B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN XUN HU ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BàNG QUANG
GIAI ĐOạN ii BằNG PHẫU THUậT CắT BàNG QUANG BáN PHầN
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s : 60.72.23 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN VN HIU

H NI 2013 LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2013
Tác giả luận văn Nguyễn Xuân Hậu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾTTẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer (hội ung thư hoa
kỳ)
BN Bệnh nhân
BQ Bàng quang
BQBP Bàng quang bán phần
BQTB Bàng quang toàn bộ
G Grade (độ mô học)
Cs Cộng sự
CT Computed topography (chụp cắt lớp vi tính)
DFS disease free survival (thời gian sống thêm không bệnh)
GĐ Giai đoạn
HC Hóa chất

1.5. Sự phát triển của ung thư bàng quang 14
1.6. Đặc điểm bệnh học 14
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 14
1.6.2. Cận lâm sàng 15
1.6.3. Chẩn đoán 19
1.7. Điều trị 21
1.7.1. Điều trị ung thư bàng quang nông 22
1.7.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 23
1.7.3. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang 24
1.7.4. Xạ trị 25
1.7.5. Hoá trị liệu 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Cỡ mẫu 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin 27
2.2.4. Các bước tiến hành 28
2.3. Xử lý số liệu 31
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33
3.1.1.Tuổi và giới 33
3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử 34
3.1.3. Lý do vào viện 34
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 36

PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 33
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 34
Bảng 3.3. Lý do vào viện 34
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 36
Bảng 3.5. Thời gian phát hiện bệnh 37
Bảng 3.6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận 37
Bảng 3.7. Kích thước và hình thái u trên siêu âm 38
Bảng 3.8. Vị trí, kích thước và hình dáng u trên nội soi 39
Bảng 3.9. Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp 40
Bảng 3.10. So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và nội soi 41
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật 41
Bảng 3.12. Thời gian hậu phẫu 42
Bảng 3.13. Thời gian chức năng bàng quang trở về bình thường 43
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 43
Bảng 3.15. Phân độ mô học 44
Bảng 3.16. Mức độ xâm lấn và số lượng hạch vét 44
Bảng 3.17. Diện cắt u 45
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 45
Bảng 3.19. Sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh 46
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa OS với giai đoạn bệnh 48
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa DFS với xâm lấn mô bệnh học 49
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa OS với độ mô học 50
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa DFS với độ mô học 50
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn với tỷ lệ tái phát 51

Hình 1.6. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy 13
Hình 1.7. Phân chia giai đoạn của UTBQ 20
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh
ung thư của hệ tiết niệu. Trên thế giới, năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca
ung thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ung
thư thường gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng
130.000 trường hợp [1]. Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung
thư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm
trở lại đây. Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là nhóm tuổi từ
60 tới 70 và tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[2], [3].
Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 – 2001), tỷ lệ mắc
ung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, đứng sau các bệnh ung thư phổi, dạ
dày, gan, vú và vòm mũi họng. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, đứng
vị trí thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [4], [5].
Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường
vào viện vì đái máu. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang,
sinh thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.Nội soi bàng quang có giá
trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn
đoán mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành
bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và
MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7].
Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài
xuất ra ngoài, dung tích 250 ml – 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới
vài lít. Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với
hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau
khoảng 2 – 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam
giác bàng quang (vùng trigone) [12].
1.1.2.Liên quan định khu
 Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,
phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non, đại
tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung).
 Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần
nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn
mà nhiều tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với xương mu,
khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng
quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang).
 Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt
này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thàng túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dưới của bàng
quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng.

phần trước dưới bàng quang. Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết
sức phong phú, nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch
chậu trong.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận
động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi tiểu là một động tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật.
 Hệ não trung ương:ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang
và cơ vòng vân.
 Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm)
ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn.
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
 Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch
máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng
quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự
phát triển của vi khuẩn. Bình thường bàng quang có thể hạn chế được
sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng
tẩy rửa của dòng nước tiểu, ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm
thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
 Lớp dưới niêm mạc.


lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên
màngLamina propria (màng đáy) [2].
1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương
lực và co bóp [13].
 Nhận cảm giác:
 Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước
tiểu lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ
muốn đi đái.
 Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm
mạc bàng quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu
xong, do mặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
 Đàn hồi: nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi
quá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình
thường khi nước tiểu hết.
 Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml
nước tiểu cho tới lúc đầy 300 – 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng
yên ở mức 10cm H
2
O. Áp lực 10cm H
2
O chính là áp lực do trương
lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não – tuỷ sống và hạch
thần kinh nội thành.
 Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
quang lên tới 80cm – 100 cm H
2
0 khi đi đái.

mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây. Nhóm
tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[1], [15].
Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua, nhưng
sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng. Vì lý do đó, triển vọng cho người
ung thư bàng quang hiện nay khả quan hơn trước đây. Nếu ung thư được phát
hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bệnh nhân có
nhiều cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ. Điều trị ung thư bàng
quang đã di căn thường khó khăn hơn. Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Theo
ghi nhận ung thư ở Hà Nội (2000- 2001) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là
2,2/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 – 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/1[16], [8].
1.3.2. Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
 Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí), các tác
nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-naphthylamine, 40-
amnodipheny.
 Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá
với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang.
 Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
 Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi
bàng quang, ống thông bàng quang).
 Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao
trong gia đình có người bị ung thư bàng quang[17], [9], [18].
* Phòng ngừa ung thư bàng quang

muộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng,
ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [20], [21].
1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thường của bàng quang gồm:
 Ung thư biểu mô chuyển tiếp: chiếm trên 90% ung thư bàng quang,
biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếpcác
tế bào và mất tính phân cực. Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu
trúc và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau.
Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ
nhân trên bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và
tăng hiện tượng phân bào [22], [23].
 Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tế
bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống
như vẩy ngọc trai. Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm
khi di căn vùng hoặc di căn xa.
 Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đường tiêu
hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết
ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm
lấn rất cao [24].

Hình 1.3. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1[25]
Hình 1.4. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2[25]


 Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu. Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc
phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên
quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [27], [28].
1.6.1.2. Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt.
1.6.1.3. Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng. Có thể
sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ
niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)[29].
1.6.2.Cận lâm sàng
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank Furt làm ra vào năm 1804 để soi
niệu đạo.
 Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuật
tạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin. Trong
khi soi để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy.
 Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày một
hoàn hảo.
Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thống
quang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợi
điểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bóng
hoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu
quản, bể thận và đài thận.
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1. Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy
Braasch).