thời theo quy định” thực hiện thu phí báo hiểm, xây dựng, xác định
phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp
dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.
Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở KCB, bao gồm phòng mạch của các bác sĩ,
phòng khám đa khoa hay chuyên khoa, bệnh viện theo các tuyến khác nhau. Cơ sở
KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT
cho người bệnh có thẻ BHYT. Áp lực lớn đối với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là nỗi
lo vượt trần và khung giá trần thanh toán viện phí chưa hợp lý. Cơ quan BHYT có
trách nhiệm chi trả cho các cơ sở này một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của các
bệnh nhân. Việc lựa chọn phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan BH và cơ sở KCB


15

là một vần đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi thực tế của
người tham gia BHYT khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với
cộng đồng.
Người mua BHYT – Bệnh
nhân

Cung cấp dịch vụ y tế

Người cung cấp –cơ sở
KCB

Chi tiêu bằng tiền
điều tiết
Chính phủ, cơ quan
quản lý nhà nước