BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***.........

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC
TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ I
Chuyên ngành: Điều dưỡng
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2008-2012

Hà Nội – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***.........

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC
TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ II

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 05 năm 2012
Người hướng dẫn:

Người cam đoan:

Ths. Bùi Vũ Bình

Hồ Thị Hoa


Thư ngỏ!
Kính gửi: Các bác là bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Chăm sóc triệu
chứng và Điều trị đau - Bệnh viện K Cơ sở II.
Trước hết, cháu xin được gửi đến các bác và gia đình lời chúc mừng
năm mới. Chúc các bác và gia đình có một năm mới an khang - thịnh vượng.
Cháu là Hồ Thị Hoa, Sinh viên Cử nhân Điều dưỡng năm 4, trường Đại
học Y Hà Nội. Được sự cho phép của lãnh đạo Nhà trường và Bệnh viện,
cháu đang tiến hành nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp khóa học với
đề tài:
“Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa
chất tại khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, Bệnh viện K, cơ sở II”
Thưa các bác, cháu tin rằng các bác và gia đình đã dành rất nhiều thời
gian tìm hiểu rất kĩ về căn bệnh của mình, để có được quyết tâm điều trị bệnh.
Chính vì vậy, những câu trả lời và ý kiến chia sẻ của các bác sẽ giúp ích rất
nhiều người đọc nghiên cứu này, tiết kiệm được nhiều thời gian trong việc tìm
hiểu về bệnh viện, việc chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư; đặc biệt là
giúp ích cho cháu trong quá trình hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp của mình.
Cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài khoảng 15 phút. Những thông tin mà các


Khó thở.............................................................................................. 12

1.4.2.1. Định nghĩa: Tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, dễ
dàng trong động tác hô hấp. ............................................................................ 12
1.4.2.2. Cơ chế của bệnh khó thở .................................................................... 12
Vai trò của kích thích các trung tâm hô hấp: .................................................. 12
1.4.3.

Nôn/ buồn nôn................................................................................... 13

1.4.4.

Táo bón/ tiêu chảy............................................................................. 15

1.4.5.

Triệu chứng toàn thân ....................................................................... 16


1.4.6.

Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu ........................................... 16

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 18
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................. 18
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ........................................................... 18
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 18
2.1.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 18

WHO

Tổ chức y tế thế giới

IASP

Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế

UICC

Tổ chức chống ung thư quốc tế

K

Ung thư

NVYT

Nhân viên y tế

TB/ TC

Táo bón/ tiêu chảy

KHTL

Khủng hoảng tâm lý

HD


đựng. (3)
Tại nước ta, theo Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh
ung thư và AIDS của Bộ y tế ban hành năm 2006, việc chăm sóc giảm nhẹ nên
được áp dụng cho tất cả bệnh nhân ung thư. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã


triển khai mô hình chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tới
tính mạng nói chung cũng như bệnh nhân ung thư nói riêng. Trong đó, khoa
Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II là khoa đáp ứng
nhu cầu về chăm sóc giảm nhẹ của bệnh nhân ung thư. Tuy nhiên, tôi chưa
tìm thấy nghiên cứu nào chỉ ra đầy đủ và cụ thể về ý kiến của bệnh nhân ung
thư được điều trị hóa chất về chăm sóc giảm nhẹ cho họ. Chính vì vậy, tôi
thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư
được điều trị hóa chất tại khoa chăm sóc triệu chứng và điều trị đau,
bệnh viện K, cơ sở II” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả (nhận định chủ quan của bệnh nhân về) thực trạng chăm sóc
giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hoá chất.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân
ung thư được điều trị hoá chất.


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhân
sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo
các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể.(4)
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Phân loại TNM:


Nx

Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng.

M0

Chưa di căn xa.

M1

Di căn xa.

Mx

Chưa đánh giá được di căn.

Ví dụ: Sắp xếp giai đoạn TNM trong ung thư vú (theo UICC 2004):
- T

T0:

Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis: Ung thư nội mạch: u chưa phá vỡ màng đáy.
T1:

U ≤ 2 cm:
T1 mic: vi xâm lấn ≤ 0,1 cm
0,1 cm < T1a ≤ 0,5 cm

N2:

Hạch nách cùng bên cố định.

N3 (a,b,c): Di căn hạch hạ đòn, vú trong, thượng đòn cùng bên.
- M

M0: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa kể cả hạch thượng đòn.

1.1.2.2. Phân loại theo giai đoạn
Theo sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân.
Ví dụ: phân loại giai đoạn của Ann Arbor trong bệnh Hogkin (lách được coi
như một hạch).
- Giai đoạn I: Tổn thương một nhóm hạch đơn độc hoặc một vị trí đơn
độc ngoài hạch (IE).
- Giai đoạn II: Tổn thương hai hay nhiều nhóm hạch ở một phía cơ hoành
(II) với xâm lấn ngoài hạch: IIE.
- Giai đoạn III: Tổn thương nhiều nhóm hạch ở cả hai phía cơ hoành với
xâm lấn ngoài hạch: IIIE, tổn thương lách IIIs hoặc cả hai: IIIES.
- Giai đoạn IV: Lan tràn vào phủ tạng hoặc toàn thân.
Trong các phương pháp phân loại giai đoạn thì phân loại theo TNM của
Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) chính xác hơn và nhiều thông tin hơn,
do vậy được áp dụng nhiều nhất.(4)


1.2. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
1.2.1. Khái niệm
Điều trị hóa chất là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính
chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu

- Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị như giảm sinh
tuỷ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu; rối loạn tiêu hóa: đau bụng,
chán ăn, tiêu chảy, táo bón; hệ lông tóc móng: rụng tóc, xạm da, thay đổi màu
sắc móng; hệ thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực…; hệ sinh dục: rối
loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh…
- Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm như vô sinh, đột biến di
truyền, sinh ung thư thứ hai, suy tim, xơ phổi…
Ngoài các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn, rụng tóc, suy
tuỷ…mỗi thuốc hóa trị có thể có các tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải
chú ý khi phối hợp các thuốc với nhau. Thường người ta thường tránh phối
hợp các thuốc có cùng độc tính và tránh sử dụng các thuốc vượt quá liều tích
lũy tối đa cho phép để tránh các độc tính nặng không hồi phục được.(5)
1.3. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
1.3.1. Định nghĩa và các nguyên tắc chung
Theo WHO (2009): Chăm sóc giảm nhẹ (Palliative care) là các biện
pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người
bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới ốm đau đe
dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng
bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau và các vấn đề
khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần. Chăm sóc giảm nhẹ:
 Cung cấp các biện pháp giảm đau và giảm các triệu chứng khác.
 Khẳng định cuộc sống và cái chết là hai tiến trình bình thường.
 Không có ý định đẩy nhanh hay trì hoãn cái chết.
 Kết hợp cả khía cạnh tâm lý và tinh thần trong chăm sóc bệnh nhân.


 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp bệnh nhân sống tích cực đến cuối đời.
 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp gia đình bệnh nhân trong thời gian bệnh
nhân đau ốm và khi qua đời.
 Sử dụng phương pháp chăm sóc theo nhóm để đáp ứng nhu cầu của

sóc đa thành phần”, trong đó người bệnh là trung tâm, có sự tham gia
của nhân viên y tế, gia đình người bệnh, nhân viên xã hội, người tình
nguyện...
 Thực hiện tại các cơ sở y tế, gia đình và cộng đồng.(7)

1.3.2. Lịch sử nghiên cứu
1.3.2.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ trên thế giới được bắt đầu từ những
năm 50 của thế kỷ trước. Năm 1957, một bệnh viện ở Ohio, Hoa Kỳ đưa chăm
sóc giảm nhẹ đến với những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, trải qua hai
thập kỷ, với những nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu ung thư Cleverland,
Ohio, người ta nhận thấy rằng chăm sóc giảm nhẹ có thể kéo dài cuộc sống
của những bệnh nhân này(8). Ở Anh, chăm sóc giảm nhẹ được công nhận là
một lĩnh vực trong y tế năm 1987. Ở Australia và New Zealand, chăm sóc
giảm nhẹ được biết đến từ những năm 1960, cả hai nước này đều có những
bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ và đến năm 1990,
trung tâm chăm sóc giảm nhẹ đầu tiên đã được thành lập. Ở Châu Âu, chăm
sóc giảm nhẹ đã xuất hiện ở nhiều nước, các trung tâm đầu tiên được xây


dựng tại Na Uy năm 2009, kết quả của sự phối hợp nhiều bệnh viện và tổ
chức nghiên cứu trên khắp Châu Âu.
1.3.2.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng đạt được nhiều bước tiến quan
trọng trong đường lối phát triển hệ thống chăm sóc giảm nhẹ.
Tháng 6/2005, Bộ Y Tế có nghiên cứu đánh giá nhanh thực trạng chăm
sóc giảm nhẹ tại 5 tỉnh cho thấy rằng: 79,48% bệnh nhân ung thư đã từng phải
chịu đựng các cơn đau, 97,43% đã từng phải chịu đựng những triệu chứng khó
chịu về thể xác và 87% người bệnh ung thư trả lời rằng họ thấy không vui
hoặc rất buồn.(2)

6. Các thuốc đang dùng hiện tại.
7. Khám lâm sàng.
8. Xem xét các dữ kiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
9. Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt của các triệu chứng.
10. Kế hoạch can thiệp.
1.4.

TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA

CHẤT
1.4.1. Đau
1.4.1.1. Định nghĩa
Theo IASP, đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có
liên quan đến tổn thương mô học thực thể và tiềm tàng, hoặc được mô tả về
phương diện tổn thương mô học.
1.4.1.2. Nguyên nhân
 Tổn thương mô thực sự do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc…
 Tổn thương mô học tiềm tàng do các bệnh thực thể đã được nhận biết mà
những tổn thương mô học không được biểu lộ, ví dụ như bệnh đau sợi cơ.
 Các yếu tố tâm lý:


 Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc trạng thái lo lắng có thể gây
đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn, và đau thực thể mạn tính có
thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng.
 Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm đau tâm lý
kéo dài dẫn đến đau thực thể hoá, rối loạn chuyển hoá, rối loạn do chấn
động tâm lý sau chấn thương, bệnh hoang tưởng, và các rối loạn cảm
giác đau do bệnh tâm thần.

một vài cơ quan, đặc biệt là ở các tạng rỗng trong hệ thống tiêu hóa,
việc giảm tính nhạy cảm đau của các nội tạng không may có thể dẫn
đến việc không phát hiện được sự phát triển của một khối u ác tính cho
đến khi nó chèn ép lên các mô khác.
Khả năng phát hiện vị trí của đau tạng có thể khác nhiều so với các loại đau
thực thể. Mật độ các thụ thể cảm nhận đau trong các vùng đau thực thể là rất
lớn, cho phép phát hiện chính xác vị trí của đau, nhưng đường dẫn truyền cảm
giác đau ở các cơ quan nội tạng sinh ra từ một số lượng nhỏ các thụ thể cảm
nhận đau, nên tạo ra một khu vực đau tản mạn.
 Đau thần kinh: Gây ra do tổn thương mô thần kinh. Đau thần kinh thì bỏng
rát hoặc như điện giật. Đau còn có thể là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng
cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va
chạm nhẹ) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.
1.4.2. Khó thở
1.4.2.1. Định nghĩa: Tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, dễ
dàng trong động tác hô hấp.
1.4.2.2. Cơ chế của bệnh khó thở
Vai trò của kích thích các trung tâm hô hấp:
 Nguồn gốc thần kinh
-

Tại vỏ não: Sự hồi hộp,ý muốn, có thể làm thay đổi tần số và độ sâu

của thở.
-

Do phản xạ: phản xạ Hering – Breuer. Sự căng dãn phế nang bình

thường có thể làm ngừng hít vào và bắt đầu thở. Việc giảm căg phế nang gây



bóp của cơ thành bụng và cơ hoành dẫn đến tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng,
vùng fundus và cơ trơn dạ dày thực quản mở ra, môn vị đóng lại. Do đó, chất
chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài. Áp lực trung thất cũng tăng lên càng làm
cho chất chứa trong dạ dày được tống ra ngoài dễ dàng. Trong quá trình nôn,
nhu động của thực quản lại đi ngược từ dưới lên làm cho vòm hầu đẩy lên cao
ngăn chất dịch vào mũi hầu, đồng thời lưỡi gà đóng lại làm cho phải nhịn thở
và chất dịch không vào được đường hô hấp.
1.4.3.3. Cơ chế của nôn và buồn nôn
Có hai trung tâm chi phối nằm ở hành tủy, sát sàn não thất 4.
 Trung tâm nôn.
 Vùng cảm thụ hóa học
Hai vùng này rất gần nhau, chúng chi phối hoạt động của dây phế vị và
các chức năng tự động. Trung tâm nôn nhận kích thích từ bộ máy tiêu hóa, từ
các trung tâm ở vỏ não, đặc biệt từ bộ máy tiền đình và từ vùng cảm thụ hóa
học. Các đường thần kinh là các dây thần kinh hoành, dây thần kinh nội tạng
đi tới dạ dày, thực quản do đó trung tâm nôn chi phối trực tiếp động tác nôn.
Vùng cảm thụ hóa học, trái lại không chi phối trực tiếp động tác nôn. Kích
thích vùng này sẽ gây nên xung động, xung động này phải chuyển qua trung
tâm nôn mới gây được nôn.(11)
Hình 5: Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn (từ Krakauer và cộng sự. Một
người đàn ông 58 tuổi bị ung thư thực quản, buồn nôn, nôn và nấc khó chữa.
N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):817-25)


Hệ thống tiền đình
Hệ thống TKTƯ

Vùng kích hoạt thụ
thể hóa học(CTZ)

táo. Lượng phân thường mỗi ngày là khoảng 200-300g.(11)
1.4.5. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng toàn thân là nguyên nhân phố biến của sự khó chịu và chất
lượng sống kém ở những bệnh ung thư giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng
này bao gồm:
- Sụt cân và suy mòn
- Mệt mỏi
- Sốt và vã mồ hôi
Các nỗ lực nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của triệu chứng và
để điều trị nguyên nhân tiềm tàng nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích của
bệnh nhân. Ngay cả khi nguyên nhân tiềm tàng không được điều trị thì thường
vẫn có thể điều trị để làm giảm các triệu chứng toàn thân và do đó nâng cao
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.4.6. Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu
1.4.6.1. Trầm cảm:(12)
Bệnh nhân thường có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, thích thú, giảm
năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. Phổ biến nhất là mệt
mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Những triệu chứng phổ biến khác là:
 Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.
 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
 Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng(kể cả ở trong giai đoạn nhẹ).
 Nhìn vào tương lai am đạm và bi quan.
 Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
 Rối loạn giấc ngủ.
 Ăn ít ngon miệng.
Hậu quả thực thể của bệnh trầm cảm: