BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ Y TẾ

PHAN THỊ NGHĨA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC DẤU HIỆU SỚM
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VỚI TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

HUẾ - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ Y TẾ

PHAN THỊ NGHĨA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC DẤU HIỆU SỚM
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VỚI TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ


nội trú đã tận tình động viên, giúp đỡ cho tôi để
hoàn thành luận văn.
Thư viện trường Đại học Y Dược Huế, đã giúp
đỡ nhiều tài liệu và thông tin quý giá.
Xin chân thành cám ơn quý bệnh nhân đã đồng
ý tham gia nghiên cứu của chúng tôi.
Một phần không nhỏ của thành công luận văn
là nhờ sự giúp đỡ, động viên của cha mẹ, anh chị
em, bạn bè gần xa đã sẵn sàng tạo mọi điều kiện
thuận lợi, dành cho tôi sự ủng hộ nhiệt tình trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Xin gửi đến tất cả mọi người với lòng biết ơn vô
hạn.


Huế, ngày 15 tháng 9 năm 2018
Phan Thị Nghĩa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, có gì sai sót tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả Luận văn

Phan Thị Nghĩa


KÍ HIỆU VIẾT TẮT


NIHSS vv

NIHSS lúc vào viện

NMN

Nhồi máu não

OR

Odds ratio
Tỷ suất chênh

SD

Standard deviation
Độ lệch chuẩn

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

THA

Tăng huyết áp

Bảng 3.18: Phân bố theo vùng cấp máu của các động mạch não
Bảng 3.19: Tuổi và kết cục chức năng
Bảng 3.20: Giới và kết cục chức năng
Bảng 3.21: Thời gian vào viện và kết cục chức năng
Bảng 3.22: Tình trạng tăng huyết áp và kết cục chức năng
Bảng 3.23: Tình trạng rung nhĩ và kết cục chức năng
Bảng 3.24: Liên quan giữa Glasgow và kết cục chức năng
Bảng 3.25: Liên quan giữa NIHSS và kết cục chức năng
Bảng 3.26: Các yếu tố liên quan đến kết cục chức năng sau 14 ngày và 90 ngày
Bảng 3.27: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết cục chức năng sau
14 ngày
Bảng 3.28: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết cục chức năng sau
90 ngày
Bảng 3.29: Các yếu tố hình ảnh học liên quan đến kết cục chức năng sau 14 ngày


Bảng 3.30: Các yếu tố hình ảnh học liên quan đến kết cục chức năng sau 90 ngày
Bảng 3.31: Yếu tố tiên lượng kết cục chức năng sau 14 ngày
Bảng 3.32: Yếu tố tiên lượng kết cục chức năng sau 90 ngày


DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian vào viện
Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm NIHSS sau 14 ngày
Biểu đồ 3.4: Mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh

DANH SÁCH CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vùng cấp máu của những mạch não chính 1
Hình 1.2: Vòng tuần hoàn của ĐM não (Willis)

Chương 2............................................................................................................ 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh...................................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................24
2.2.2. Cách chọn mẫu..............................................................................................................24
2.2.3. Các biến nghiên cứu......................................................................................................24
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................................................29
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................................................30


Chương 3............................................................................................................ 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.....................................................................32
3.1.1. Phân nhóm đối tượng nghiên cứu................................................................................32
3.1.2. Phân bố theo giới..........................................................................................................32
3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................................................32
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU................................................................34
3.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu.........................34
3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp...............................................................................................35
3.2.3. Tình trạng rung nhĩ........................................................................................................36
3.2.4. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện..................................36
3.2.5. Độ nặng của nhồi máu não theo thang điểm NIHSS lúc vào viện................................37
3.2.6. Mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh....................................................39
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO..................................................................39
3.3.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc chụp cắt lớp vi tính sọ não...................................40
3.3.2. Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não............................................................................40
3.3.3. Phân bố vị trí tổn thương nhồi máu não......................................................................41

4.3.2. Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não............................................................................59
4.3.3. Phân bố vị trí tổn thương nhồi máu não......................................................................60
4.4. CÁC YẾU TỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG....................................61
4.4.1. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến kết cục phục hồi chức năng..................................62
4.4.2. Các yếu tố hình ảnh học có liên quan đến kết cục phục hồi chức năng......................64
4.5. CÁC YẾU TỐ CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU 14 NGÀY VÀ
90 NGÀY........................................................................................................................................65
4.5.1. Kết cục phục hồi chức năng sau 14 ngày......................................................................65

KẾT LUẬN........................................................................................................70
1. Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp.........................................................................................................71
1.1. Các đặc điểm lâm sàng.........................................................................................................71
1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.............................................................................................71

2. Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên cắt lớp vi tính sọ não và một số biến
lâm sàng với tiên lượng nhồi máu não cấp tại thời điểm 14 ngày hoặc lúc ra viện
và 3 tháng sau khởi bệnh bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh.............................71
2.1. Kết cục phục hồi chức năng sau 14 ngày.............................................................................71
2.2. Kết cục phục hồi chức năng sau 90 ngày.............................................................................72

KIẾN NGHỊ.......................................................................................................73
PHỤ LỤC...........................................................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị
nhưng tai biến mạch máu não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết do tính phổ biến, tỷ lệ

máu não cấp là hết sức quan trọng. Nó giúp người thầy thuốc có thái độ đúng và lựa
chọn những biện pháp can thiệp phù hợp để đem lại những hiệu quả tốt nhất cho
bệnh nhân, có những thông tin để tư vấn hữu ích cho bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nhồi máu não là mối quan tâm của nhiều
công trình nghiên cứu trong và ngoài nước. Nhiều nghiên cứu nước ngoài đã chứng
minh các dấu hiệu sớm trên cắt lớp vi tính sọ não có liên quan đến kết cục xấu của
bệnh nhân nhồi máu não , , . Ở nước ta cũng có nhiều nghiên cứu về các yếu tố tiên
lượng nhồi máu não nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về các dấu hiệu sớm
của nhồi máu não trên cắt lớp vi tính sọ não cũng như mối liên quan của chúng với
kết cục của bệnh nhân nhồi máu não , , .
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên chụp cắt lớp vi tính sọ não với
tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở
bệnh nhân nhồi máu não cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên cắt lớp vi tính sọ não và
một số biến lâm sàng với tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp tại thời điểm 14
ngày hoặc lúc ra viện và 3 tháng sau khởi bệnh bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
Não được tưới máu bởi hai hệ thống mạch: hệ thống động mạch (ĐM) cảnh
trong và hệ thống ĐM sống nền .
Hai ĐM đốt sống sau khi qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ thì hợp lại ở trước
rãnh nền của cầu não thành ĐM nền. Sau khi cho các nhánh vào cầu não và tiểu
não, ĐM nền chia hai ngành cùng là hai ĐM não sau. Còn ĐM cảnh trong sau khi

Vùng thùy đảo
Nhánh xuyên ĐM não giữa
Nhánh xuyên ĐM thông
sau
Hình 1.1: Vùng cấp máu của những mạch não chính 1 .

Hình 1.2: Vòng tuần hoàn của ĐM não (Willis) .


5
Đầu nhân
đuôi

ĐM não
trước

Chi trước
bao trong

Nhánh sâu ĐM
não trước
Đoạn trước ĐM
não giữa

Bèo sẫm

Nhánh sâu ĐM
não giữa

Cầu nhạt

kéo dài ≥ 24 giờ hoặc đến khi chết và những nguyên nhân khác được loại trừ .


6
Trong khi đó, cơn thiếu máu não thoáng qua là một rối loạn chức năng thần
kinh gây ra bởi thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc võng mạc khu trú mà không có
nhồi máu cấp.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Nhóm không thay đổi được
- Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận TBMMN tăng
dần theo tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở đi.
- Gần như nam giới bị TBMMN nhiều hơn phái nữ từ 1,5 đến 2 lần.
- Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng .
- Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ não cao hơn người da vàng và
người da trắng .
1.2.2.2. Nhóm có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp (THA): THA được coi là yếu tố nguy cơ (YTNC) hàng đầu
trong cơ chế bệnh sinh của TBMMN. THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình
thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não,
dễ gây trạng thái nhồi máu lỗ khuyết, xuất huyết não và các rối loạn khác .
- Các bệnh lý tim như hẹp hai lá, rung nhĩ do thấp tim,… là YTNC quan
trọng của nhồi máu não (NMN) ở các nước đang phát triển . Các nguyên nhân
chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ không có bệnh lý van
tim, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van
tim nhân tạo. Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị
được .
- Rối loạn lipid máu:
Tăng cholesterol, giảm HDL-Cholesterol làm tăng nguy cơ TBMMN thông
qua xơ vữa động mạch. Nhưng khi cholesterol máu < 160 mg/dl thì có liên quan
đến sự gia tăng xuất huyết não được thấy trong đại chiến thế giới lần thứ hai ở nông

dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện, còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết
não màng não.


8
1.2.3.2. Phân loại theo thể và nguyên nhân (Hội đột quỵ thế giới 1994)

Sơ đồ 1.1: TBMMN theo thể và nguyên nhân

Sơ đồ 1.2: Tai biến mạch máu não theo thể (Ngân hàng số liệu đột quỵ thế giới)


Sơ đồ 1.2: Tai biến mạch máu não theo thể (Ngân hàng số liệu đột quỵ thế giới)

9
1.2.3.3. Phân loại theo thời gian
TBMMN cấp: hai tuần đầu sau đột quỵ. TBMMN bán cấp: sau tuần thứ hai
đến tuần thứ sáu. TBMMN mạn: sau tuần thứ sáu .
1.3. NHỒI MÁU NÃO
1.3.1. Nguyên nhân
1.3.1.1. Tắc mạch
- Xơ vữa ĐM thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc
tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì xơ vữa ÐM có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả
của xơ vữa ÐM là gây hẹp ĐM não (hẹp trên 80 % mới có triệu chứng) và có thể
gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các ĐM lớn nhất là ĐM cảnh, có ý nghĩa về điều
trị dự phòng nội và ngoại khoa.
- Viêm ĐM: viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh
Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton...
- Bóc tách ĐM cảnh, sống lưng, đáy não.
- Các bệnh máu: tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếu hồng cầu nặng...

đa nhân và đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn. Ngày nay biết rõ có có hiện
tượng tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu do cục máu tắc được giải phóng hay trôi
đi, cho phép tuần hoàn bàng hệ tưới bù qua đa giác Willis hoặc các nhánh nối tận.
Điều này nguy hiểm vì làm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên do sự lan rộng
vùng nhồi máu hay xuất huyết thứ phát. Ngoài ra, mạch máu trong vùng thiếu máu
đã bị tổn thương khi tái lập tuần hoàn dễ gây xuất huyết thứ phát, phù não nặng.
Người ta đã chứng minh vai trò ion canxi kích thích men phospholipase loại A làm
tổn thương màng tế bào. Vùng tranh tối tranh sáng tồn tại 2 - 3 giờ.
Số lượng tế bào thần kinh ước lượng bị mất trong NMN trên lều điển hình do tổn
thương mạch máu lớn liên hệ đến thời gian sau đột quỵ rất rõ nên gọi “thời gian là não”.
Ngoài ra còn thấy trong NMN hoạt hóa qua mức m-Calpain nên không thể nào
kiểm soát sự phân hủy và tái cấu trúc của protein để tạo nên khung tế bào từ đó làm
giảm các yếu tố dưỡng thần kinh nên khả năng tính mềm dẻo tuyệt đối của hệ thần
kinh bị sa sút. Tại vùng NMN có phản ứng viêm gây tăng cytokin mà đặc biệt là
interleukin, từ đó làm gia tăng thụ thể kết dính bạch cầu CD-18 và thụ thể phân tử
kết dính tế bào (ICAM-1, Intercellular Adhesion Molecular) gây hậu quả nghẽn vi
tuần hoàn tại nơi tổn thương từ đó làm trầm trọng hơn tổn thương .
Tổn thương tế bào não nơi thiếu máu cục bộ qua sơ đồ sau đây:
Thiếu máu cục bộ não
Ngừng cung cấp
Hoạt hóa
Giải phóng
O2 và glucose phospholipase glutamate

Không tạo
ADN proteine


11
Ngưng phosphorin hóa

NO

gốc tự do

Thiếu máu

tế bào
 Ca++ vào tế bào

Tổn thương và hủy hoại tế bào

NMDA=N-methyl-D-aspartate;
AMPA= α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-Isoxazolepropionic acid.
Sơ đồ 1.3: Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não


12
1.3.3. Triệu chứng
Cách khởi đầu cũng gợi ý cho chúng ta biết về nguyên nhân và nên khám gì.
Nếu xảy ra đột ngột và tối đa ngay thì nghĩ nhiều đến lấp mạch, thường kèm đau
đầu và thường có xuất huyết thứ phát. Nếu từ từ, từng đợt, bậc thang hoặc tăng dần
ứng với tắc mạch do xơ vữa. Tùy theo vị trí, kích thước của ổ nhồi máu mà cho
triệu chứng khác nhau.
- Nhồi máu khu vực động mạch cảnh
+ Nhồi máu động mạch não giữa: chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não
và chủ yếu nhánh nông.
Nhánh nông
Nhánh nông trước: liệt nửa người ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác ưu thế tay mặt, liệt động tác liếc phối hợp hai mắt, thất vận ngôn kiểu Broca nếu bán cầu ưu thế.
Nhánh nông sau: bán manh một phần tư dưới. Nếu ở bán cầu ưu thế thì có thất
ngôn kiểu Wernicke (không hiểu nghĩa lời nói), mất thực dụng ý niệm vận động,

+ Ðộng mạch thân nền: tùy theo vị trí mà cho nhiều hội chứng liệt chéo, rối
loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới phát động lên.
Nếu nhồi máu lớn ở thân não: thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp hai
bên, nặng hơn là hội chứng giam hảm gồm liệt tứ chi, liệt dây VI, VII hai bên
nhưng còn động tác nhìn lên.
Tổn thương cuống não: gây hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn
thương và liệt tay chân bên đối diện khi tổn thương phần giữa phía bụng, nếu tổn
thương phần sau giữa gây hội chứng Claude đó là liệt dây III và hội chứng tiểu não
bên đối diện.
Tổn thương cầu não: gây hội chứng Millard - Gübler liệt VII ngoại biên cùng
bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứng Foville là liệt VI bên
tổn thương và liệt tay chân bên đối diện.
Tổn thương hành tủy: thường gặp hơn đó là hội chứng Walenberg do nhũn
vùng bên hành tủy. Thường khởi đầu đột ngột, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, đau
đầu phía sau, nôn, nấc cụt, rối loạn nuốt.
Tổn thương tiểu não: chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, giật nhãn cầu, lưu ý
nhũn tiểu não gây phù nề nặng dẫn tới chèn ép thân não hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu
não nên phải phẫu thuật .