1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\ NGUYN TH NGUYT
đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị LOạN THị
BằNG lASER Excimer THEO PHƯƠNG PHáP LASIK

LUN VN THC S Y HC H NI - 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Cung Hồng
Sơn – Phó giám đốc, Trưởng khoa Đáy mắt - màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung
Ương, người thầy đã tận tình chỉ bảo, đào tạo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học
tập, và tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: PGS. TS. Đỗ Như Hơn – Giám đốc Bệnh
viện Mắt Trung Ương, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội;
PGS. TS. Hoàng Thị Phúc - Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y
Hà Nội; các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận văn tốt
nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và đóng góp ý kiến quí báu để tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu; Phòng đào tạo sau đại học;
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, tập thể khoa Đáy mắt,
tập thể Trung tâm Laser excimer 5 – 27 Bùi Thị Xuân; Phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương; Sở Y tế Thanh Hóa; ban Giám đốc và tập
thể Bệnh viện Mắt Thanh Hóa đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Những lời cảm ơn sau cùng, lòng biết ơn sâu sắc xin dành cho ông bà
nội, ngoại; chồng con; các anh em trong gia đình đã chia sẻ, cảm thông, động
viên và giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2011
Nguyễn Thị Nguyệt
4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số

1.1.1. Khái niệm loạn thị 14
1.1.3. Loạn thị không do giác mạc 18
1.1.4. Triệu chứng loạn thị 18
1.1.5. Tiến triển của loạn thị 18
1.1.6. Các phương pháp phát hiện loạn thị 19
1.2. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc 21
1.2.1. Hình dạng và kích thước 21
1.2.2. Công suất khúc xạ của giác mạc 21
1.2.3. Độ dày giác mạc 22
1.2.4. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc 22
1.3. Các phương pháp điều trị loạn thị 23
1.3.1. Phương pháp dùng kính 23
1.3.2. Phương pháp rạch giác mạc 23
1.3.3. Phẫu thuật đắp ghép giác mạc 24
1.3.4. Tạo hình giác mạc bằng nhiệt 25
1.3.5. Phương pháp phẫu thuật nội nhãn 26
1.4. Laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ 27
1.4.1. Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng
laser excimer 27
1.4.2. Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ 27
1.4.3. Cấu tạo của máy Laser excimer 28
1.4.4. Nguyên lý của phẫu thuật Lasik điều trị loạn thị 30
1.4.5. Các biến chứng của phẫu thuật Lasik 32
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38 7
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38
8
3.4.2. Khúc xạ giác mạc 60
3.4.3. Độ dày giác mạc trung tâm 61
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 62
4.1.1. Tuổi 62
4.1.2. Giới 63
4.1.3. Thị lực trước mổ 63
4.1.4. Trục nhãn cầu trước mổ 64
4.2. Kết quả phẫu thuật loạn thị bằng laser excimer theo phương pháp Lasik. 65
4.2.1. Ý kiến bệnh nhân 65
4.2.2. Kết quả thị lực 65
4.2.3. Kết quả khúc xạ. 68
4.3. Bàn luận về một số biến chứng 71
4.3.1. Trong mổ 72
4.3.2. Sau mổ 72
4.4. Bàn luận các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 74
4.4.1. Tư vấn trước mổ 74
4.4.2. Tuổi phẫu thuật 74
4.4.3. Độ dày giác mạc trung tâm 74
4.4.4. Công xuất khúc xạ giác mạc 75
4.4.5. Nhãn áp 76
4.4.6. Hạn chế các biến chứng của phẫu thuật 77
KẾT LUẬN 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 4.4. Khúc xạ cầu tương đương của các tác giả 69
Bảng 4.5. Khúc xạ trụ trước và sau mổ của các tác giả 69 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại tuổi 47
Biểu đồ 3.2. Kết quả chủ quan 52
Biểu đồ 3.3. Thị lực không kính sau phẫu thuật 53
Biểu đồ 3.4. Thay đổi khúc xạ cầu tương đương 57
Biểu đồ 3.5. Khúc xạ trụ sau mổ 58
Biểu đồ 3.6. Khúc xạ cầu và trụ còn lại sau 6 tháng 58

11
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Loạn thị 14
Hình 1.2. Các hình thái loạn thị 17
Hình 1.3. Độ dày giác mạc 22
Hình 1.4. Các lớp của giác mạc 23
Hình 1.5. Phương pháp rạch giác mạc 24

38]. Một
nghiên cứu năm 2005 của Brazil phát hiện ra rằng 34% số học sinh trong một
thành phố bị loạn thị [
34]. Về tỷ lệ loạn thị ở người lớn, một nghiên cứu năm
2004 tại Bangladesh cho thấy gần 1/3 (32,4%) những người trên 30 tuổi bị
loạn thị [
25]. Tại Việt Nam, theo Hoàng Ngọc Chương (2010) giảm thị lực do
tật khúc xạ là 21,5%. Trong các tật khúc xạ thì cận thị chiếm 79,7%, loạn thị
chiếm 14% và viễn thị chiếm 6,3% [
4].
Bên cạnh những phương pháp truyền thống như đeo kính gọng hoặc
kính tiếp xúc, có rất nhiều người có nhu cầu điều trị vĩnh viễn loạn thị mà
không phải đeo kính. Phẫu thuật chính là giải pháp cho những người muốn có
thị lực rõ ràng ở mọi thời điểm mà không lệ thuộc vào kính. Phẫu thuật giúp
họ có thể tham gia tích cực hơn vào xã hội với những loại công việc trước đây
họ không thể thực hiện do những hạn chế về chức năng thị giác.
Năm 1995, Photorefractive keratectomy (PRK) mở ra kỷ nguyên của
phẫu thuật khúc xạ với phương pháp laser bề mặt. Năm 1991, Laser in situ
keratomileusis (LASIK) được nghiên cứu và áp dụng thành công trên người.
Với những ưu thế vượt trội, Lasik đã đưa ra một tiêu chuẩn điều trị khác hẳn.
Được áp dụng vào Việt Nam từ năm 2000, phẫu thuật Lasik ngày nay đã trở
nên phổ biến và ưa chuộng nhất. Phẫu thuật Lasik có hiệu quả cao, an toàn,
chính xác, hồi phục nhanh, có nhiều ưu điểm hơn các loại phẫu thuật khúc xạ
khác, tỷ lệ biến chứng ít. 13
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tật
khúc xạ loạn thị theo phương pháp Lasik như: Seong Joo Shin [
54], César

14
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Loạn thị
1.1.1. Khái niệm loạn thị [
3] [5]
Mắt loạn thị là mắt có các kinh tuyến khúc xạ không đều nhau, do đó ảnh
của một điểm qua hệ quang học này không phải là một điểm mà là một đường
thẳng.
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, viễn thị và cận thị có các mặt khúc xạ hình cầu. Mặt khúc xạ
hình cầu giống như mặt của một quả bóng tròn, tức là độ cong giống nhau ở
tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó. Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của
mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Các mặt khúc xạ của
một mắt loạn thị giống như bề mặt của một quả bóng bầu dục (hoặc một quả
trứng). Một bề mặt như vậy được gọi là bề mặt loạn thị.
Về lý thuyết không có mắt nào là hoàn toàn không loạn thị, nhưng
trong thực thế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn về chức năng thị giác,
kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được.

Hình 1.1. Loạn thị 15
1.1.2. Loạn thị do giác mạc [
1 ] [5]

16
+ Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến ở sau võng mạc và một tuyến ở trên
võng mạc. Điều chỉnh bằng một kính trụ hội tụ.
- Loạn thị kép:
+ Loạn thị cận kép: cả hai tiêu tuyến ở trước võng mạc. Thường được
điều chỉnh bằng một kính cầu phân kì và kính trụ phân kì.
+ Loạn thị viễn kép: cả hai tiêu tuyến ở sau võng mạc. Thường được điều
chỉnh bằng một kính cầu hội tụ và kính trụ hội tụ.
- Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc và một tiêu tuyến ở
sau võng mạc. Điều chỉnh gồm một kính trụ và một kính cầu có dấu ngược
nhau. Sự phối hợp có thể hoặc là một kính trụ phân kỳ và một kính cầu hội tụ,
hoặc ngược lại.
Mắt loạn thị nhìn kém, nhưng có thể khá hơn nếu một tiêu tuyến nằm ở
võng mạc, đặc biệt nếu là tiêu tuyến dọc. Không có một cơ chế nào có thể tác
động trên tiêu tuyến ở trước võng mạc; ngược lại tiêu tuyến nằm sau võng
mạc, lại ở trên người có điều tiết tốt, thì có thể được đưa về võng mạc. Bởi
vậy khi tiêu tuyến dọc tương ứng với một kinh tuyến viễn thị thì sẽ xuất hiện
sự co quắp điều tiết để kéo tiêu tuyến dọc về võng mạc. Kết quả là tiêu tuyến
ngang bị kéo quá ra trước, trở thành cận thị. Loạn thị viễn mà khám vội vàng
thường nhầm với loạn thị cận và điều chỉnh theo như vậy. Điều chỉnh kiểu
này đôi khi hoàn toàn tốt đối với người bệnh trong một số năm, nhưng khi lực
điều tiết bắt đầu giảm sút sẽ xuất hiện mỏi mắt. Có khi lực điều tiết giảm sút
sớm, trước 40 tuổi, hay nhân dịp một bệnh hay một sang chấn, thì việc điều
chỉnh loạn thị cận từ trước đến bây giờ trở thành không phù hợp nữa. Đối với
loạn thị thì sự rối loạn về thị giác rất khác nhau tùy từng người, nhất là ở
người trẻ loạn thị +1D hay +2D đôi khi không cảm thấy gì và thị lực hoàn
toàn bình thường. Trong những trường hợp như thế, thường loạn thị có tiêu
tuyến dọc ở trên võng mạc (loạn thị thuận) [
5].


Loạn thị là thông thường, các nghiên cứu cho thấy có khoảng 1/3 người
bị loạn thị [
25], [34], [38]. Loạn thị nhẹ có thể không có triệu chứng gì, loạn
thị nặng có thể gây:
- Song thị: hay gặp trong loạn thị ngược hay loạn thị mất điều chỉnh.
Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị mắt.
- Một người bị loạn thị có thể có những vấn đề với cả thị lực nhìn xa
và nhìn gần, bởi vì không có khoảng cách nào tạo ảnh trên võng mạc được rõ
nét. Do đó loạn thị nặng không được điều chỉnh kịp thời có thể gây nhược thị,
hoặc lác.
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng đến thị lực không kính. Nhưng người
loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tương này xảy ra ở những người
trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Bệnh nhân có
thể phàn nàn rằng mắt mỏi, nheo mắt, nhức mắt hoặc nhức đầu khi đọc sách
và khi nhìn gần.
1.1.5. Tiến triển của loạn thị
Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng cũng không phải hoàn
toàn không thay đổi, nó có thể tăng theo tuổi [
3], [22]. Ngoài những nguyên
nhân bất thường thì về sinh lý sẽ tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào
khoảng 50 tuổi, nhưng sự thay đổi này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có.
Bởi vậy người ta có thể nói loạn thị gần như không tiến triển và bệnh nhân
vẫn giữ nguyên trục và các kinh tuyến mãi mãi. 19
1.1.6. Các phương pháp phát hiện loạn thị
Để phát hiện và đo độ loạn thị có thể dùng các phương pháp sau:
 Phương pháp chủ quan.
- Mặt đồng hồ loạn thị [

Tương quan giữa viễn điểm của mắt và vị trí của người của người khám là cở
sở của phương pháp soi bóng đồng tử, nếu mắt người khám nằm ở viễn điểm 20
của mắt bệnh nhân thì bóng tỏa lan, nếu mắt người khám nằm trong khoảng
giữa viễn điểm và bệnh nhân (viễn thị), thì ánh phản chiếu ở đồng tử sẽ
chuyển động cùng chiều với chiều xoay của máy. Ở mắt cận thị bóng sẽ
ngược chiều. Đối với mắt loạn thị thì đo ở hai trục chính cho kết quả khúc xạ
khác nhau.
- Giác mạc kế Javal – Schiotz:
Sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh,
kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn. Máy này có
thể đo công suất GM, trục và độ loạn thị của mặt trước GM [
5].
- Giác mạc kế tự động [
31]:
Với các hình tiêu được chiếu sáng bằng tia hồng ngoại nên bệnh nhân
không khó chịu, cho kết quả nhanh và chính xác.
Giác mạc kế tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo
khúc xạ GM theo từng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa khúc xạ.
Máy giác mạc kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, nó cho biết độ
khúc xạ và trục loạn tji tương đối chính xác.
- Chụp OPD scan [
45]:
Kết hợp bản đồ GM, đo khúc xạ tự động, phân tích mặt sóng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy OPD station của hãng
NIDEX để chụp bản đồ GM trước sau phẫu thuật theo các mốc thời gian.
Máy chụp bản đồ OPD sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng đồng tâm Placido. Bờ
của mỗi 20 vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng 8000 điểm. Các điểm

suất thấp hơn, tạo ra công suất khúc xạ là -5,6D. Như vậy mặt trước giác mạc
đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ quan
trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt. Công suất khúc xạ chung của giác
mạc là 43D, chiếm khoảng 70% tổng công xuất khúc xạ của mắt. 22
1.2.3. Độ dày giác mạc [2] [55] [56]
Độ dày giác mạc tăng theo tuổi, ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc
trung tâm là 0,55mm
(trung bình 510-580 μm), nó tăng chậm lên và đạt
khoảng 0,57mm ở tuổi trên 65. Độ dày giác mạc cũng không đều, nó tăng dần
từ trung tâm ra ngoại vi. Ở vùng rìa, độ dày giác mạc khoảng 0,7mm. Độ dày
giác mạc tăng cao nhất sau khi ngủ (do mắt nhắm lâu dẫn đến hiện tượng
thiếu oxy giác mạc). Còn khi mở mắt, do nước mắt bay hơi nên độ dày giác
mạc giảm hơn.

Hình 1.3. Độ dày giác mạc
1.2.4. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc [
6] [55]
Giác mạc là thấu kính trong suốt đầu tiên trong hệ thống trong suốt của
nhãn cầu. Giác mạc được che phủ phía trước bằng lớp màng nước mắt, còn tế
bào nội mô phía sau tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch.
Về mặt mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: lớp biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. Lớp nhu mô chiếm 90% bề
dày của giác mạc, gồm nhiều lớp tế bào sắp xếp song song với nhau.
Tính chất sinh lý quan trọng nhất của giác mạc là sự trong suốt. Có
được sự trong suốt là nhờ: sự sắp xếp song song của các lớp tế bào, không có
mạch máu, đậm độ nước của các tế bào được ổn định.


thị nhẹ, hoặc giảm độ loạn thị cao trước khi làm Laser.
Phương pháp này chỉ áp dụng cho mắt có tật khúc xạ thấp hoặc trung
bình, tỉ lệ tái phát cao, có các biến chứng như: lóa mắt, sợ ánh sáng, thủng
giác mạc, sẹo giạc mạc…
Hình 1.5. Phương pháp rạch giác mạc
1.3.3. Phẫu thuật đắp ghép giác mạc (Keratophakia) [
59]
Trong phẫu thuật Keratophakia, người ta tạo vạt giác mạc ở trung tâm với
đường kính 9mm hoặc hơn, dầy khoảng 200μm. Chuẩn bị một mảnh giác mạc từ
người cho hoặc một mảnh vật liệu tổng hợp đặt giữa 2 lớp giác mạc và khâu lại.
Mảnh giác mạc của người cho hoặc mảnh vật liệu tổng hợp cũng như nền giác
mạc được điều chỉnh (hình đĩa, hình máng, hình bầu dục, hình nút, hình đường
ray…) cho phù hợp nhau và tương ứng với mức loạn thị cần chỉnh.
Phương pháp này kĩ thuật phức tạp, có thể gặp biến chứng cắt vạt
không đều, hở vết mổ, phù giác mạc, song thị, nhìn lóa, đục mảnh ghép… 25
1.3.4. Tạo hình giác mạc bằng nhiệt (Themal Keratoplasty) [
57]
Trong những năm 1890, Gasset Shaw và công sự đã nghiên cứu đáp
ứng của mô giác mạc với nhiệt và cho rằng nhiệt độ tác động tốt nhất là 65oC.
Ở nhiệt độ này lớp collagen sẽ co lại từ 30 – 50%. Các tác giả đã cho ra đời
một máy đo và điều chỉnh nhiệt độ, ban đầu máy được dùng điều trị các
trường hợp giác mạc hình chóp. Nhưng về sau do có nhiều biến chứng nên đã
bị cấm dùng.
Những năm 1980, việc áp dụng Laser sinh nhiệt đã thay thế dụng cụ