BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
----------

LUẬN VĂN
CHUYÊN KHOA CẤP II
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ
TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH
VỚI HAI ĐƯỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG
Chuyên nghành
Mã số

: NHÃN KHOA
:

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. TRẦN HẢI YẾN
Học viên

: MAI ANH DUY

Niên Khoá

: 2016 - 2018

TP Hồ Chí Minh – Năm 2018


MỤC LỤC

3.2. Kết quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch........................................60
3.3. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu.........................................................66
3.4. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm....................................................73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................78
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................78
4.2. Hiệu quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch......................................82
4.3. Hiệu quả điều trị của nhóm phaco kết hợp LRI.......................................85
4.4. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm..................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................95
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin

2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CRI (Corneal Relaxing Incision)

: Rạch Giãn Giác Mạc

GM

: Giác Mạc

IOL (Intraocular Lens)

: Kính Nội Nhãn

LRI (Limbal Relaxing Incision)

: Rạch Giác Mạc Rìa

Bảng 3.11. Loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch tại từng thời
điểm.................................................................................................................64
Bảng 3.12. Phân độ loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch...........................64
Bảng 3.13. Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch........65
Bảng 3.14. Phân loại loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch.........................65
Bảng 3.15. UCVA của nhóm phaco + LRI......................................................67
Bảng 3.16. Triệu chứng cơ năng của nhóm phaco + LRI................................69
Bảng 3.17. Độ loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI...............................70
Bảng 3.18. Phân độ loạn thị của nhóm phaco + LRI......................................70
Bảng 3.19. Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI....................71
Bảng 3.20. Phân loại loạn thị của nhóm phaco + LRI....................................72
Bảng 3.21. UCVA theo thời gian so sánh hai nhóm........................................73

4


Bảng 3.22. Loạn thị giác mạc theo thời gian so sánh hai nhóm nghiên cứu...75
Bảng 3.23. Mức giảm loạn thị theo thời gian so sánh hai nhóm.....................77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu ....................................47
Biểu đồ 3.2. Thị lực không chỉnh kính trước mổ của bệnh nhân....................50
Biểu đồ 3.3. Độ loạn thị trung bình của mẫu nghiên cứu................................51
Biểu đồ 3.4. Phân độ loạn thị của mẫu nghiên cứu.........................................52
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo trục loạn thị của mẫu nghiên cứu .......................54
Biểu đồ 3.6. Chiều dài trục nhãn cầu của mẫu nghiên cứu ............................55
Biểu đồ 3.7. Phân loại độ cứng nhân của mẫu nghiên cứu ............................56
Biểu đồ 3.8. Nhãn áp của mẫu nghiên cứu .....................................................57
Biểu đồ 3.9. Kích thước đường rạch phaco của mẫu nghiên cứu ..................58

Hình 1.11. Toán đồ LRI của James P.Gills đối với loạn thị 1-4 D..................24
Hình 1.12. Toán đồ dùng cho LRI của tác giả Eric Donnefeld.......................25
Hình 1.13. Rạch giác mạc rìa..........................................................................28
Hình 1.14: Rạch giác mạc rìa mô phỏng.........................................................28
Hình 2.2. Dao kim cương với các mức cài đặt 500, 550,600 µm...................39
Hình 2.3. Thực hiện đường rạch LRI khi bắt đầu cuộc mổ.............................41

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể không chỉ
nhằm mục đích đơn giản là lấy thủy tinh thể đục mà còn mang lại cho bệnh
nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Đó là lý do tại sao phẫu thuật
đục thủy tinh thể ngày nay được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ.
Để đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải
quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc
(GM) của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của GM và loạn thị gây ra do
phẫu thuật.
Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ đã chứng tỏ là ít gây loạn thị hơn so
với các phương pháp trước đây, điều đó có nghĩa là chúng ta đã khắc phục
đáng kể tình trạng loạn thị do phẫu thuật. Một vết rạch GM dài 3.0mm phía
thái dương có khả năng làm dẹt GM phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter
mà không ảnh hưởng đến GM phía mũi [31]. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một
vấn đề là giải quyết tình trạng loạn thị sẵn có của bệnh nhân [24]. Nếu độ loạn
thị vượt quá mức độ cho phép (0.75D) sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi thị
lực một cách hoàn hảo cho bệnh nhân.
Loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có thể được giải
quyết trong lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc một thời gian sau đó như
một phẫu thuật riêng biệt. Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp cùng lúc


Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật
phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng tại kinh tuyến công suất cao dựa
trên javal kế.
Mục tiêu chuyên biệt
1) Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp
rạch giác mạc rìa.
2) So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco kết
hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh tuyến
giác mạc có công suất cao nhất.
3) Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.

3


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc
Giác mạc (GM) là một tổ chức trong suốt, vô mạch, nối với củng mạc
đục ở vùng chuyển tiếp gọi là vùng rìa củng GM. GM có đường kính chiều
ngang 11-12 mm và chiều đứng 10-11 mm, độ dày ở trung tâm là 0,5mm và ở
chu biên là 0,74-1mm. Bán kính cong trung bình của GM trung tâm ở mặt
trước là 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau là 6,6mm. Bán kính độ cong GM
thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D.
Công suất khúc xạ trung bình của GM là 42–44 diop, chiếm 2/3 công
suất khúc xạ của nhãn cầu, với công suất mặt trước GM xấp xỉ +48 diop, và
mặt sau là -5,8 diop. GM cũng là nguồn loạn thị chính của hệ thống quang
học. Công suất GM thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau,
độ dày GM và chỉ số khúc xạ của các bề mặt phân cách khác nhau (lớp không
khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – GM, lớp GM – thủy dịch).


5


1.2. Loạn thị
1.2.1. Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai
kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một
điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên
hai mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh
tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công
suất thấp nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh
sáng tạo bởi hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến
biểu hiện mức độ loạn thị [1],[4].

(A)

(B)

Hình 1.2. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị. A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)
Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
1.2.2. Loạn thị giác mạc
Đa số loạn thị ở mắt là do GM. Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyến
chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn
một vùng ở giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không
phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng
một mặt phẳng.

6

7


0,75 diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1). Loạn thị
nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều
chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ. Sự điều chỉnh loạn thị
bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [24].
Bảng 1.1. Tương quan thị lực và công suất kính điều [24]
Thị lực

20/30 20/40

20/50

20/70

20/100

20/150

20/200

20/250

Loạn thị
Loạn thị ngang

20/300
1.00 1.50


4.25

5.50

Loạn thị chéo

0.75

1.00

1.50

1.75

2.25

2.75

3.50

4.25

5.00

1.2.3. Chẩn đoán loạn thị giác mạc bằng máy Javal-Schiotz
Để chẩn đoán loạn thị, có thể sử dụng phương pháp truyền thống hoặc
các phương pháp hiện đại.
Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để đo độ cong bề mặt
trước trung tâm GM. Có hai loại máy đo GM bằng tay là máy Javal-Schiotz
và máy Helmholtz.


9


- Người ta có thể di chuyển bộ phận chính theo mọi phía: lên trên, sang
ngang, trước sau, và chung quanh trục thẳng đứng.
Nguyên lý hoạt động của máy Javal
Với máy Javal-Schiotz, người ta đo được bán kính độ cong của GM ở
các kinh tuyến chính và chẩn đoán được loạn thị. Bán kính GM được tính
bằng cách sử dụng nguyên tắc quang hình học xem bề mặt trước GM như là
một gương cầu lồi. Theo nguyên tắc này, độ lớn ảnh phản chiếu của một vật
do mặt cong GM được tính theo công thức:

Trong đó:
f: tiêu cự; f=R/2
R: bán kính độ cong
l: khoảng cách từ vật đến tiêu điểm
i: độ lớn của ảnh
o: độ lớn của vật
Độ lớn của ảnh i, tỷ lệ thuận với bán kính độ cong R. Ảnh i lớn nếu bán
kính R lớn, khi GM cong ít. Ảnh i nhỏ khi bán kính R nhỏ, khi GM cong
nhiều. Như vậy, chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của ảnh i, ta sẽ suy ra
sự thay đổi độ lớn của R và độ cong của GM.

10


Hình 1.4. Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Trong máy Javal, độ lớn của vật o được xác định bởi khoảng cách AB

quang học nhãn cầu. Như vậy, bán kính cong r được giả định là khoảng

12


cách từ bề mặt giác mạc đến nơi giao với trục quang học nhãn cầu. Điều
này tương tự máy đo công suất giác mạc (keratometer) và giả định rằng
tâm xoay của hình cầu nằm trên trục quang học. Các giá trị độ cong theo
trục là tương đương với độ cong và công suất giác mạc trung tâm 1- 2mm.
Các giá trị này không phản ánh hình dạng và công suất thực sự của giác
mạc chu biên. Thông thường, giác mạc bình thường cho thấy giảm công
suất về phía chu biên, như được mô tả bởi đĩa Placido. Bản đồ theo trục là
phổ biến nhất, thường dùng để đánh giá về hình dạng chung của giác mạc
với biểu hiện ít màu sắc.
- Bản đồ độ cong tiếp tuyến: Ở bản đồ độ cong tiếp tuyến, r là bán kính
cong thực sự tại mỗi điểm của giác mạc. Nó là r thực sự, không phụ thuộc
vào trục trung tâm, và vì vậy nó đo lường độ cong chính xác hơn (hình
1.5). Bản đồ độ cong tiếp tuyến có thể đo độ cong ở vùng ngoại vi chính
xác hơn nhạy cảm tốt hơn với các thay đổi ở chu biên so với bản đồ độ
cong theo trục. Bản đồ tiếp tuyến có nhiều màu sắc hơn vì nó nhạy cảm
hơn với những thay đổi khu trú và làm nổi bật những bất thường khu trú
như giác mạc hình chóp chưa biểu hiện rõ và những thay đổi đột ngột vể
độ cong như rìa vùng bắn laser (trong phẫu thuật khúc xạ). Đây là phương
pháp hữu ích để đánh giá hình dạng giác mạc và tìm các bất thường bề
mặt.
Hệ thống đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido có nhược
điểm là ít chính xác khi đo các bề mặt không cầu, hoặc những bề mặt phức
tạp. Bản đồ biểu diễn độ cong được mã hóa màu không cho ta hình ảnh bản
đồ thực sự.


này là có thể cho hình ảnh bề mặt trước và sau của giác mạc, cũng như có thể
đo các cấu trúc khác như độ sâu tiền phòng và chiều dày giác mạc. Nhược
điểm là chất lượng khe sáng phụ thuộc chất lượng quang học của giác mạc và
việc đo mặt sau giác mạc sẽ không còn chính xác khi giác mạc mờ, không
trong suốt hoặc mắt mới phẫu thuật khúc xạ.

Hình 1.8. Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe
quét
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II
Hệ thống đo bản đồ giác mạc Orbscan II dùng thiết kế quét khe quang
học, hệ thống này khác cơ bản với các hệ thống phân tích các hình ảnh phản
chiếu từ bề mặt trước của giác mạc theo nguyên lý Placido. Camera độ phân
giải cao bắt giữ 40 khe sáng với góc chiếu vào giác mạc 45o tương tự như
việc khám đèn khe. Phần mềm của máy phân tích 240 điểm dữ liệu mỗi khe

15


quét và tính bề dày giác mạc và mặt sau của toàn bộ giác mạc. Mặt trước giác
mạc lúc đầu được tính theo cách này, tuy nhiên, vì việc tính toán từ hình ảnh
phản chiếu được dùng bởi chụp bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido là
chính xác hơn, nên phiên bản hiện nay của Orbscan đang kết hợp thiết kế khe
quét và chụp bản đồ giác mạc phản chiếu Placido.

Hình 1.9. Máy ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb
(Nguồn: eMedicine)
Máy Orbscan được đưa vào sử dụng vào năm 1995 và được cải tiến vào
năm 1999 với tên gọi Orbscan II. Hiện nay, Orbscan II là thiết bị phổ biến

đã báo cáo tình trạng dẹt GM ở bệnh nhân đục thủy tinh thể sau khi rạch
đường rạch GM tiếp tuyến với kinh tuyến dốc. Gần một thập kỷ sau, vào năm
1894, Bates đã tình cờ quan sát thấy rằng ở bệnh nhân có sẹo GM, bề mặt GM
dẹt ra dọc theo kinh tuyến của sẹo. Sau đó, năm 1896, bác sỹ nhãn khoa người
Đức Lans tiến hành thử nghiệm trên thỏ và thấy rằng các đường rạch bề mặt
trước GM sẽ làm dẹt GM ở kinh tuyến có đường rạch vuông góc. Các đường
rạch dài hơn và sâu hơn sẽ làm dẹt nhiều hơn và sẽ làm dốc hơn kinh tuyến
vuông góc 90o.
Công việc của các nhà nhãn khoa tiên phong này đã không được chú ý
đến cho đến năm 1930, bác sỹ nhãn khoa Sato người Nhật đã lưu ý rằng bệnh
nhân GM hình nón có rách màng Descemet sẽ bị dẹt GM đáng kể. Vào năm
1953, Sato và cộng sự, lúc này họ đã nhận biết được vai trò của nội mô GM
chỉ là một phần, đã báo cáo nghiên cứu các xu hướng phẫu thuật làm dẹt GM
bằng cách dùng nhiều đường rạch nan hoa trên cả biểu mô và nội mô GM.
Gần hai thập niên sau, vào năm 1972, các bác sỹ nhãn khoa Nga
Beliaev và Ilynia đã cho thấy rằng các đường rạch nan hoa giới hạn trong nhu
mô trước của GM cũng làm dẹt GM. Fyodorov và Durnev cũng báo cáo các
dạng vùng GM trung tâm với kích thước khác nhau sẽ cho các dạng phẫu
thuật xác định hiệu quả của đường rạch [6].
1.3.2. Tác dụng của đường rạch đối với GM
Các đường rạch vuông góc với GM có tác dụng làm dẹt GM, với mức
độ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước, vị trí, hướng và số lượng. Các đường
rạch GM nan hoa làm dẹt GM ở cả hai kinh tuyến đường rạch và kinh tuyến
vuông góc. Các đường rạch tiếp tuyến (thẳng hoặc cong) sẽ làm dẹt GM tại
kinh tuyến đường rạch, đồng thời làm cong thêm kinh tuyến vuông góc 90 o
với mức độ tương đương hoặc nhỏ hơn. Hiện tượng này được gọi là tác dụng

18